Diapositive 1

1
Une femme de 57 ans, secrétaire de direction,
deux enfants (35 ans et 38 ans), divorcée, vivant
en concubinage, consulte pour des douleurs
abdominales. Ses antécédents consistent en une
cholecystectomie, une hypercholestérolémie
traitée par Lipanthyl depuis 6 ans. La ménopause,
survenue à lage de 48 ans, justifie un
traitement substitutif hormonal depuis 5 ans. La
consultation gynécologique, il y a un mois, était
normale.
2
Linterrogatoire précise que les douleurs sont
diffuses à tout labdomen mais que la gène est
maximale en fosse iliaque gauche. Lévacuation de
gaz ou la défécation soulage temporairement la
douleur. Une constipation apparaît ou saggrave
souvent au début des épisodes douloureux, avec
une selle tous les 3 jours. Les selles sont alors
très dures. Des ballonnements sont souvent
associés aux périodes de constipation, mais la
patiente se plaint dune sensation de distension
abdominale en dehors de crises douloureuses. Tous
ces symptômes évoluent par crises de quelques
jours à quelques semaines depuis plus de 10 ans.
Toutefois au cours de lannée passée, les crises
sont devenues plus fréquentes induisant une gène
quasi quotidienne. Laugmentation de fréquence
des crises, et limportance des phénomènes
douloureux ont incité la patiente à consulter, ce
quelle navait pas fait jusque-là.
3
Lappétit est conservé en dehors de crises qui
conduisent la patiente à réduire ses apports en
privilégiant les féculents (pâtes, riz, semoule),
et les viandes blanches grillées. Lexamen
général retrouve une patiente en bon état
général. Le poids, stable depuis plusieurs
années, est à 65 kgs pour une taille de 165 cm.
Lexamen physique est normal en dehors dun
météorisme discret et de la perception dun
sigmoïde qui roule sous les doigts et qui est
sensible. Le toucher rectal est sensible et
retrouve des selles plutôt dures dans la partie
haute de lampoule rectale. Il ny a pas de
glaire ni de sang sur le doigtier.
4
QUELLES SONT VOS ORIENTATION DIAGNOSTIQUES ?
5
Quels sont les éléments de cette observation en
faveur dun Syndrome de lIntestin Irritable?
6
Linterrogatoire de la patiente permet de
retrouver les différents critères de ROME qui
définissent le Syndrome de lIntestin Irritable
(SII) Inconfort ou douleur abdominale depuis au
moins 12 semaines, sans être obligatoirement
consécutives au cours des 12 derniers mois, et
qui a au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes
Soulagées par la défécation Début associé à une
modification de la fréquence des selles Début
associé à une modification de la forme
(apparence) des selles. Symptômes renforçant le
diagnostic Fréquence des selles anormale gt
3/j ou lt3/semaine Consistance anormale des selles
(dures ou liquides) Évacuation anormale (efforts
de poussée, urgences, sensation d'évacuation
incomplète) Passage de mucus Ballonnements ou une
sensation de distension abdominale De plus,
lexamen clinique est normal hormis une
sensibilité sigmoïdienne et un météorisme qui
nont pas de spécificité diagnostique. Enfin, il
ny a pas daltération de létat général.
7
QUELLES EXPLORATIONS COMPLEMENTAIRES PROPOSEZ-VOU
S ?
8
Les résultats des examens biologiques suivants se
révèlent normaux  NFS, Plaquettes, VS, CRP,
Ionogramme sanguin, calcémie, albuminémie, TSH,
T4libre La coloscopie retrouve de nombreux
diverticules coliques sur le sigmoïde et sur le
colon gauche. Il ny a pas de sténose ni
dinflammation visible sur lensemble du cadre
colique. Au cours de la colonoscopie 2 polypes de
0,5 cm de diamètre chacun et 1 polype de 1,2cm de
diamètre sont retirés. Le compte rendu
anatomo-pathologique décrit pour chaque polype
une prolifération glandulaire d'architecture
tubulo-villeuse comportant une perte de
muciparité et stratification cellulaire, une
augmentation de l'index mitotique mais aucune
désorganisation cellulaire ni franchissement de
la membrane basale.
