Betegmegfigyel

1
Betegmegfigyelés

• Krajczár Ferencné

2

• Az ápoló beteggel kapcsolatos megfigyelései
  számos információt nyújtanak, amelyek a betegnek
  a gyógyító környezetbe való beilleszkedését,
  ápolását, a beteg pszichés vezetését, a diagnózis
  felállítását, a helyes gyógykezelést azaz a beteg
  testi-lelki gyógyulását elosegítik.
• Nélkülözhetetlen (ido, interperszonális
  kapcsolat)
• Ápoló? Döntenie kell?Fontos?Azonnal
• ?
• Ráér

3

• Dokumentálni kell - lázlap, - ápolási lap,
• Betegmegfigyelés lényege a betegen /pácienseken
  észreveheto és vizsgálható szakszeru észlelést és
  értékelést értjük.
• A betegmegfigyelés az ápolást végzo team
  tagjainak alapveto, önálló feladata.
• Kiemelt fontosságú
• Csecsemoknél, kisgyermekeknél
• Tudatzavar estén
• Idoskorúaknál

4

• Betegmegfigyelés történhet - otthon, -
  intézményben
• A megfigyelés legyen
• Szakszeru
• Pontos
• Rendszeres
• Aktuális (akkor és ott)
• Az észlelést követoen azonnal és pontosan
  dokumentált
• Dönteni kell arról, hogy mi a további teendo
  azonnali beavatkozása, orvos értesítése

5

• A megfigyelés során az ún. tüneteket észleljük
• ( szimptóma )
• A szervezetet ért külso v. belso károsító
  hatások megnyilvánulásai
• Lehet - Objektív tünet megfigyeléssel v.
  vizsgálattal észleljük?nem mindig okoz panaszt
  pl.cyanosis
• - Szubjektív tünet olyan, amelyet csak a beteg
  észlel, a beteg panasza pl. fájdalom
• Alapveto kardinális tünetek (Vitális tünetek)
• Pulzus, vérnyomás, légzés, testhomérséklet
• Tünetcsoport szindróma
• bizonyos betegségekre jellemzo tünetek
  összessége

6

• A kórképek jelentkezhetnek
• I. Atípusos tünetekkel ha a betegség nem a
  megszokott tünetekkel, hanem azoktól részben v.
  egészében eltéro módon jelentkezik pl. idosek
• II. Tünetszegényen a betegnek nem okoz
  jellemzo szubjektív v. objektív tüneteket
• III. Tünetmentes pl. a néma kövek,
  gyomorfekély
• Az írásban rögzített vizsgálati eredmények a
  leletek.
• Tünetek, leletek összegzése orvosi feladat
  (értékelése is), de ehhez az ápoló
  megfigyeléseivel értékes segítséget adhat.

7
A beteg általános megtekintése

• A beteg megfigyelése, érkezése pillanatában
  kezdodik, már az elso benyomások alapján gyorsan
  tájékozódunk az általános állapotáról.
• Rengeteg információt rejt számunkra a beteg
• Járása v. fekvése ? -állapotáról
• Mozdulatai -gondozottságáról
• Arckifejezése -személyiségérol
• Bore
• Egész külleme
• - Beszéde, magatartása

8

• I. Járás bizonytalan járás idegrendszeri
  megbetegedés, középfül betegsége,
• claudicatio intermittens? alsó végtag ereinek
  szukülése
• Lúdtalp csámpás Sántítás
• tünetek (dyspnoe, cyanosis, sápadtság,
  verejtékezés?cardiális decompenzáció )
• II. Fekvés általában aktív oldal v. háton fekvés
• Magatehetetlen, súlyos beteg?passzív hátfekvés
• Hasi görcsök oldalán,felhúzott térdekkel azt
  átkulcsolva
• Agyhártyagyulladás vadászkutyafekvés
• Combnyaktörés a végtag hullaállása

9

• III. Beszéd
• Bobeszédu színesen eloadott panaszok általában
  nem súlyos állapot
• Nehézlélegzés kényszerszünetek
• Skandáló beszéd SM
• Motoros aphasia idegrendszeri megbetegedés
• IV. Arc, arckifejezés Nagyon sokat elárul!
• - Lázas beteg kipirult arc, csillogó bágyadt
  szem, száraz berepedezett, cserepes ajak,
  lepedékes bevont nyelv
• -Diabetes mellitus az orcák pirosak
• rubeosis

10

• - Hyperthyerosis riadt, nyugtalan tekintet
• csillogó, kidülledt szem exophtalmus
• - Súlyos beteg sápadt, mimika szegény, szeme
  fénytelen, szenvedo ill. beesett arc, orra
  megnyúlt,
• álla kihegyezett?Hippokrateszi arc
• - Cachexiás beteg arca beesett,
• a pofacsontok erosen kiállnak,
• a bor ráfeszül a csontra

11

• -Kóros sápadtság - átmeneti izgalom, ijedtség,
  hányinger,
• - tartós anaemia
• - Hypothyreosis (myxoedema) - kerek,
  szárazboru, kifejezéstelen, duzzadt
• - Chusingkór (mellékvesekéreg-túlmuködése)
• - holdvilágarc

12

• Parotitis duzzadt, szögletes arc
• Pneumoniás beteg arca kipirosodott,enyhe
  cyanosis, orrszárnyi légzés
• Influenzás, náthás beteg duzzadt, csöpögo orr,
  könnyes szem, bágyadt tekintet

13

• IV. Szem
• - Sclera sárga?hepatitis, májtumor
• Pupillák kitágulása -glaucoma,
• gyógyszer (atropin),
• kivérzés
• Pupillák szukülése - morfium
• Pupillák differenciáltak koponyauri
  agynyomásfokozódás

14

• Nyak
• - pajzsmirigy megnagyobbodás
• - nyirokcsomó duzzanat
• Mellkas
• - fejlodési rendellenességek
• tyúkmellkas ( pectus carinatum)
• cipészmellkas ( p. excavatum)
• - légzomozgások
• - emlok

15

• Gerincoszlop
• - elváltozásai
• - kyphosis a háti és keresztcsonti domborulata
• - lordosis a nyaki- ágyéki homorulata
• - scoliosis a gerinc oldalirányú
• elferdülése

16

• Has
• - obesitas a has elore domborodik
• - cachexia a has beesik
• - ascites a szabad hasuri
• folyadék felszaporodása, a
• has eloredomborodó, feszes
• - meteorizmus puffadt, meg-
• nagyobbodott

17

• Testalkat
• - normális atlétikus
• - obesitas adipositas
• - sovány cachexiás
• Alkati-alaki eltérések
• Microcephalia
• Hydrocephalia megnagyobbodott koponya, a
  varratok záródása elott a liquornyomás
  tartósan fokozott

18

• Bor
• tiszta - ápolt vagy elhanyagolt
• Megfigyelheto színe, szerkezete, vastagsága,
  turgora, homérséklete, nedvességtartalma
• Színe veleszületett tulajdonság
• egészséges ember rózsaszínu, barnás-kreol,
• sápadt, -a beteg borerei beszukülésre hajlamosak
• Kóros
• Kivérzett állapot v. súlyos anaemia
• - nagyon halvány, viaszszeru,
• - fülcimpák fehérek

