ACCIDENTS D

1
ACCIDENTS DEXPOSITION AU SANG ou
SEXUELSActualisation 2005

• Docteur André Boibieux
• Service des Maladies Infectieuses et Tropicales
• Hôpital Croix Rousse, LYON.
• (andre.boibieux_at_chu-lyon.fr)

2
PLAN

• 1. Définition AES.
• 2. Données épidémiologiques.
• 3. Les risques
• Gerberging (95),
• Dormont (96).
• 4. Textes officiels et recommandations actuelles.
• 5. Conduite à tenir.
• 6. Dernières recommandations (2003).
• 7. Quelques publications troublantes.
• 8. Conclusions.

3
DEFINITION (1)

• Un AES se définit comme tout accident, survenant
  chez un personnel, lors dun contact avec du sang
  ou un produit biologique contaminé par du sang,
  comportant une effraction cutanée (piqûre,
  coupure) ou une projection sur une muqueuse ou
  une peau lésée.
• LAES est souvent associé au terme de piqûre
  septique.

4
DEFINITION (2)

• Risques
• avec du sang dun patient VIH séropositif
• ou
• un produit biologique contaminé par du sang dun
  patient VIH séropositif.
• Comment
• piqûre,
• contact muqueux,
• contact cutané avec des lésions cutanées
  préexistantes.

5
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (1)
6
Nombre de séroconversions professionnelles VIH
chez le personnel de santé en France selon
l'année de l'accident, situation au 30/06/2001
(BEH 12/2002 du 19 mars 2002).
7
(No Transcript)
8
Nombre de séroconversions professionnelles VHC
chez le personnel de santéen France selon
l'année de l'accident, situation au 30/06/2001.
9
DONNEES EPIDEMIOLOGIQUESVIH ET AES EN FRANCE (2)

• 31 décembre 95
• 37 en France,
• 223 dans le monde (47 IDE, 22 préleveurs)
• 6 cas cutanéo-muqueux,
• aucun cas autre que le sang.

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F. Lot, D. Abiteboul, BEH 44/1995

• AES en percutanée 0,32 (0,18 - 0,45 ).
• AES muqueuses ou peau lésée 0,04 (0,01 - 0,21
  ).
• Définition infection prouvée professionnellement
  
• séroconversion (séro à J0 - J8 négative), puis
  positive,
• AES et une source positive pour le VIH.
• Définition infection présumée professionnelle
• découverte séropositivité VIH chez un personnel ,
• ATCD dAES avec du sang VIH ou VIH inconnu,
• soins prodigués à plusieurs patients VIH sans
  notion dAES et aucune autre cause ne doit être
  retrouvée.

11
RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH
(1)(Gerberding 95, Dormont 96)

• Exposition percutanée 0,2 à 0,5 - IC 95
• (21 études prospectives 9 infections/3628
  expositions).
• Contact muqueux ou peau lésée 0,01 à 0,5 - IC
  95 (6 études prospectives 1 infection/1007
  expositions).
• Projection sur peau saine 0 à 0,1 - IC 95
• (1 étude prospective 0 infection/2712
  expositions)

12
RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VIH
(2)(Gerberding 95, Dormont 96)

• Morsure non quantifié
• (2 cas rapportés dans la littérature).
• Risque selon le type de liquide biologique
• prouvés sang, liquide biologique contenant du
  sang
• possible (pas de contamination professionnelle
  dans la littérature mais quantité importante
  virus et/ou autres modes de transmission)
  sperme, sécrétions vaginales, LCR, liquide
  pleural et amniotique
• nul (virus indétectable ou quantité faible)
  salive, urines, selles.

13
RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHB (Gerberding
95, Dormont 96)

• Exposition percutanée 2 à 40 .
• Contact muqueux ou peau lésée non quantifié
• (probablement élevé par rapport au VHC et
  VIH).
• Morsure non quantifié
• (transmission par cette voie documentée).
• Risque selon le type de liquide biologique
• prouvé sang et liquide biologique contenant du
  sang
• possible sperme, sécrétions vaginales, salive
• nul urines et selles.

14
RISQUES DE TRANSMISSION POUR LE VHC (Gerberding
95, Dormont 96)

• Exposition percutanée 3 à 10 (PCR - PCR ).
• Contact muqueux ou peau lésée non quantifié
• (pas de documentation mais plausible).
• Morsure non quantifié
• (1 cas rapporté non professionnel).
• Risque selon le type de liquide biologique
• prouvé sang
• possible liquide biologique contenant du sang,
  sperme, sécrétions vaginales, salive
• nul urines et selles.

