Nouvelle classification des actes m

1
Nouvelle classification des actes médicaux

• Conséquences pour la pratique médicale
• Claude Gervais Réanimation médicale Nimes.

2
CCAMimpact sur le codage et la valorisation des
séjours en Réanimation

• La Classification Commune des Actes Médicaux est
  un référentiel descriptif des actes commun aux
  secteurs public et privé

3
C' est par le biais du codage en CCAM que la TAA
peut impacter dés 2003 le SIH
4
Jama oct 17,1990
5
Jama oct 17,1990
6
Les objectifs de la CCAM

• Décrire l activité médicale par une liste de
  libellés codés,commune aux secteurs public et
  privé,qui se substituera au CdAM(qui sert a
  décrire les actes dans le PMSI et a moduler la
  DG) et a la NGAP(qui définit les honoraires des
  praticiens libéraux)
• Refondre de manière globale et synchrone les
  honoraires médicaux afin d élaborer une
  nomenclature tarifaire cohérente et neutre(cad
  dépourvue de distorsions tarifaires),dans
  laquelle l honoraire est fonction du travail
  médical d une part, et des charges
  professionnelles(ou coût de la pratique)
• Permettre la valorisation de l activité en
  établissements de santé dans le cadre de l
  application du PMSI.

7
CCAM rappel 1

• La CCAM est un référentiel de 7100 libellés
  élaboré par 500 experts,regroupés par systèmes et
  appareils et non par spécialités.
• La CCAM a été le plus souvent élaborée a partir
  du CdAM,validée par les SS et la commission
  ministérielle de terminologie/néologie,elle est
  conforme aux normes européennes.
• La CCAM Réa (site de l ATIH) comporte 110
  libellés mais une extraction plus large et moins
  spécifique en comporte 236 .
• La hiérarchisation des actes pour obtenir une
  nomenclature tarifaire neutre et cohérente a
  mobilisé 1000 experts des SS .
• Enfin l' ANAES est en charge de la validation
  définitive (pertinence médicale)de la CCAM et de
  sa maintenance avec les SS et le Pole
  nomenclature de la CNAMTS
  

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CCAM rappel 2

• La valeur de chaque acte est établie en fonction
  des deux types de ressources mobilisées par le
  praticien pour réaliser lacte.
• 1/Le travail médical
• 2/les charges financières
• Le travail médical est hiérarchisé par panel d
  experts d'abord en intra spécialité puis en inter
  spécialité.

9
CCAM rappel 3

• La méthodologie de la hiérarchisation intra
  spécialité fait appel a la notion d acte de
  référence et a l évaluation des différentes
  composantes du travailstress, effort
  mental,compétence technique et durée.
• L acte de référence Réa étaitventilation
  mécanique (par 24h) avec Peep 6 et FIO2
  60,par voie endotrachéale chez un patient a
  poumons sainscoma barbiturique chez l adulte
• A la fin de la procédure on dispose d une liste
  complète par spécialité en vue d une refonte des
  honoraires du secteur libéral.
• Parallèlement les données durées seront utilisées
  pour le calculs des indices de coût relatif (ICR)
  du PMSI.

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CCAM rappel 4

• La hiérarchisation inter spécialité fait appel a
  une technique statistique d optimisation sous
  contrainte qui consiste a affecter des valeurs
  les plus proches possibles a deux actes liens en
  respectant la hiérarchie intra spécialité
  relative a chaque acte.
• Au total une échelle commune des 7100 actes a été
  construite a partir de 73 spécialités et de 728
  actes liens
• Cette échelle commune du travail médical
  constitue l outil d élaboration des tarifs et
  donc des honoraires pour le secteur libéral.