19

• Cachexiás, daganatos beteg fakó, színtelen
• Mellékvesekéreg elégtelenség bronzos
• Sárgaság icterus máj és epeút betegség
• - eloször a sclerákon-csak nappali fény
• Szederjesség cyanosis a bor és látható
  nyálkahártyák kékes-lilás elszínezodése, amely a
  vér oxigénhiányos állapotára utal (redukált
  haemoglobin 5? )
• Általános cardiális decompenzáció,
  methaemoglobinaemia,
• chr. obstuktív tüdobetegség

20
Lokalizált végtagthrombosis Sápadt cyanosis
Súlyos állapot! Acut keringési elégtelenség
halvány kékes-szürke arc, sápadt ajkak, huvös
bor, verejtékezés Megbarnulhat napfény
hatására borvérzések maradványaként Addison -
kórban, helyenként foltosan Festékhiány -
albinizmus - vitiligo Elszínezodését okozhatja
a vérbe jutott festék - bilirubin, magas
karotintartalmú ételek
21

• A bor tapintata
• Száraz érdes, néha kisebb-nagyobb pikkelyekben
  hámlik,
• Nedves a bor verejtékezés következménye
• - meleg, izzadt pl. láz,
• - huvös, verejtékes, pl. shock
• A bor homérséklete kézhát (megközelítoleg csak)
• Szükség esetén borhoméro
• Lehet
• meleg tapintatú gyulladás, láz
• hideg tapintatú a bor keringési zavara

22

• Borelváltozások
• kialakulhatnak valamilyen betegség vagy külso
  behatás következtében pl.
• Achne-pattanás Hirsutizmus
• Anyajegyek- naevusok Borkiütések

23

• Carcinoma Vakarási nyomok
• vakarási nyomok vonalszeruen helyezkednek el
  véreznek vagy pörk fedi oket pl. élosdiek tetu,
  rühatka, különbözo kórképek - diabetes mellitus,
  - uraemia, - icterus, -allergiás beteg,
• - Hegek
• - Haematomák (vérömleny)

24

• Kiütések
• - lehet fertozo betegség jele is pl.
• Bárányhimlo Skarlát
• Allergia urticaria éles hatású, a borbol
  kiemelkedo halvány rózsaszínu néha összefolyó,
  középen halvány, eros viszketés

25

• Vizenyo oedema
• - a bor rétegeiben és a bor alatti
  kötoszövetekben felhalmozódott folyadék
• oedemas terület duzzadt, a bor fényes, feszes, az
  ujjbenyomatot megtartja, elhelyezkedése,
  kiterjedése jellemzo
• Keringési elégtelenség gravitáció gt mélyebben
  fekvo terület
• Trombózis érintett végtag
• Vesebeteg reggel, a laza kötoszöveti helyeken

26

• Gyulladás a beteg terület felett
• Allergia kézfej, ajkak, gégevizenyo
• Test testrészek
• Fej
• Haj alopecia körülírt kopaszság,
• ( cytostatikum )
• Ajkak , száj nyálkahártya, fogak
• Szem
• Orrszárnyi légzés?dyspnoe,
• Rendellenes szorzet

27

• Végtagok - hiánya, csonkolhatósága
• Duzzanat ?vénás keringési zavar
• Sorvadása ?idegrendszeri betegség
• Ízületek duzzanata ?gyulladás
• Tremor remegés ?idegrendszeri betegség, pl.
  Parkinson, hypoglycaemia, alkohol, idos beteg
• Ozfej kéztartás ?Tetania mellékpajzsmirigy ,
• Ca- hiány
• Körmök - ápolt
• ápolatlan,
• színe,
• Dobvero ujj

28
A beteg tudatállapota

• A beteggel való beszélgetés ill. megfigyelés
  segítségével tájékozódhatunk róla. Megfigyelése,
  az idegrendszeri tünetek változásának idobeni
  felismerése életmento lehet!!
• Vizsgáljuk
• - kontaktus teremtheto-e (hogyan ? )
• - a beszéd, válaszadás körülményei
  megfeleleloek-e, orientáció megtartott-e

29
A beteg tudatállapota

• Tiszta tudat - térben és idoben tájékozott
• - kérdéseinkre adekvát válasz (szorongás,
  félelem? oldani kell! A hirtelen ébredés is
  zavaró lehet)
• Az eszméleti és tudati állapot között szoros
  összefüggés van! Pl. alkoholt fogyasztó ember
  ?hangulatváltozás (euphoria, feldobott ),
  Tudatállapota is változik viselkedése gyakran
  nem kiszámítható, az ingerekre nem relevánsan
  válaszol, végül az eszméletét is elvesztheti

30
A beteg tudatállapota

• Kóros tudatállapotok
• Kialakulhatnak fokozatosan - villanásszeruen
• Tartama lehet 1-2 másodperc órák napok
• Oldódása gyors elhúzódó
• A kóros folyamatokhoz kapcsolódó tudatzavar
  osztályozása
• - Tartalmi zavar a tudat beszukülése
• - A tudat egységére vonatkozó zavar a ködös
  állapot, a delírium, a stupor
• - A tudat éberségére vonatkozó zavar a
  somnolentia, a sopor, a coma
• - Egyéb tudatzavarok apathia, euphoria,
  agónia,negativizmus, dezorientáció

31

• Tartalmi zavar
• 1. A tudat beszukülése - az én és a nem-én
  világára vonatkozóan kevés a tudatban az anyag.
• Pl. oligophrenia- ismeretanyag szegénysége
• A tudat egységére vonatkozó zavar
• 1. Ködös állapot a fiziológiás alvás-ébrenlét
  átmenetéhez hasonlít. A reális és az álomvilág
  határa elmosódik, az én tudat bizonytalan, az én
  és a külvilág elkülönülése határozatlan. Pl.
  epilepsziások roham utáni ködös állapota

32

• 2. Delírium a tudat beszukülését hallucinációk
  és illúziók is kísérik. Pl. delírium tremens
• 3. Stupor a legsúlyosabb forma, a látszólag
  éber beteg alig-alig vesz tudomást a külvilágról.
• A tudat éberségére vonatkozó zavarok
• 1. Somnolentia beteges álmosság,
• - a beteg aluszékony, egész napját félálomban
  tölti, de felébresztheto
• 2. Sopor mély kábultság
• - a beteg csak eros ingerekkel ébresztheto fel
  pl fájdalom

33

• 3. Coma eszméletlenség
• - a beteg külso ingerekre nem reagál, reflexei
  alig vagy egyáltalán nem válthatók ki, az élet
  csupán vegetatív muködések formájában folyik
  tovább. Életveszély!!?orvosi felügyelet!!
• oka lehet agyi vascularis betegség,
  craniocerebralis balesetek, endogén és exogén
  toxikus comák, kp.-i idegrendszer gyulladásos
  betegségei
• Egyéb
• 1. Apathia közöny
• 2. Euphoria emelkedett hangulat
• 3. Negativizmus minden közeledésre,
  beavatkozásra negativan reagál

34

• 4. Agónia, haldoklás
• a beteg tudata lehet tiszta, de elveszíti a
  kapcsolatát a külvilággal, idonként nyugtalan
  lehet és izgatott
• 5. Dezorientáció- térbeli és idobeli
  tájékozatlanság
• a beteg nem tudja a nevét nem ismeri meg a
  hozzátartozóit nem tudja, hogy hol van de
  jellemzo, hogy a régmúlt eseményeire jól
  emlékszik.