9
De quel type de polype s'agit ? S'agit-il
de lésions cancéreuses
10
Polypes adénomateux tubulovilleux
dysplasiques Non  il ne s'agit pas de lésions
cancéreuses mais pré-cancéreuses
11
La gastroscopie na pas été faite en raison de
labsence totale de signe digestif haut.
Léchographie abdomino-pelvienne nest pas
justifiée car il ny a aucun signe en faveur
dune lithiase biliaire symptomatique et il ny a
pas de problème retrouvé sur le plan
gynécologique après une consultation récente.
12
Quel est votre diagnostic ? Justifiez le à
laide des éléments fournis
13
La coloscopie retrouve une diverticulose colique
non compliquée et des polypes. Ces deux anomalies
nexpliquent pas les symptômes de la patiente. Le
diagnostic reste donc un syndrome de lintestin
irritable à prédominance constipation.
14
Quelles sont vos propositions thérapeutiques ?
15
Le traitement doit viser à corriger la
constipation et diminuer les douleurs
abdominales. On proposera donc  Une
alimentation plus riche en fibres en faisant
toutefois attention de ne pas trop ajouter de
fibres très fermentescibles car la patiente se
plaint déjà de ballonnements importants Une
prescription de mucilages (ispaghul) ou de
laxatifs sucrés (lactulose) ou de macrogol Des
antispasmodiques (trimébutine, mébévérine,
pinaverium, alvérine) On évitera les laxatifs
irritants, à base de séné ou de bourdaine qui
peuvent induire une maladie des laxatifs et qui
renforcent souvent les douleurs
abdominales. Enfin, cette première approche
thérapeutique doit être controlée au cours dune
consultation à 4 semaines afin dévaluer
lefficacité du traitement.
16
Répondez aux questions de la patiente en
justifiant vos réponses Pourquoi ne ma-t-on
pas fait de fibrosocopie sogastro-duodénale ? Po
urquoi ne ma-t-on pas fait déchographie
abdominale et pelvienne  Quels risques pour ma
santé représentent les diverticules
sigmoidiens Quels risques pour ma santé
représentent les polypes coliques   
17
La gastroscopie na pas été faite en raison de
labsence totale de signe digestif
haut. Léchographie abdomino-pelvienne nest pas
justifiée car il ny a aucun signe en faveur
dune lithiase biliaire symptomatique. Le risque
dinflammation de la vésicule biliaire nexiste
plus du fait de lablation de cette dernière. Il
ny a aucun signe clinique en faveur dun calcul
dans le cholédoque. Il ny a pas de problème
retrouvé sur le plan gynécologique après une
consultation récente.
18
Les diverticules sigmoidiens sont dans plus de
90 des cas totalement asymptomatiques. Il ny a
aucun risque de cancérisation à long terme de ce
type de lésion. Les complications des
diverticules coliques sont rares. Il peut
sagir  A/ dune inflammation dun diverticule
(diverticulite) qui régresse habituellement avec
un traitement médical, mais qui peut dans 20-30
des cas nécessiter une intervention
chirurgicale B/ dune hémorragie qui sarrête
spontanément dans plus de 90 des cas, mais peut
nécessiter des transfusions de produits
sanguins. C/ dune perforation qui nécessite
presque toujours une intervention chirurgicale.
19
Les polypes adénomateux sont des lésions
précancéreuses  10 des petits adénomes
atteindront la taille de 1 cm et 25 de ceux-ci
deviendront des cancers, cest pourquoi il est
important de les retirer au cours de la
coloscopie. Le risque de récidive de polypes est
important dautant plus que la taille est
supérieure à 1 cm, il est donc utile de réaliser
une coloscopie de contrôle dans trois ans et tous
les trois ans tant que lon retrouve des polypes.
Quand la coloscopie est normale (sans polype) un
contrôle cinq ans après est nécessaire