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Les libellés et les codes

• Mis au point par le pôle nomenclature d la CNAMTS
  et le PERNNS
• Description d'un acte standart sur un patient
  habituel.
• Classement par appareil en 16 chapitres1 non
  localisé toutes disciplines confondues.
• Classement intra chapitres du diagnostique a la
  thérapeutique,de la proximité a la distalité et
  du plus simple au plus compliqué.
• Les codes sont structurés a 16 digits dont 7 pour
  l' acte lui même.
• A un libellé correspond un code et un seul acte
  global(règle de l' exclusion bijective).

12

• Le système de codification
• un code semi-structuré de 7 caractères
• calé sur la structuration des libellés
• AA ? AA ? NNN

Accès et/ou technique
topographie
compteur
action
Evacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
13
Codage de la topographie
1ère lettre codage du système
Evacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
14
Codage de la topographie
2ème lettre codage de l'organe ou de la fonction
Évacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
15
Codage de l'action
Une lettre en fonction de l'action principale
du libellé
Évacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
16
Codage de la technique et/ou de l'accès
Une lettre en fonction du mode d'accès ou de la
technique utilisés
Évacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
17
Détermination du compteur
Chaque code à 4 caractères est affecté d'un
compteur à trois chiffres, pour différencier les
actes ayant même code anatomique, même code
d'action et même code d'abord ou de technique
Évacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie sans résection costale
GGJA002
Évacuation de collection de la cavité pleurale,
par thoracotomie avec résection costale
GGJA004
18
La Réanimation est elle impactée par la CCAM?

• La CCAM et les associations d actes.
• La CCAM et les gestes complémentaires.
• Les modificateurs de la CCAM.
• La CCAM et les actes cliniques.
• La CCAM et les actes marqueurs en Réanimation.
• La CCAM et la TAA

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Les associations d actes dans la CCAM

• La CCAM prévoit la possibilité de réaliser
  plusieurs actes au cours de la même séquence de
  soins(un jour calendaire) chez un même
  patient,par le mème opérateur.
• La CCAM prévoit l association de 3 actes au
  maximum(actes complémentaires compris) sauf
  Polytraumas et réanimation.
• La règle tarifaire est la même pour tout le monde
  le deuxième acte différent et le troisième sont
  cotés soit a 40 soit a 75.
• Cette règle a bien sur une incidence directe sur
  les honoraires du secteur libéral.
• Même si des arbitrages sont en cours il est peu
  probable que cette règle soit modifiée au profit
  des réanimateurs.

20
Les actes complémentaires dans la CCAM

• Ils complètent la description des actes par les
  libellés.
• Lacte complémentaire (AC) est un acte facultatif
  au cours d un acte isolé ou d une procédure.Il
  accompagne par définition un acte principal(AP)
  et génère un surcroît de travail pour cet acte.
• Un AC n est associable qu a une liste finie d
  AP pour lesquels l association est explicitement
  prévue dans des tables d associations.Ces listes
  ont été établies par les SS.
• Trois AC retenus en Réanimation
• ZZLB004(sédation/curarisation avec
  monitoring),
• GLLD005(monoxyde d azote)
• GELE001/ (intubation difficile/fibro/masque
  laryngé) attention
• deuxième code GELE 004.

21
Les modificateurs de la CCAM

• Un modificateur est une information
  supplémentaire clairement définie associée a un
  libellé qui identifie un critère particulier pour
  la réalisation de l acte et/ou pour sa
  valorisation.
• Un modificateur s applique a une liste finie de
  libellés excluant ceux pour lesquels il est
  implicite.
• Un modificateur doit générer un surcroît de
  travail 20 et être vérifiable dans le dossier
  médical
• Aucun modificateur dacte n est retenu dans la
  CCAM pour la réanimation .