35
Görcsös állapotok

• A görcs formái
• 1. Tónusos convulsio a görcs feszíto jellegu
• 2. Clonusos convulsio elernyedés kíséri
• 3. Tonusos clonusos convulsio epilepszia
• Rángógörcs eclampsia súlyos esetben az egész
  test izomzata suru egymás utánban, villámszeruen
  összehúzódik. Eszméletvesztéssel jár. Pl. lázas
  eclmpsia, agynyomás fokozódás, uraemia,
  insolatio, hypoglycaemia

36

• Merevgörcs - tetanusz az izomzat hosszabb ideig
  görcsös összehúzódásban van.
• Tipikus tünetei
• szájzár
• risus sandonicus
• opisthotonus
• fájdalom
• az eszmélet megtartott!!

37

• Tetánia okozhat fájdalmas tónusos görcsöket
  hypoparathyreosisban vagy rachitis esetén.
• Jellemzoi
• carpopedalspazmus ozfejkéztartás
• halszáj csücsörítés
• Se calciumszint alacsony
• Se foszforszint magas
• Indulati görcs neuropathiás jelenség
  közönség!!
• Nem görcs, de jellemzo
• 1. Chorea kényszermozgások a kézen, ujjon,
  lábon, arcon.
• 2. Tremor remegés apró mozgások a fejen és
  végtagokon.

38

• FONTOS!!
• Görcsölo beteget egy pillanatra sem hagyhatunk
  magára!!
• Megfigyelés
• - a görcs típusa
• - lokalizációja
• - tartóssága
• - társuló tudatzavar, vegetatív tünetek
• - kíséro tünetek
• - megelozo tünetek
• - a beteg magatartása KÓRHÁZ!

39
A beteg magatartása

• A gyógyulási folyamat sikeressége függ
• a jól gyógyító orvos
• gondos ápoló
• együttmuködo beteg bizalom, megfelelo bánásmód,
  helyesen értékelt panasz, viselkedés, magatartás
• Megfigyelhetjük a beteg hogyan reagál a
  betegségre. A beteg emberekre jellemzo viselkedés
  a betegség-magatartás.
• Lehet szorongó, aggódó, félelem,, düh tagadás
• Irányulhat környezetre, családra, eü.-i
  személyzetre,
• Lehet racionális, irracionális, átmeneti

40

• Fel kell ismerni a reakciókat és segíteni az
  alkalmazkodásban és a célszeru viselkedés
  kialakításában mind a betegnek, mind a családnak!
• A betegség magatartás szakaszai
• - a tünetek észlelése
• - a beteg szerepvállalása
• - az eü. ellátás igénybevétele
• - függoségi helyzet ( szakember)
• - gyógyulás, rehabilitáció
• Tünetei
• Testi 2. Pszichés
• - fokozott mozgás, járkálás - koncentrálás
  hiánya
• remegés - nehezen, összefüggés-
• telenül beszél

41

• Az együttmuködés alapján a következo
  betegtípusokat ismerjük
• 1.Együttmuködo beteg - egészségügyi személyzet
  utasításait betartja
• A vizsgálatok elokészítésében, kivitelezésésben
  együttmuködik (pl. nem eszik reggel)
• Pontosan betartja a diétát
• Bízik az orvosban, ápolónoben, hisz a
  gyógyulásban, segíti az ápoló munkáját a többi
  beteggel

42

• 2. Ellenkezo beteg
• Nem tartják be az utasításokat
• A vizsgálatokat feleslegesnek, a gyógyszereket
  hatástalannak tartják
• Zárkózottak, nem panaszkodnak, nem figyelnek a
  másik panaszaira
• Fokozott odafigyelést igényelnek az ápolóno
  részérol, meg lehet-, sot kell- fokozatosan
  gyozni oket, tapintatosan, következetesen,
  világosítsuk fel mindig a vizsgálatokról, azoknak
  szükségességérol!

43

• 3. Nyugtalan, szorongó beteg
• Pszichés szomatikus eredetu
• - sokszor, össze- - sokat mozog, nem tud
• függéstelenül sokat egy helyben maradni,
• beszél indokolatlanul jár-kel, remeg
• Szorongás oka
• Jövotol,
• Vizsgálatoktól
• Kezelésektol

44

• A szorongás megszüntetheto
• - beszélgetésekkel,
• - felvilágosítással a vizsgálatokról,
  szükségességükrol, várható kellemetlenségekrol
  Mindig az igazat!

45

• 4. Bizalmatlan beteg
• Oka rossz benyomások, rossz információk, elozo
  kezelések eredménytelensége
• Nem ellenkezik, de bizalmatlan a gyógyszerekkel,
  kezelésekkel szemben
• Elveszíthetjük a beteg gyógyulásba vetett hitét
  ápolási munka elmulasztásával, feledékenység
  miatt pl. orvos rendel gyógyszert, s nem visszük
  be v. elmulasztjuk a szükséges borogatást
• Ha a betegnek megígérünk
  valamit és nincsen rá idonk,
  akkor mindig közölni kell vele!

46

• 5. Képzelt beteg (hipochonder)
• Állandóan önmagát figyeli, mások betegségeit
  magára vonatkoztatja. Olvas v. tanul
  betegségekrol s a tüneteket felismeri magán,
  feltételezi a betegséget, s egyúttal a félelem is
  fokozódik, nehéz meggyozni arról, hogy nem beteg,
  orvostól-orvoshoz jár, s mondja panaszait
• Betegségbe menekülés családi, munkahelyi
  problémák
• Fokozódó betegség tudat
• 6.Betgségszínlelés (aggravatio)
• a meglévo panaszok felnagyítása (táppénz)

47

• 7. Szimulálás
• - a teljesen egészséges ember színlel
  betegséget
• - teljes biztonsággal meg kell gyozodni róla
• 8. Betegségtagadás-disszimulálás
• - súlyos forma, mivel sokáig rejtve
  maradhatnak súlyos kórképekfokozott figyelem!!