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TEXTES OFFICIELS ET RECOMMANDATIONS ACTUELLES

• Circulaire du 03/08/89.
• Lettre ministérielle du 09/10/89.
• Arrêté du 18/01/93.
• Décret du 04/05/94.
• Circulaire du 03/03/95 (indemnisation).
• Note dinformation du 25/10/95.
• Note dinformation du 28/10/96.
• Circulaire 1999/680 du 8 décembre 1999.
• Circulaire 2003/165 du 2 avril 2003.

16
AES - CONDUITE A TENIR (1)

• Traiter laccidenté
• paludisme,
• brucellose,
• infection Coxiella.
• Risque avec dautres viroses
• arbovirose,
• VHB (1 déchec en cas de vaccination...).

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AES - CONDUITE A TENIR (2)

• En cas de coupure ou piqûre septique
• lavage immédiat à leau et au savon antiseptique
  (Bétadine scrub ou Hibiscrub)
• désinfection, trempage pendant au moins 5 minutes
  
• alcool à 70 Bétadine dermique
• Hibitane champ alcoolique soluté de Dakin
• Chlorhexidine alcoolique à 0,5
• eau Javel diluée (1 berlingot dans 750 ml, dilué
  ensuite 10 fois).
• En cas de projection de sang ou de produit
  biologique sur muqueuse ou conjonctives
• rinçage à leau courante pendant 10 minutes
• Dacryosérum.

18
AES - CONDUITE A TENIR (3)

• Selon le patient source
• connu et VIH - pas dinquiétude
  (primo-infection)
• connu et VIH discussion pour trithérapie
• connu et VIH séro-inconnu en urgence après
  laccord du patient VIH, VHB, VHC
• inconnu aiguille dans un sac.... discussion.

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AES - CONDUITE A TENIR (4)

• Pour laccidenté
• déclaration daccident du travail (sous 24h en
  privé, 48 h en secteur public)
• déclaration épidémiologique au sein de
  létablissement
• déclaration de toute séroconversion sous 48 h au
  médecin conseil Sécurité Sociale
• dans les 8 jours après laccident (sérologies
  VIH, VHB, titrage anti HBs, VHC avec TGP ou
  ALAT)
• suivi VIH, VHB et VHC
• PCR - VHG et TTV, si ì des ALAT avec sans
  séroconversion VHC et VHB (pas dans la loi).
• faire aussi sérothèque à J0 (pas dans la loi).

20
Suivi du VIH

• Avec une prophylaxie
• sérologies VIH J0, M2, M4 et M6.
• AG p24 M1 après arrêt des ARV (ou ARN
  plasmatique).
• NFP, créatininémie, ASAT, ALAT, amylasémie.
• Sans prophylaxie
• sérologies VIH J0, M1, M3 et M6.
• AG p24 M1 après l AES.
• M1 ou S03.

21
Suivi du VHC

• Sérologie VHC J0, M3 et M6.
• PCR ARN du VHC tous les mois pendant 3 mois, si
  risque élevé (CV élevée et/ou gros inoculum ou
  VHC inconnu).
• ALAT
• risque élevé tous les 15 j pendant 2 mois puis
  tous les mois jusqu à M6.
• risque faible tous les mois pendant 3 mois puis
  M3 et M6.

22
Suivi du VHB

• Sérologies VHB J0, M3 et M6.
• ALAT
• Tous les 15 jours pendant 2 mois, puis tous les
  mois jusqu à M6.
• 500 UI/5 ml en IM à J0 et M1 avec vaccination si
  pas d immunisation.

23
AES - CONDUITE A TENIR (5)

• Pour laccidenté
• Primo-infection à VHC peg-interféron et
  ribavirine mais pas de prophylaxie
• Immunoglobulines anti-HBs pour le VHB
• Autres prophylaxies
• paludisme,
• brucellose,
• coxiellose...

24
Circulaire 2003-165 du 2 avril 2003.CISIH de
Lyon (juillet et septembre 2003)

• http//www.infectiologie.com/public/documents/offi
  ciels/aesci020403.pdf

25
Expositions professionnelles
26
Source VIH séropositive

• Piqûre avec aiguille IV ou IM T rec
• Avec aiguille à suture, IM ou SC T rec
• Coupure par bistouri T rec
• Exposition cut ou muq ou contact quantité
  importante de sang sur muqueuse ou peau lésée T
  rec si exposition gt 15 minutes
• Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
  liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
  sur muq ou peau lésée T non rec.