22
modificateurs conservés dans la CCAM
majoration
23
(No Transcript)
24
Les actes cliniques et la CCAM

• La refonte de la nomenclature des actes cliniques
  s inscrit dans la continuité de la refonte de la
  nomenclature des actes techniques.
• Comme pour la CCAM-actes techniques, la
  CCAM-actes cliniques comporte une étape technique
  de description puis dévaluation des ressources
  mobilisées et une étape politique de négociation
  tarifairele tarif de la consultation est fixé a
  23
• La réanimation est concernée par la démarche !
  pour l activité consultation externe
  admission/non admission et l activité
  déclarative des vigilances institutionnelles

25
SRLF/SFAR Groupe IMAGE Réan Urg 1998 7367-74
Les 16 GHM expliquent 39 de la variance de la
mortalité en Réa(pertinence Clinique),58 de la
variance de l' omega total et 51 de la variance
de la DDS En Réanimation(pertinence economique)
26
CCAM et actes marqueurs historique

• Décembre 2001 proposition de valorisation
  forfaitaire journalière des séjours REA par la
  mission PMSI
• Mars 2002position officielle des experts SRLF(B
  Guidet,M Pinsard,F Saulnier)
• Décembre 2002courrier officiel avec liste des
  actes marqueurs(CdAM/CCAM) adressé aux ARH par la
  mission PMSI de la DHOS
• Janvier 2003L'information valorisation séjours
  REA est présentée sur le site de la SRLF
  reprenant les critères de repérage des séjours
  établis par la réunion DHOS/experts du 09/10/02.
• Février 2003réunion CE/Experts SRLF,abandon du
  score oméga (officiel en janvier
  2004),proposition de construction d un score d
  activité instrumentale reposant sur les ICR d
  une sélection d actes de la CCAM incluant les
  actes marqueurs.
• Août 2003 la procédure de valorisation des
  séjours REA mais aussi des séjours USI et USC est
  officialisée dans le document T2A,mais le
  repérage des séjours Réa pose problème.En effet
  le critère IGS2 a changé.La DHOS propose pour des
  raisons essentiellement techniques de revenir sur
  le critère quasi exhaustivité au profit d une
  valeur seuil par patient qui reste a déterminer
  par les experts des sociétés savantes!
• Novembre 2003texte piqûre de rappel plus listes
  d actes de la CE sur le site SRLF
• Novembre/Décembre 2003 des estimations sont
  effectuées sur la Base nationale SRLF/SFAR et sur
  la base Cub Réa pour évaluer l impact de l
  utilisation d un seuil a 15(mais aussi 25) pour
  l IGS2,croisé avec au moins un acte marqueur en
  CdAM

27
Janvier 2004en définitive le seuil de 15 est
retenu par la DHOS en accord avec les experts de
la SRLFconsultés La valorisation journalière
est fixée a 932,67 euros dés lors que le patient
a un IGSgt15 et un acte marqueur
28
Impact d' un dispositif de valorisation

• Le forfait GHM sera diminué au prorata de l'
  importance du taux de passage en Réa constatée
  dans la base de l ENC.
• Dans la même logique un certain nombre de GHM
  avec Réa implicite ne seront pas valorisés.
• La valorisation globale d'un séjour Réa doit s
  en trouver augmenté et donc également la
  dotation des établissements avec beaucoup de
  séjours Réa.
• Il s agit donc en théorie d une stratégie
  gagnant perdant conforme a l objectif poursuivi
  qui est de corriger un défaut d équité aux
  dépens des hôpitaux a forte activité de Réa .

29

• exclusion de certains GHM pour lesquels il est
  considéré que la réanimation est partie
  intégrante de la prise en charge (ancienne
  numérotation)
• - Tous ceux de la CMD 15 (néonat)- Tous ceux de
  la CM 24- Tous ceux de la CMD 26
  (polytraumatismes)- Tous ceux de la CMD 27
  (transplantations)- Les GHM avec circulation
  extracorporelle 152, 173,174, 175, 176, 203,
  204, 205, 206,169- Le GHM 171 (autres
  interventions cardiothoraciques, âge inférieur à
  2 ans, sans circulation extracorporelle)- Le GHM
  186 (arrêt cardiaque)- Le GHM 143 (interventions
  pour affections de l'appareil respiratoire, avec
  CMAS)- Le GHM 245 (chirurgie majeure des
  malformations digestives)