48

• 9. Neuraszteniás beteg
• - Neurasztenia az idegrendszer fokozott
  ingerlékenységével és fokozott fáradékonyságával
  járó állapot? figyelem felhívás, változatos
  panaszok
• 10. Hisztériás beteg
• - fejletlen lelki alkat -kóros
  reakciókkal
• - cél érdekében, mindig a környezetnek
  szól

49

• A betegnek mindig igaza van!
• Odafigyelés
• Törodés
• Segítokészség
• Egyéni bánásmód
• Határozott, biztos fellépés
• Higgadt, megfontolt viselkedés

50
Az alvás megfigyelése

• Alvás a szervezet pihenését szolgáló, ritmikusan
  ismétlodo élettani állapot, az öntudat
  kikapcsolódásával, az életmuködések
  lelassulásával, a külvilági ingerek iránti
  csökkent reakciókészség, relatív
  mozdulatlansággal jár.
• Ébrenléti alvási ciklus24 órás periociditás
• - befolyásolja
• - fény - homérséklet
• - szociális - foglalkozási tényezok

51

• Egészséges felnott ember alvási ciklusa
• - Bevezeto elalvási szakasz - 10-30 perc
• - Felületes alvás
• - Mélyülo alvás (90 perc)
• - az alvás mélyülése visszafordul
• Napi alvás szükséglet- napi
• Újszülött 18-20 óra Kisded kor 12-14 óra
• 1 éves kor 14-16 óra Iskoláskor 9-11 óra
• Fiatal felnott 6-8,5 óra
• Befolyásoló tényezo
• - betegség, stressz, depresszió, életvitel,
  munka és fáradtság, környezet, táplálkozás,
  gyógyszerek, alvási szokások

52

• Alvászavarok
• 1. Álmatlanság insomnia
• - nehezen alszik el( inttialis insomnia )
• - alvása gyakran megszakad ( intermittens
  insomnia )
• - felébredés után alig képes újra elaludni
  (terminális insomnia )
• - gyógyszer okozta insomnia pl. sok altató
• Sem az alvás mennyisége, sem a minosége nem
  megfelelo!
• Alvási apnoe syndroma

53

• 2. Nacrolepsia ( tartós alváshiány )
• - csökken az alvás mennyisége, romlik az alvás
  minosége és tartama
• - társul. idegrendszeri tünet, kézremegés,
  csökkent reflexek, megnyújtott reakció ido,
  csökkent memória
• - fogak csikorgatása ( bruxismus)
• - rémálmok, alvajárás
• - enureseis nocturna

54
A fájdalom megfigyelése

• Sajátos neurofiziológiai jelenség, vészreakció.
  Jelenléte betegségre, bajra hívja fel a
  figyelmet!! (kivéve menstruáció, szülés )
• Fizikai, érzelmi és magatartási reakciók komplex
  keveréke. Szubjektív megítélése egyéni
  ingerküszöb függvénye.
• Objektíven is megítélheto, jelzések alapján pl.
• 1. viselkedés, magatartás megváltozás
  nyugtalanság
• 2. elhelyezkedés, testhelyzet
• 3. arckifejezés aggódó, fáradt, elgyötört,
• 4. Vegetatív tünetek szapora pulzus, tág pupillák

55

• Fájdalmat befolyásoló tényezok
• - életkor
• - nem
• - kulturális háttér
• - szorongás
• - fáradtság
• - figyelem
• - korábbi tapasztalatok
• - szituáció megélése
• - a családi háttér

56

• A felszíni fájdalom jól körülírható,
  megjelölheto, jellegében éles.
• A mély fájdalom diffúzabb, nehezebben körülírható
  és pontosítható, emotionális és vegetatív
  tünetekkel társul.
• A viscerális fájdalom a szervek vonaglása,
  torsiója, eros tágulása vagy görcsös
  összehúzódása esetleg szöveti gyulladás hozza
  létre.

57

• Jellegzetes fájdalmak
• Fontos ezek ismerete, hogyan könnyen felismerjük
  a kórképet és az orvost pontosan tájékoztassuk!
• 1.Fej- és arctáji fájdalmak
• Fejfájás - cephelgica
• - oka sokféle pl. hypertonia, stressz,
  agynyomás fokozodás,
• -migrén egy vagy kétoldali , rohamokban
  jelentkezik, néhány perctol több óráig,
  kiválthatja étel pl. csoki, narancs, zsíros
  étel, hányinger, hányás kísérheti

58

• 2. Mellkasi fájdalmak
• a, angina pectoris
• - ischaemia okozza
• - hirtelen fellépo, heves szorító, markoló ,
  nyomó jellegu fájdalom, amely a bal vállba a nyak
  bal oldalába vagy az egész mellkasba kisugárzik
• - halálfélelem
• - hideg verejtékes bor
• - sápadt arc, tekintet
• Eleinte spontán vagy koszorúér tágító adására
  szunik (10 -15 perc ), ha nem
• b acut myocardialis infactusra kell gondolni
• - EKG? Mento? Kórház

59

• c Tüdoembolia embolia pulmonum
• - a vénás rendszerbol az artéria pulmonálisba
  jutott vérrög idézi elo
• - hirtelentámadó, igen eros mellkasi fájdalom,
  amely légvételre fokozódik
• - hüvos, nyirkos bor
• - filiformis pulzus
• - felületes légzés
• - tág pupilla
• - véres köpet

60

• 3. Hasi fájdalmak
• a, Gyomorfájdalom
• - kisugárzó a peritoneum érzoidegeinek izgalma
  révén keletkezik és tudatosul.
• - égo, görcsös, csavaró
• - egy ujjal jelzi a helyét
• - gyakran kíséri teltségérzet, hányinger,
  hányás
• - kisugározhat a háti területre, a lapockák
  felé, a vesetájékra
• Ulcus ventriculi
• tompa, nyomó, étkezés után jelentkezo fájdalom

61

• Ulcus duodeni
• jól körülhatárolható, éles, égo jellegu
  éhség fájdalom, amely étkezésre szunik
• Perforatio
• éles, késszúrásszeru fájdalom
• Tenesmus
• egész hasra kiterjedo, görcsös fájdalom pl.
  disentéria

62

• b Epeköves fájdalom
• nagyobb étkezés zsíros ételek fogyasztása után
  rohamszeruen ismétlodik
• jobb bordaív alatti, jobb vállba, hátba,
  epigastrinumba sugárzó eros fájdalom
• neurovegetatív jelek szájszárazság, hányinger,
  hányás
• láz
• nyugtalanság
• fájdalomcsillapítóra is csak kis enyhülés

63

• c, Veseköves roham
• veseko elmozdulás következménye
• igen eros, szinte kibírhatatlan fájdalom, amely
  a deréktájról indul és a húgyvezeték lefutása
  mentén kisugárzik az alhasba, a combok belso
  felszíne irányába
• vizelési inger kísérheti
• d, Féregnyúlvány gyulladás
• gyomortáji fájdalommal kezdodo, majd a jobb
  alhasba lokalizálodó fájdalom
• hányás, láz kísérheti

64

• e, Hashártygyulladás - peitonitis
• kemény, feszes hasfal, izomvédekezés (musculus
  defense )
• a fájdalom középpontja az epigstriumban van, de
  kisugárzik a bordaívek alá, a hátba, a mellkas
  alsó felébe
• a bélmuködés leáll
• hypotensio
• filiformis pulzus
• mély légvételre a fájdalom fokozódik
• nyugtalan, zavart

65

• 4. Orthopéd traumatológiai eredetu fájdalmak
• Többnyire a statika megbomlása, egyenlotlen
  terhelés miatt alakulnak ki.
• krónikus deréktáji fájdalmak -- ischias
• posttraumatikus fájdalmak
• 5. Rheumás fájdalmak
• mozgásszervi megbetegedésekhez társul,
  izületek, csontok, inak, izmok, ínhüvelyek és
  idegek fájdalmas folyamata kíséri
• mozgáskorlátozottság
• izomtónus fokozódása

