OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA. LA PARADOJA. Pilar Sampйriz Legarre Servicio de Medicina Interna Hospital Clнnico Universitario Lozano Blesa Zaragoza

1
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA.
LA PARADOJA
Pilar Sampériz LegarreServicio de Medicina
InternaHospital Clínico Universitario Lozano
BlesaZaragoza
2
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La OBESIDAD es una enfermedad que se caracteriza
  por el exceso de grasa corporal.

3
(No Transcript)
4
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La medida de la grasa corporal es un reto para
  los investigadores y clínicos.
• Importancia de la distribución de la grasa
  corporal ( subcutánea,
• intrabdominal ).
• Tejido adiposo como órgano endocrino y paracrino.

5
Parámetros antropométricos de obesidad
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• IMC ( pesoKg/ alturam2) es la medida stándard
  del sobrepeso y de la obesidad (OMSgt 25 Kg/m2 gt
  30 Kg/m2)

Willet WC, et al. Guidelines for healthy weight.
N Engl J Med 1999, 341427-434
6
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• En la población general, el exceso de peso se
  asocia con mayor riesgo de desarrollo de
  enfermedad coronaria, de insuficiencia cardiaca y
  de muerte.

Adams K.F, Schatzkin A, et al.Overweight,
Obesity, and Mortality in a Large Prospective
Cohort of Persons 50 to 71 Years Old. N Engl J
Med 2006355(8)763-778
7
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Sobrepeso y obesidad se asocian con HTA, diabetes
  , enfermedad coronaria, hipertrofia de ventrículo
  izquierdo.
• En modelos multivariantes, el IMC emergió como un
  predictor significativo independiente de riesgo
  de insuficiencia cardiaca
• La obesidad por sí misma, o por algún mecanismo
  intermediario es responsable de la insuficiencia
  cardiaca.

8
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA
Cumulative Incidence of Heart Failure According
to Category of Body-Mass Index at the Base-Line
Examination
Kenchaiah S, Evans JC, Levy D, et al. Obesity and
the risk of heart failure. N Engl J Med
2002347305-313
Kenchaiah, S. et al. N Engl J Med 2002347305-313
9
Obesidad está asociada a
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Hipertrofia de ventrículo izquierdo
• Aumento del volumen de sangre circulante
• Aumento del gasto cardíaco
• Disfunción diastólica
• Aumento del volumen telediastólico
• Mayor presencia de arritmias y muerte súbita

10
Obesidad está asociada a
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Una forma de miocardiopatía, que revierte con la
  pérdida de peso ( en la obesidad severa )
• La hipoventilación y apnea del sueño.
• Más probable que el riesgo aumentado de
  insuficiencia cardiaca esté mediado por
  consecuencias fisiológicas y metabólicas del
  exceso de peso.

11
(No Transcript)
12
OBESIDAD ABDOMINAL
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• El acúmulo de grasa visceral está asociada con
  producción de adipocinas, secreción aumentada de
  ac. grasos libres, hiperinsulinemia, resistencia
  a insulina, hipertensión y dislipemia
• Estudios epidemiológicos prospectivos, han
  mostrado que el aumento de la grasa abdominal es
  un factor de riesgo independiente para DM tipo 2,
  enfermedad coronaria, ictus e HTA.

Despres J.P, et al. Abdominal obesity- a driver
of cardiometabolic risk.Eur Heart J suppl 20068
(suppl.B) B1-33)
13
OBESIDAD ABDOMINAL
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Personas con sobrepeso y obesas sin diabetes,
  particularmente aquellas con obesidad abdominal a
  menudo tienen una asociación de hallazgos
  clínicos y metabólicos Síndrome metabólico.

14
Parámetros antropométricos de obesidad abdominal
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Indicadores de obesidad abdominal predicen el
  riesgo cardiovascular mejor que el IMC

Balkau, B. International Day for the Evaluation
ofAbdominal Obesity (IDEA). Circulation.
20071161942-1951.
15
Parámetros antropométricos de obesidad abdominal
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Circunferencia de cintura ( o Cociente
  cintura/cadera ) son medidas más sensibles de
  obesidad visceral
• Cociente cintura / altura, se ha propuesto como
  mejor predictor de riesgo cardiovascular, de
  mortalidad, y de grasa intrabdominal

Schneider HJ, Glaesmer H, et al , for the DETECT
Study Group. Accuracy of anthropometric
indicators of obesity to predict cardiovascular
risk.. J Clin Endocrinol Metab. 2007
Feb92(2)589-94
16
OBESIDAD ABDOMINAL
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Varios estudios han indicado ahora, que la grasa
  abdominal puede ser, por lo menos, tan importante
  como el IMC determinando el riesgo cardíaco.
• El patrón de la distribución grasa, es
  probablemente un factor importante en la
  asociación entre sobrepeso-obesidad e
  insuficiencia cardíaca.

Lakka H.M,et al.Abdominal obesity is associated
with increased risk of acute coronary events in
men. Eur Heart J 2002 23, 706713. Abdominal
Adiposity and Coronary Heart Disease in Women.
Rexrode K.M, et al. JAMA. 19982801843-1848
17
(No Transcript)
18
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• No se ha confirmado que la obesidad afecte de
  forma adversa la evolución de los pacientes con
  insuficiencia cardíaca.
• Algunos estudios sugieren que pacientes obesos o
  con sobrepeso y con insuficiencia cardíaca,
  pueden tener mejor pronóstico.
• Esta paradójica relación también se ha visto con
  cánceres, insuficiencia renal terminal y
  ancianidad.