30
Simulation dimpact / Secteur public Pour la
Réa masse financière de lordre de 710-760
millions d euros, soit environ 2,2 de la base
MCO jusquà 9 du budget MCO (hors valeurs
extrêmes)
Structure de la base totale(en millions d' euros)
Structure de la base MCO (en millions d' euros)
Sructure de la base activité
31
(No Transcript)
32
CCAM ACTES MARQUEURS DE REANIMATION PIQURE DE
RAPPEL !! Chers Collègues, Vous trouverez trois
fichiers joints  La liste officielle des actes
marqueurs (n41) élaborée par le groupe de
travail SRLF-SFAR piloté par la DHOS. L IGS2 et
la saisie de ces actes marqueurs (une seule fois
durant le séjour (sauf l acte de ventilation
basique, libellé GLLD015 qui doit être saisi au
moins 3j) sont indispensables pour que soit
attribué au séjour le nouveau forfait journalier
Réa en sus du forfait GHS (groupe homogène de
séjour). Les recommandations de codage de la SRLF
(1999) pour les diagnostics restent encore
dactualité. Une deuxième liste élargie incluant
la précédente correspond aux actes retenus en
réanimation adulte, pédiatrique et néonatale par
la commission dévaluation de la SRLF(n71). La
saisie de ces actes a pour objectif, la
construction future dun score CCAM en
remplacement du score oméga. La CE recommande à
chaque service de construire sa propre liste, par
exemple à partir de la deuxième liste, en
fonction de ses objectifs, de son profil
dactivité voire déventuelles demandes
institutionnelles et de saisir les actes en fin
de séjour. La troisième liste dactes(n42)
donnée à titre dexemple est  customisée  pour
lunité de Réanimation Médicale adulte  lambda 
en fonction de son profil dactivité et de son
environnement particulier. Elle inclut, à gauche,
la colonne permettant de saisir les actes
marqueurs (limitée bien sûr aux actes pratiqués
dans lunité), à droite, la colonne de lensemble
des actes qui doivent être sommés à la fin du
séjour. La saisie des actes marqueurs
répond uniquement à un objectif de tarification
et dattribution du forfait Réanimation. Cest
obligatoire ! Quant à la liste
supplémentaire dont lobjectif peut varier
(score, banque de données, attribution de moyens)
il faut rappeler quelle na aucune incidence sur
le forfait GHS et le forfait REA.
33
(No Transcript)
34
CCAM et T2A

• La CCAM est l' outil qui permet a la T2A d'
  impacter les SIH
• La T2A est-elle moderne?
• LaT2A est elle utile?
• La T2A est elle économique?
• La T2A est elle centrée sur le patient?

35

• Initialement prévue comme moyen transitoire de
  repérage des séjours Réa dans l' attente de l'
  identification des services par les SROS, la
  saisie des actes marqueurs va s'installer dans la
  durée.
• Parce que les SROS ont pris du retard.
• Parce que la saisie des actes marqueurs permet
  d'identifier les patients sans défaillance,mono,bi
  ou pluridéfaillants.
• Surtout parce que cette description permettra l'
  attribution de forfaits différentiés USI et USC
  prévus en 2005/2006dans le document officiel TAA

36
Rappel des objectifs de la réforme TAA-Principes
fondamentaux

• Objectifmoderniser les règles de financement en
  créant un système d'allocation budgétaire centré
  sur l' activité,plus stimulant et plus équitable
• Champs d'application de la réformeMCO hors
  hôpitaux locaux,SSR,psychiatrie,long séjour.
• Financement mixtea l' activité mesurée sur la
  base du PMSI par GHS et par dotation globale
  enveloppe MIGAC qui inclut les activités
  RIRE(recours,innovation,enseignement,recherche).
• Deux échelles tarifaires distinctes public/privé
  unique a terme.
• Financement spécifique de certaines
  activitésurgences, réanimation,soins
  palliatifs,prélèvements d' organes
• Financements complémentairesmédicaments coûteux
  et/ou innovants et DMI