66

• A fájdalom mérése történhet
• 1. verbális leíróskála
• 2. vizuális analóg skála
• 3. numerikus
• osztályozóskála
• 4. arckifejezéses skála

67
Fájdalomcsillapításszempontjai

• A fájdalom TÜNET, amelynek az OKÁT kell
  megtalálni és azt gyógyítani.
• A fájdalmat elfedni, okának kiderítése elott
  tilos!!
• 1. Csak orvosi rendelésre
• 2. Akkor amikor rendelték
• 3. Figyelni a mellékhatást jelezni!
• 4. Hatástalanság esetén csak orvosi utasításra
  adhatunkmásikat
• 5. Nem szabad hagyni, hogy a beteg huzamosabb
  ideig szenvedjen
• 6. Ellenorizzük, hogy nem szed-e a beteg más pl
  kábító hatású fájdalomcsillapítót
• GYÓGYSZER!!

68
Légzés RESPIRATIO

• A respiratio biztosítja a vér és a sejtek, ill. a
  vér és az atmoszferikus levego közötti gázcserét.
• Mechanizmusa három részbol áll
• 1. Ventilláció
• a gázok tüdobe való bejutása és a tüdobol való
  eltávolítása
• 2. Diffúzió
• Az O2 és a CO2 mozgása az alveolusok és a vvt-k
  között.
• 3. Perfúzió
• A vvt-ek pulmonalis kapillarisokon keresztül
  történo áramlása
• Ezek minosége egymástól függetlenül megítélheto,
  de csak együtt értékelhetok!

69
Számos tényezo befolyásolja

• A., Fizikai aktivitás növeli a légzés számát és
  mélységét
• (oxigénigény )
• B., Akut fájdalom
• Sympathicus hatás - a légzés száma, mélysége
• C., Izgalom
• sympathicus hatás a légzés száma,
  mélysége
• D., Dohányzás
• chr. dohányzás a légzés száma
• légutak károsodása

70
Írányítása

• Kp. a nyúltveloben
• Az érpályában lévo kemoreceptorok segítségével
  informálódik az O2 hiányról
• Ingere az artériás vér CO2 és O2 tartalma
• Capnia legfontosabb!
• Hypercapnia légzo kp. Légzésszám
  légzési kitérések
• Chr.tüdobet. Hypercapnia állandó
• Nem elég jó felesleges CO2 eltávozik

71
A légzés mechanizmusa

• I. Belégzés - inspiráció AKTÍV folyamat !
• A rekesz összehúzódik (kb. 1 cm)
• Hasi szervek és kifelé (elore)
• Bordák kb. 1.2-2.5 cm-t térnek ki a középvonalhoz
  képest
• Nyugalmi légvétel során a belégzett levego
  mennyisége
• 500 ml
• Respirációs térfogat v. levego !
• II. Kilégzés exspiráció PASSZÍV folyamat
• A rekesz elernyed
• A hasi szervek visszatérnek
• Norm. Mélységu és frekvenciájú légzés EUPNOE
• megszakíthatja
• SÓHAJTÁS hosszú, mély belégzés
• védekezo, fiz.mech.
• kinyúlnak a kicsi légutak alveolusok is !

72

• A légzés típusai Hasi ffi
• Mellkasi nok
• Kevert leggyakoribb

73
A légzés megfigyelése

• A megfigyelés számára csak a külso légzés a
  hozzáférheto
• Megítéléséhez szükséges
• - a légzésszámának
• - a légzés ritmusának ismerete
• - a légzési kitéréseknek

74

• Megfigyelése, mérése orvosi utasításra!
• Észrevétlenül végezzük!
• pl pulzusszámolással (mellkason, hason nyugvó
  kéz!)
• Eszméleténél lévo betegnél
• a mellkas kitéréseit figyeljük
• Eszméletlen betegnél
• tenyér mellkasra helyezve
• Ideje Jelölése
• 1 perc vonaldiagram
  légzésgörbe!
• (zöld)

75

• Mérjük
• - számát
• - mélységét mély (tüdo teljes
  kitágulása)
• norm.
• felületes
• szubjektív!
• - ritmusát a légvételek közötti
  idoköz vizsgálata
• Eszközök Környezet
• - Hyg. kézmosás
• - másodpercmutatós v. digitalis kijelzésu karóra
• - toll, színes (zöld) lázlap, áp.lap v.
  jegyzetfüzet
• Kivitelezésének menete TK294.o. (gyengébb mint
  a pulzus!)

76
A légzés jellemzoi

• Száma
• A teljes be- és kilégzések számát vesszük
  figyelembe
• Fiziológiásan függ az ok megszüntével
  rendezodik
• - életkor
• - idegrendszer állapotától
• - izgalomtól
• - étkezéstol
• - légnyomástól
• - a levego páratartalma

77

• Életkor Norm légzésszám/perc
• Újszülött 35-40
• Csecsemo (6 hó) 30-50
• Kisded (2 év) 25-32
• Gyermek 20-30
• Serdülo 16-19
• Felnott 12-20

78

• Kóros légzésszámok
• Tachypnoe - polypnoe
• - a légzés ritmusos, de rendellenesen szapora
• gt20/perc
• - tartós, csak a kóros megszuntével
• gt30/perc Légzési elégtelenség!
• Oka lehet
• - febris ( 1 C 4-6 )
• - a légzofelület pl pneumonia

79

• Bradypnoe
• - a légzés ritmusos, de rendellenesen gyér
• lt 12/perc
• - O2 irány következtében pl altatószer
• morfinmérgezés
• agyi keringés zavaraiban
• Apnoe A légzés néhány másodpercre leáll
• Tartós leállás légzésblokkád

80

• II. Mélysége
• - a mellkasfal mozgásának nagysága alapján
• - szubjektív mély
• norm.
• Costalis v. felületes a rekesz mozgása nem
  szembetuno
• Intercostalis egyéb légzési segédizmok
• aktívan segítenek !
• - a vállak DYSPNOE
• - a nyaki látható segédizmok összehúzódnak
• - orrszárnyi légzés
• A légzés mélységének fokozódása HYPERPNOE
• pl fizikai aktivitás
• Ha a légzés száma és mélysége is kórosan változik
  

81

• HYPERVENTILLÁCIÓ
• - a légzésszám és a légzés mélysége
• - hypocapnia jöhet létre
• - tetania
• Teendo elsosegély ny. Pl hisztériánál
• - nejlon zsák gy. hidegvízes arcmosás
• HYPOVENTILLÁCIÓ
• - légzésszám rendellenesen gyér, a ventilláció
  mélysége
• - hypercapnia alakulhat ki
• Teendo O2 ?