19
Horwich et al.2001
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Hipótesis inicial los pacientes con IC avanzada
  obesos, tendrían peor supervivencia que los
  pacientes con un peso adecuado.
• 1203 pacientes con IC avanzada.
• Observaron que la obesidad no fue un factor de
  riesgo significativo en la mortalidad a los cinco
  años en pacientes con IC avanzada, y que el
  exceso de peso puede incluso conferir beneficio
  en la supervivencia a pacientes con IC.

Horwich T B. , Fonarow GC, et al.The
Relationship Between Obesity and Mortality in
Patients With Heart Failure. J Am Coll Cardiol
200138789 95
20
Bozkurt, 2005
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Análisis de la base de datos del Digitalis
  Investigation Group ( estudio
  multicéntrico con 7788 pacientes con IC crónica
  estable)
• Hallan un menor riesgo de mortalidad en los
  pacientes con obesidad y sobrepeso, comparándolo
  con el de los pacientes con peso normal ( aunque
  el riesgo de hospitalización fue similar ).

Bozkurt B, Deswal A. Obesity as a prognostic
factor in chronic symptomatic heart failure. Am
Heart J. 2005150(6)1233-9.
21
Foranow 2007
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• En una cohorte de 108.927 pacientes
  hospitalizados con IC, un IMC más alto se
  asociaba con menor riesgo de mortalidad
  intrahospitalaria.
• Por cada incremento en 5U de IMC, el riesgo de
  mortalidad ajustado, fue un 10 menor (95 CI
  0.88-0.93, P b .0001).
• Tanto con reducida como con preservada función
  sistólica

Fonarow GC, et al. An obesity paradox in acute
heart failure analysis of body mass índex and
inhospital mortality for 108,927 patients in the
Acute Decompensated Heart Failure National
Registry. Am Heart J. 2007 Jan15374-81
22
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Esta relación es meramente una asociación, o es
  causal?
• Posiblemente es una asociación

23
POSIBLES MECANISMOS
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Caquexia y pérdida de peso involuntaria están
  asociados con un peor pronóstico ( factor de
  riesgo independiente de mortalidad en IC ).
• Pacientes con IC más delgados, tienen niveles más
  elevados de factor de necrosis tumoral (TNF-alfa)
  y de otras citoquinas inflamatorias.

Anker SD, Ponikowski P, Varney S, et al. Wasting
as independent risk factor for mortality in
chronic heart failure. Lancet 19973491050 3.,
24
POSIBLES MECANISMOS
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Medidas correctoras más precoces, por su
  fenotipo.
• Tienen niveles más altos de TA, por lo tanto,
  mayor tolerancia a los fármacos que disminuyen
  la postcarga.
• Los hipertensos obesos tienen menor resistencia
  periférica.

25
POSIBLES MECANISMOS
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• TNF-alfa está elevado en IC.
• El tejido adiposo produce receptores solubles de
  TNF-alfa, resultando mayores niveles circulantes
  de receptores tipo I y II.
• Los receptores solubles de TNF-alfa pueden jugar
  también un papel cardioprotector, al neutralizar
  el efecto biológico del TNF-alfa.

Feldman AM, Combes A, Wagner D, et al. The role
of tumor necrosis factor in the pathophysiology
of heart failure. J Am Coll Cardiol 200035537
44
26
POSIBLES MECANISMOS
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Niveles de actividad S.N.Simpático y del S.
  Renina-Angiotensina están asociados con peor
  pronóstico de IC.
• Una respuesta disminuida al stress, de estos
  sistemas neurohormonales en la obesidad, puede
  tener relación con el pronóstico más favorable de
  la IC en la obesidad.

Weber MA, Neutel JM, Smith DHG. Contrasting
clinical properties and exercise responses in
obese and lean hypertensive patients. J AmColl
Cardiol 200137169 74.
27
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La relación hallada entre IMC y evolución de la
  insuficiencia cardíaca parece ser compleja.
• Se cuestiona el IMC como óptima medida del riesgo
  asociado de la obesidad

28
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Debemos recomendar la pérdida de peso al
  paciente con IC y obesidad?

29
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Las guías de práctica clínica, como las de la
  Sociedad Europea de Cardiología de 2005
  recomiendan la pérdida de peso en el paciente
  insuficiente cardíaco con obesidad.

30
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Precaución para no confundir un marcador de
  riesgo, con un factor de riesgo
• Hasta que otra cosa no sea probada, nosotros
  creemos que la pérdida de peso predeterminada, es
  un tratamiento viable en la prevención y
  tratamiento de la mayor parte de los desórdenes
  cardiovasculares

Lavie CJ. Obesity, weight reduction and survival
in heatr failure.JACC 2002 391564-5
31
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Nosotros mantenemos que la promoción e
  implementación de los tratamientos que prolongan
  la vida, tienen prioridad sobre tratamientos para
  los cuales falta la evidencia clínica

Foranow GC. Obesity, weight reduction and
survival in heart failure.JACC 2002 391564-5
32
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• No debemos concluir que la pérdida de peso es
  negativa en las poblaciones con sobrepeso e
  insuficiencia cardíaca.

Mariotti R, et al.Obesity, weight loss and heart
failure.Eur Heart J 20046 (supl F) 87-90
33
Sólo una cosa es cierta que nada
es cierto Lavie CJ. Obesity, weight reduction
and survival in heart failure.JACC 2002
391564-5
MUCHAS GRACIAS
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA
37
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA
38
POSIBLES MECANISMOS
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• La interacción entre obesidad y niveles de
  lípidos en suero.
• Las lipoproteinas en suero podrían jugar un papel
  beneficioso en IC, a través de una
  contrarregulación de citoquinas inflamatorias.

39
OBESIDAD E INSUFICIENCIA CARDIACA

• Estos estudios sugieren un efecto protector
  asociado con obesidad, en pacientes con
  enfermedad vascular conocida