27
Source VIH inconnue

• Piqûre avec aiguille IV ou IM T rec si risque
• Avec aiguille à suture, IM ou SC T non rec
• Coupure par bistouri T non recommandé
• Exposition cut ou muq ou contact quantité
  importante de sang sur muqueuse ou peau lésée T
  non rec si exposition gt 15 minutes
• Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
  liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
  sur muq ou peau lésée T non rec.

28
Expositions sexuelles
29
Source VIH séropositive

• Rapport anal T recommandé
• Réceptif 0,3-3 (Probabilité de Transmission
  par Acte Sexuel)
• Insertif 0,01-0,18.
• Rapport vaginal T recommandé
• Réceptif 0,05-0,15 (PTAS)
• Insertif 0,03-0,09.
• Rapport oral PTAS non quantifiée, traitement à
  évaluer au cas par cas.

30
Source VIH inconnue

• Rapport anal T recommandé si source à risque.
• Rapport vaginal T recommandé si source à
  risque.
• Rapport oral PTAS non quantifié, T à évaluer au
  cas par cas.
• Source à risque IVDA, pratiques sexuelles à
  risque, vit dans une communauté à risque.

31
Expositions par partage de matériel dinjection
32
Source VIH séropositive

• Partage de seringues/aiguilles PT 0,67
  (Probabilité de Transmission), T recommandé.
• Partage du reste de matériel PT non quantifiée,
  T recommandé.

33
Source VIH inconnue

• Partage de seringues/aiguilles Traitement
  recommandé.
• Partage du reste de matériel T non recommandé.

34
Autres expositions
35
Source VIH séropositive

• Contact avec quantité importante de sang sur
  muqueuse ou peau lésée PT à 0,006-0,19,
  traitement recommandé si exposition de plus de 15
  minutes.
• Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
  liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
  sur muq ou peau lésée T non recommandé.

36
Source VIH inconnue

• Piqûre avec aiguille abandonnée traitement non
  recommandé.
• Contact avec quantité importante de sang sur
  muqueuse ou peau lésée traitement non
  recommandé.
• Morsures, griffures, sang sur peau saine, autres
  liquides bio sans sang, quelques gouttes de sang
  sur muq ou peau lésée traitement non
  recommandé.

37
INTERET DES THERAPEUTIQUES

• Modèles expérimentaux.
• Cardo (ICCAC 94)
• étude cas contrôle,
• OR à 5,9 (AZT - rien).
• MMWR 95 - BEH 04/96
• cas des USA (01/88 à 08/94),
• cas de France à partir de 90,
• cas de GB à partir de 89,
• soit 31 cas et 679 témoins
• les facteurs de risque
• grande quantité de sang
• patient source au stade sida
• lAZT diminue de 79 le risque de séroconversion.

38
Prophylaxie du VIH

• Délai lt4 heures, maxi 48 heures.
• Femme enceinte médecin référent.
• Durée 28 jours (sexe protégé pdt 6M).
• Combivir (1-0-1), Viracept (5-05).
• Combivir (1-0-1), Kaletra (3-0-3).
• Interactions médicamenteuses (liste jointe).
• Informations de l accidenté (notice jointe).

39
Clerici, JAMA,199427142-6

• 8 accidentés (7 piqûres, 1 blessure) avec
  patients VIH.
• Activité in vitro des CD4, par production dIL2,
  en présence de 5 antigènes différents
  denveloppes de VIH1 et dantigènes grippaux.
• Tous les accidentés sont restés VIH-.
• Recherche par PCR dADN viral du VIH-.
• 9 accidentés avec des patients VIH-.

40
Meyohas, Lancet,19953451634-5

• AES le 10/05/1993.
• VIH-, à J0, M3 et M6 (pas dAZT).
• Primo-infection symptomatique début novembre 93.
• Nasba VIH1 positif le 13/11/1993.
• VIH le 18/01/1994.

41
Ridzon, NEJM,1997,33613919-22

• AES en 07/90 avec un patient sida.
• Pas de prophylaxie par AZT.
• Cytolyse hépatique à M8.
• Séroconversion pour le VHC à M13,5.
• Séroconversion pour le VIH à M9,5.
• Décès à M28 dune cirrhose.
• VIH et VHC sont génotypiquement identiques à ceux
  du patient source.

42
CONCLUSIONS

• Intérêt de lutter contre les AES.
• Formation / Travail en équipe / Service
  dUrgences.
• Convaincre les médecins, chirurgiens de lintérêt
  de la démarche.
• Le chef détablissement est responsable
  coopération indispensable.

43
Bibliographie

• http//www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy/index
  .htm
• http//www.sante.gouv.fr/htm/actu/delfraissy_2004/
  rapport.pdf
• http//www.infectiologie.com/public/documents/offi
  ciels/aesci020403.pdf