82

• III. RITMUSA
• - a be- és kilégzés idotartalma és mélysége
• Fiziológiásan
• - a be- és kilégzések szabályos idoközökben,
  ritmusosan követik egymást, a légvételek mélysége
  és idotartalma azonos
• Légzofelület
• a légvétel felületes, szapora
• az alveoláris levego nem cserélodik ki, a
  szervezet kimerül

83

• Kóros
• 1. Kussmaul-légzés
• - a légzés rendellenesen mély, de ritmusos
• - szapora, mély be- és kilégzések
• Pl diabeteses coma, uraemia
• 2. Cheyne Stokes légzés
• - a légzési térfogat periodikus váltakozásával
• - a légzésszám és mélység szabálytalan,
• hyperventillációs és apnoes periodusok követik
  egymást
• - Apnoe lassú, felületes légzés
  fokozatosan rendellenes
• számú (mágas) és méylségu légzés
  lassú, felületes légzés
• apnoe
• Pl - súlyos agyi keringési zavar
• 3. Biot-légzés
• - két v. három légvételig felületes
  (rendellenes felületes) szabálytalan
  periodusú apnoe

84

• IV. A LÉGZÉS HANGJA
• Fiziológiásan csak hirtelen fokozódó O2
  szükséglet esetén hallható pl. futás után
• KÓROSAN nyugalomban is hallható lehet
• 1. Sípoló, fütyülo
• - a légutak beszukültek pl Tu, idegen test
  suru nyák,
• váladék, asthma hörgoizomzat görcse
• 2. Szörcsölo
• - a légutakban híg váladék
• pl tüdooedema
• 3. Horkoló fiz mélyen alvó ált..
  hanyatt fekve (szájpadvitorla rezgése)
• eszméletlen beteg
• Jellegzetes légzéstípusok

85

• Nehézlégzés DYSPNOE
• a b. nehezen, erolködve a légzési segédizmok
  igénybevételével lélegzik (felületes!)
• légszomj
• Halálfélelem
• Formái A., exspirációs dyspnoe
• - a kilégzés nehezített pl asthma
  bronchiale
• B., inspirációs dyspnoe
• - nehezízett a belégzés pl asthma cardiale,
• Pseudocroup

86

• Dyspnoet okozó kórképek, betegségek
• A., Légzoszervek betegségei
• - légúti szukület
• - légzofelület
• - a légzoizom bénulása
• B., Szívelégtelenség
• C., Oxygénhiány
• D., Uraemia önmérgezodés !

87

• 1., Munkadyspnoe
• - chr. Mozgásszervi v. keringési betegségben
• - csak munkavégzéskor, fizikai igénybevételkor
  jelentkezik
• - pihenésre megszunik
• 2., Nyugalmi dyspnoe
• - nyugalomban is
• - súlyosabb lehet félig ülo helyzet
• 3., Orthopnoe
• - csak ülohelyzetben van kielégito állapotban
• 4., Paroxizmalis nocturalis dyspnoe
• - az éjszakai órákban rohamokban jelentkezo
  dyspnoe
• - fulladásra ébred, felül v. felkel, keveset
  köhög elalszik
• O
• -balszívfél elégtelenség

88

• 5., Asthma cardiale
• O - a bal szívfél acut elégtelensége
• - 1-2 óráig tartó éjszakai dyspnoe
• - vegyes típusú dyspnoe
• - a b. lábát kilógatja, köhécsel
• - felkel, ablakot nyit
• 6., Oedema pulmonum súlyos, életveszélyes
  állapot
• - a b. szívfél elégtelenség legsúlyosabb formái
• - a b. verejtékes, cyanoticus, halálfélelem
• - dyspnoe
• - szörcsölo, hörgo légzés
• - állandó köhögés
• - ülo helyzet
• - híg, rózsaszín szilvalészeru köpet
• Teendo Orvos - pszichés támogatás, O2- th,
  b. elhelyezése
• Inj. Diureticum, szívtámogatók, Diaphyllin
  Furosemid
• Inj. Eszk. Inj. Th. Katéterezéshez .Foly.
  mérleg - Dokumentáció

89

• A légutak szukülete légzofel.
  O2-hiány
• 7., Asthma bronchiale
• - a hörgok simaizomzatának rohamokban
• jelentkezo görcse.
• 0 allergia
• II. - exspirátios dyspnoe sípoló légzés
• - sokat köhög, de köpet csak a végén
• - Köpet kevés, kis mennyiségu, suru,
  nyákos, tapadós
• Legsúlyosabb formája
• Status asthmaticus

90

• 8., Ideges eredetu dyspnoe
• - szubjektiv panasz
• - figyelem elterelés
• A lehelet szagának megfigyelése
• Jellegzetes
• Kellemetlen, édeskés, buzos gennyes
  folyamatok
• pl tüdotályos, gangraena, tonsillitis
• Gyógyszerek, ételek - pl. menthol!
• illóolaj inj. (Diapulmon)
• Cukorbeteg acetonszagú
• Uraemia vizelet, amonia szagú
• Máj.decomp. máj belsoségszagú foetor
  ex ore

91
Ápolói hibák a légzés és a lehelet megfigyelésekor

1. Nem észrevétlenül számoljuk a b.
   befolyásolhatja
2. A b. figyelme másra irányul visszatartja
3. Nem vesszük észre a változását
4. Nem ismeri fel a kóros formáit
5. Összetéveszti az eszméletlen b. horkolását az
   alvóéval
6. Nem figyeli meg a b. leheletének szagát, nem
   jelenti

92
A diffúzió és a perfúzió vizsgálata

• A vér oxigéntelítettségének mérésével
  vizsgálható.
• O2 alveolus tüdo capilláris O2 nagy
  része a vvt-ben lévo hgb.-hez kötodik. Vvt
  perifériás capillárisok, szöveti szükségletnek
  megfelelo leadás.
• Artériás oxigéntelítettség Sa O2
• értékét
• - az artériás hgb. Oxigént megkötött hányada
  adja meg.
• Fiz. értéke 95 100
• A légzés befolyásoló tényezok ezt is
  befolyásolják, értékét megváltoztatja.

93

• A vénás vér oxigéntelítettsége Sv O2
• - alacsonyabb
• - a hgb.-hez kapcsolódó O2 egy része a
  capillarisokban a szövetek felé távozott.
• Fiz.értéke 70
• A szöveti oxigénhiányt befolyásoló tényezok
  nagyságát megváltoztatják

94

• Az artériás oxigéntelítettség mérése
• Eszköze Pulzusoximéter
• Indirekt módon határozza meg.
• - mérofejében egy fényt kibocsátó fotodióda
  (LED) és egy fotodetektor található, amely az
  oxim,éterrel elektromosan van összekötve.
• A LED olyan hosszú fényt bocsát ki, amelyet az
  oxigenizált és a redukált Hgb elnyel!
• A hgb.-ról visszaverodo fényt elemzi a muszer
  pulzusszaturáció SpO2
• megbízhatóan megbecsülheto a SaO2
• Az eredményt befolyásolhatják a fény
  transzmisszióját és a perifériás pulzációt
  befolyásoló tényezok.
• Eszközei hyg. Kézmosás, megfelelo nagyságú
  mérofej, toll, lázlap v. jegyzetfüzet, aceton v.
  klakklemosó