37
Les cinq modalités de financement de la T2A
Financements directement liés à lactivité
Autres financements
Forfait par séjour (GHS)
Missions dIntérêt Général et daide à la
Contractualisation (MIGAC)
Actes externes, Urgence, HAD
Médicaments, DMI (en sus)
Forfait annuel  Urgences 
38
Le paiement au forfait par séjour (GHS)

• GHS GHM sauf
• Dialyse 11 forfaits déterminés sauf en 2004 pour
  les EPS (1 seul GHS)
• IVG 5 tarifs de prestation
• Soins palliatifs 2 GHS selon lits de soins
  palliatifs ou UMSP
• Réanimation supplément journalier par jour de
  présence en réanimation.
• Soins intensifs ou surveillance continue.
• Pas en 2004
• Prélèvements dorganes tarif national hors frais
  de transport.

39
Le paiement au forfait par séjour (GHS)

• Liste positive des actes, procédures ou motifs de
  prise en charge pouvant donner lieu à facturation
  dun GHS (en particulier pour lHDJ).
• Coefficient correcteur géographique du tarif
  national (IDF et DOM)
• Séjours extrêmes prise en compte des bornes
  basse et haute du GHS
• Échanges inter-établissements
• Transfert lt 48 H 1 seul GHS
• Transfert gt 48 H 2 GHS. Si retour, GHS minoré

40
Nouvelles règles budgétaires applicables en 2004
2005
41
La TAA est elle utile?

• En France l' Etat dispose du pouvoir
  d'autorisation et de fermeture,en 2002 les 400
  blocs opératoires qui réalisent moins d' une
  opération par salle et par jour ont tous été
  autorisés.Avec ou sans tarification a l'
  activité,l'offre hospitalière devra être adaptée
  aux besoins de santé
• Le PMSI ne garantit ni la nécessité de ce qui est
  payé ni la qualité du résultat et survalorise la
  chirurgie réglée.
• Les patients deviennent "la variable d'
  ajustement du système" en effet sous T2A on gagne
  d' abord de l' argent en multipliant les séjours.

42
La T2A est un modèle économique dur mais avec
des amortisseurs.
43
(No Transcript)
44
(No Transcript)
45
Les activités non décrites par les GHS

• Urgences
• Forfait annuel fixé au plan national
• Forfait au passage fixé au plan national (non
  exclusif de la facturation des actes cliniques et
  médico-techniques)
• HAD
• Groupes tarifaires fixés au niveau national (pas
  applicables au public en 2004, mais possibilité
  de facturer certains médicaments coûteux)
• Consultations et actes externes base NGAP puis
  CCAM, forfaits techniques existants ou à créer.

46
Les facturations complémentaires

• Les médicaments
• Médicaments onéreux (y compris MDS et lait
  humain) si facteurs dhétérogénéité du GHS (liste
  fixer par arrêté ministériel)
• Engagements contractuels (dispensation
  nominative, informatisation et codage des
  médicaments, protocoles établis par COMEDIM,
  préparation centralisée cytostatiques).
• DMI
• Même principe que pour les médicaments
• Limitations en 2004 pour le public

47
Les Missions dIntérêt Général et dAide à la
Contractualisation

• Allouées contractuellement par les ARH en
  fonction, selon les cas, de règles définies
  nationalement.
• Elles concernent
• Lenseignement et la recherche, linnovation et
  le rôle de recours,
• Laccompagnement des COM.

48
Les Missions dIntérêt Général et dAide à la
Contractualisation

• Lenseignement et la recherche, innovation et
  rôle de recours
• Moduler les montants par établissements (mesure
  de leffort de recherche et de limportance du
  rôle de recours et dintégration des innovations)
• Option 1 détermination a priori de la part de
  ces dépenses pour chaque établissement,
  constitution de lenveloppe nationale et
  répartition selon mêmes modalités de calcul.
• Option 2 enveloppe MCO (hors méd. et DMI) 13
  , constitution enveloppe nationale et
  répartition selon mêmes critères que option 1.
• Élargissement du champ des établissements
  concernés?