95

• A légzési életjelek mérésével kapcsolatos ápolási
  diagnózisok
• Aktivitási intolerancia
• Megváltozott szöveti perfúzió
• Dysfunctionális ventilációs elválasztási reflex
• Károsodott gázcsere
• Hatástalan légúti tisztulás
• Hatástalan légzési minta

96
VÉRNYOMÁS

• Vérnyomás TENSIO
• Az artériafalra gyakorolt oldalirányú nyomás,
  amelyet a szív a pulzáló véroszlopon keresztül
  tart fenn.
• Azaz ero, amelyet a bal kamrából kinyomott vér
  az erek rugalmas falára kifejt, a perifériás
  ellenállást legyozve.
• Az artériákban mért vérnyomás a
  cardiovascularis rendszer állapotának jó
  mutatója.
• Systoles nyomás
• - a b. kamra összehúzódásakor az artériákban
  kialakult legnagyobb nyomás
• Diastoles nyomás
• - a b. kamra relaxációjakor az erek rugalmassága
  által fenntartott legkisebb nyomás.
• Az art.nyomás mint a vénás nyomás!
• A véráramlást a nyomáskülönbség tartja fenn.
  (magasabb nyomású hely kisebb p-ú)

97

• Az artériás vérnyomás élettani jellenzoi
• a perctérfogat CO pulzusszám x lökettérfogat
• a perifériás ellenállás
• a vértérfogat kölcsönhatásának eredménye
• a vérviszkozítás
• az artériás elaszticitás

98

• Vérnyomás perctérfogat x perifériás ellenállás
• A., Perctérfogat
• több vér kerül az art.-ba tensió
• oka - myocardium kontraktilitásának fokozódása
• - tachycardia
• - lökettérfoga

99

• B., Perifériás ellenállás
• - artériák, arteriolák fala vastag
  simaizom !
• Összehúzódásra és elernyedésre képes
  lumenét változtatja
• Sz.e. a perif. Erek összehúzódnak
  létfontosságú szervek sok vér !
• - a véráramlás ellenállása, amelyet az érfal
  simaizomzata és átméroje szab meg.
• Ér átméro ellenállás
• RR

100

• C., Vértérfogat
• - az érrendszerben keringo vér térfogata,
  mennyisége
• Fiz. Fln. 5000 ml
• állandó
• Ha nagyobb nyomás nehezedik az érfalra
• plinf.szöv tensio
• Ha tensio
• Pl vérzés

101

• D., Viszkozitás
• - a vér folyékonységénak mértéke, meghatározza,
  hogy
• a vér milyen könnyen áramlik keresztül a
  kisereken
• - meghatározója a HTK értéke
• - a teljes vérben a vvt-k térfogatának
  -os aránya
• HTK véráramlás lelassul
• megno a tensio
• - csak eroteljes kontrakciókkal képes a vér
  továbbítására

102

• E., Elaszticitás
• - az artériafal rugalmassága és tágulékonysága
• rugalmasság az áramlási ellenállás
• a b. kamra lökettérfogatának kipumpálásakor az
  erek nem reagálnak a nyomásváltozásra.
  Systolés nyomás nagyobb mértékben

103

• Csak több haemodinamikai tényezo együttes
  megváltozása esetén
• no meg tartósan a tensio.
• VASODILATATIO VASOCONSTRICTIO
• perifériás megnövekedett
• ellenállást vérviszkozitás
• Perctérfogat x perctérfogat
• (gyenge izom)
• a vérátáramlást
• Verotérfogat vértérfogat
• (vérzés v. dehydratio
• VÉRNYOMÁS

104

• VÉRNYOMÁS
• Fln. egészséges ember vérnyomása
• ált 130-140/70-95 Hgmm
• A vérnyomás mérésekor az artéria brachialis
  keringését megszunteto nyomást határozzuk meg
  Hgmm-ben v.KPa-ban. 1 Hgmm 1.33 KPa
• Systoles Diastoles pulzusnyomás
• eloször
• Tensio ált. syst. a
  pulzusnyomás
• (infarctus, vérzés)

105

• ÉRTÉKEI
• - a szívösszehúzódás alatt mért csúcsnyomás
  SYSTOLES NYOMÁS
• - a kamrai relaxációkor az érben lévo vér
  által kifejtett minimális nyomás DIASTOLÉS
  NYOMÁS
• - Mértékegysége Hgmm HIGANYMILIMÉTER
• - a diastolés és systoles nyomás különbsége
  PULZUS NYOMÁS
• Pl_120/80 vérnyomás esetén a pulzusnyomás 40
  Hgmm.
• KPa Hgmm . 7.5
• ARTÉRIÁS VÉRNYOMÁS (SZISZTÉMÁS) JELLEMZOI
• A vérnyomás a perctérfogat
• a perifériás ellenállás
• a vértérfogat kölcsönhatásának
• a viszkozitás eredménye
• au artériás elaszticitás

106

• PERCTÉRFOGAT percenként az egy szívfél által
  kipumpált vér mennyisége
• Perctérfogat pulzusszám x lökettérfogat
• Perctérfogat
• A perctérfogat emelkedésekor több vér kerül az
  arteriákba
• a VÉRNYOMÁS NO
• Oka a szívizom kontraktilitásának fokozódása
• pulzusszám megnövekedése
• vértérfogat megnövekedése

107

• PERIFÉRIÁS ELLENÁLLÁS
• - Az artériák, arteriolák lumenének változását a
  falakban lévo simaizom összehúzódára és
  elernyedése határozza meg.
• - A perifériásellenállás a véráramlás
  ellenállása, amelyet az érfal simaizomzata és
• átméroje határozza meg
• - Minél kisebb az ér átméroje, annál nagyobb
  ellenállást jelent a véráram számára
• - Ha az ellenállás a RR ha a
  vérnyomás

108

• VÉRTÉRFOGAT
• A felnottek többségénél a keringo vér mennyisége
  5000 ml fiziológiásan a vértérfogat állandó
• Ha a térfogat nagyobb nyomás nehezedik az
  ér falára
• Pl túl gyors infúzió
• Ha a térfogat az érfalra kisebb nyomás jut
  RR
• Pl dehidráció, vérzés, égés (mahy felületen)

109

• VISZKOZITÁS
• A vér folyékonyságának mértéke
  meghatározza, hogy
• a vér milyen könnyen áramlik keresztül a
  kisereken.
• Haematokrit a vérben a vvt aránya
• ha az áramlás LASSUL megno a vér RR
• ha a vérnyomás gyorsul RR

110

• ELASZTICITÁS
• Fiziológiásan az érfal rugalmas és tágulékony
  az arteriás tágulékonyság képes megelozni a
  nyomás nagyfokú ingadozását
• Ha csökken a rugalmasság az erek nem
  reagálnak a nyomásváltozásra.
• Csökkent artériás rugalmasság esetén a systoles
  nyomás nagyobb mértékben mint a diastoles
• A felsorolt tényezoket HAEMODINAMIKAI
  TÉNYEZOKNEK nevezzük.
• MINDEGYIK haemodinamikai tényezo befolyásolja a
  többi tényezot is.

111

• VÉRNYOMÁST BEFOLYÁSOLÓ TÉNYEZOK
• KOR
• Újszülott 3000 g 40 Hgmm
• 1 hónapos 85/54 Hgmm
• 1 éves 95/65 Hgmm gyermekeknél
• 6 éves 105/65 Hgmm a kor mellett a
  
• 
  testtömeget
  is
• 10-13 éves 110/65 Hgmm figyelembe
  kell
• 14-17 éves 120/75 Hgmm venni
• középkorú felnott 120/80 Hgmm
• idos felnott 140-160/80-90 Hgmm csökkent
  ru-
• galmasság
• Fiziológiás érték WHO szerint 140 Hgmm

112

• STRESSZ
• Szorongás, félelem, fájdalom megnövekedett
  pulzus- szám és a perifériás ellenállás
  növekedése miatt emelke-dik a vérnyomás ( Ha a
  stressz tartóssá válik a RR )
• NEM
• Pubertás után a férfiaknak magasabb a
  vérnyomása.
• A menopausát követoen a noknek magasabb a
  vérnyo-
• mása az ugyanolyan korú férfiakkal szemben.
• FAJTA (RASSZ)
• A hypertonia gyakoribb a feketeköru lakosság
  körében mint a fehér amerikaiaknál.

113

• VÉRNYOMÁS MÉRHETO
• Vértelen INDIREKT NONINVAZIV Véres úton
  DIREKT INVAZIV
• Artéria BRACHIALIS keringését vs. SUPERIORBA
  vezetett
• Megszünteto nyomás PERIFÉRIÁS vénakanülön
  keresztül

114

• - PERIFÉRIÁS NYOMÁS CENTRÁLIS NYOMÁS
• ALSÓ VÉGTAGON a
• mandzsetta a comb középso harmadában
• hall térdhajlat HASON FEKSZIK SYSTOLÉS
  értékek 50-40 Hgmm v. BEHAJLÍTOTT magasab
  b
• TÉRDEL DIASTOLÉS
  u.o.
• Auszkuláció Palpácio
• ESZKÖZE vérnyomásméro RIVAROCCI higanyos
• ANEORID Rechinguamen
• Automata digitális
• Félautomata

115

• A vérnyomás mérésének szabályai
• A beteg üljön vagy feküdjön, a felkar legyen
  szabadon ne legyenek zavaró körülmények
• Megbízható legyen a vérnyomásméro
• hibák higanyszál megszakad
• ballon, mandzsetta hibás
• gumicso, szelep hibás
• a gumi vezeték megcsavarodik, megtörik
• Az észlelt értéket a lázlapon jelöljük
• Egy karon max. 2x pumpálhatjuk fel.
• Ne mérjünk vérvétel után, véna v. art.
  Elváltozás esetén és SHUNT-ös kézen, bénult,
  ideggyulladás esetén.
• Emlo v. hónaljmutét, gipszkötés az alkaron v.
  kötés seb.
• Pontszeru vérzés a mandzsetta alatt
  vérzékenységre utal
• Jelentos változást az orvosnak jelezni kell
• A beteg a RR mérés elött ne igyon kávét ill. ne
  dohányozzon (kórosan magas érték)
• Mérés elott legalább 5 percig legyen
  nyugalomban

116

• Jelölés a lázlapon
• T tensio 120/80 Hgmm
• RR
• NYILLAL a nyilakat összekötjük

117

• A RR mérés idopontja
• minden újbetegnél
• naponta belgyógyászat
• EKG-lap vezetésekor orvos .. vagy protokol
• tensio észlelés MONITOROZÁS (állandó)
• Minden mutét alatt után
• Szabályok!
• Elso méréskor a RR mindkét karon kell mérni a
  mért érték között 5-10 Hgmm különbség lehet
• Ha a különbség ennél nagyobb rendellenességre
  utal

118

• VÉRNYOMÁSMÉRÉS GYERMEKEKEN
• - 3 éves kortól serdülokorig évente kell mérni
• - szurés fontosságáról a szülot fel kell
  világosítani
• - 5 évesnél fiatalabb gyermek legyen fekvo
  helyzetben, az idosebb ülhet
• - fontos, hogy a gyermek nyugodt legyen
• - 15 percet érdemes várni, ha elotte a gyermek
  nagyon sokat mozgott
• - figyelmeztetni kell a mandzsetta
  felfúvódásakor jelentkezo furcsa érzésre (a kar
  szoros átölelése) nem fél együttmuködové válik.

119

• FIZIOLÓGIÁS ÉRTÉK a befolyásoló
  tényezok hatására változhat.
• WHO 100-140 systolés
• 70-95 diastolés
• pulzusnyomás 50-55
• két kar közötti különbség 5-10
• kar és alsóvégtag 10-40 Hgmm

120

• ELTÉRÉSEK
• HYPOTONIA HYPERTONIA
• 100 Hgmm alatt SYST. Systolés érték 140
  Hgmm
• A haemodinamikai tényezok diastolés
  100
• lefelé mutató változása okoz- A
  haemodinamikai ténye-
• hatja parosymp.túlsúly zok fel-fel
  mutató változá-
• Alkat HYSTALIN sai
• ACETILCOLIN túlsúly
• Tünet fáradtság, aluszékonyság, gyakori ásítás,
  fejfájás.
• Az agy O2 ellátása zavart szenved

121

• ORTHOSTATICUS vagy Egyszer megemelkedett
• POSTURALIS HYPOTENSIÓ érték alapján nem szabad
• A vérnyomás csökkenése ülo- HYPERTÓNIÁT diag-
• helyzetbol való hirtelen felálláskor nosztizálni
• Tünet szédülés bizonytalan- kockázati tényezok
• ság érzés syncope (ájulás collapsus) családi
  anamnézis
• elhízás, cigarettázás
• OKA csökkent folyadéktérfogat
  alkoholfogyasztás
• elégtelen neurovascularis magas
  kalóriaértékek
• RR csökkento gyógyszerek állandó
• Hosszan tartó ágynyugalom
• után elso felkelések KEZELNI KELL

122

• ORTOSTATIKUS HYPOTENSIO regisztrálásakor fel
• kell tüntetni a testhelyzetet
• Pl fekve 140/80
• ülve 132-72
• állva 108/60
• A testhelyzet változását követo 1-2 percen belül
  kell a
• méréseket elvégezni.

123

• VÉRNYOMÁSSAL KAPCSOLATOS ÁPOLÁSI DIAGNÓZISOK
• Aktivitási intolerancia
• Megváltozott szöveti perfuzió
• Csökkent perctérfogat (pulzus)
• Folyadékvolumen deficit
• Sérülés

124

• E., Testhelyzet
• egyenes, álló testhelyzet segíti a teljes
  mellkasi kitérést
• összegörnyedt a
  légzomozgásokat
• F., Gyógyszerek
• narkotikus hatású a
  légzés számát, mélységet
• analgetikum
• szedatívum
• G., Agytörzssérülés
• légzokp. károsodás
  gátolja a légzés számát és ritmust.
• H., Életkor Homérséklet, páratartalom
• csecs.