49
Les Missions dIntérêt Général et dAide à la
Contractualisation

• Aide à la contractualisation
• Répartition par ARH sur la base de critères
  objectifs définis régionalement,
• Financements possibles
• Missions sociales particulières
• Amélioration qualité des soins
• Orientations SROS
• Aides à la modernisation (Hôpital 2007)
• Réseaux, équipes de liaison, équipes mobiles,
• Télémédecine
• Centres de ressources maladies rares
• Activités MCO hors champ

50
Les étapes du changement
51
Cible 2006
Facturation
Caisse Pivot
Hôpital
Paiements
Douzièmes de trésorerie
Compensation
ARH
Part forfaitaire Forfait annuel MIGAC
52
Les questions

• Coefficient correcteur géographique public
  critères?
• Coûts de structures quelles modalités de calcul?
• MIGAC enveloppe E/R recours innovation?
• Contenu de lenveloppe MCO
• Propositions concernant le secteur sous OQN
• Régulation

53
Valorisation des séjours de réanimation dans la
T2a

• Forfait en plus du GHS si 2 conditions sont
  remplies
• Réalisation dactes traceurs pendant le séjour
• Soit un seul acte
• soit nécessité dune durée ex VM
• Actes réalisés dans un service de réanimation
• en attendant le SROS
• Structure codant lIGS 2 de manière exhaustive
• Séjour avec IGS 2 supérieur à 15
• Si séjour qualifié de séjour lourd de réanimation
  tous les jours du séjour seront valorisés.

54
Les évaluations tarifaires
REANIMATION

• Prise en compte de la réanimation
• un tarif forfaitaire par journée passée en
  réanimation
• dès lors quil y a un acte marqueur sur le RSS et
  un IGSgt15
• dans le schéma cible (2005-2006) un tarif par
  journée (inférieur) pour les soins intensifs et
  la surveillance continue

55
Les évaluations tarifaires
REANIMATION

• Evaluation du tarif de la journée supplémentaire
  à partir de la base ENC
• qualification des services de réanimation dans la
  base
• comptabilisation des journées avec IGSgt15
• évaluation du coût de la journée pour équilibrer
  le budget  coûts sans réa valorisation des
  journées de réa  et  coûts avec réa incluse 

56
Les évaluations tarifaires
REANIMATION

• exclusion de certains GHM pour lesquels il est
  considéré que la réanimation est partie
  intégrante de la prise en charge (ancienne
  numérotation)
• - Tous ceux de la CMD 15 (néonat)- Tous ceux de
  la CM 24- Tous ceux de la CMD 26
  (polytraumatismes)- Tous ceux de la CMD 27
  (transplantations)- Les GHM avec circulation
  extra-corporelle 152, 173,174, 175, 176, 203,
  204, 205, 206,169- Le GHM 171 (autres
  interventions cardiothoraciques, âge inférieur à
  2 ans, sans circulation extracorporelle)- Le GHM
  186 (arrêt cardiaque)- Le GHM 143 (interventions
  pour affections de l'appareil respiratoire, avec
  CMAS)- Le GHM 245 (chirurgie majeure des
  malformations digestives)

57
Les évaluations tarifaires
REANIMATION

• Résultat 920-950 euros / jr
• Simulation dimpact / Secteur public
• masse financière de lordre de 710-760 millions
  d euros, soit environ 2,2 de la base MCO
• jusquà 9 du budget MCO (hors valeurs extrêmes)

58
Les évaluations tarifaires
URGENCES

• Les urgences
• choix du modèle du secteur privé
• un forfait annuel (FAU), évalué en fonction de
  lactivité des années précédentes
• un tarif par passage (ATU), national, quel que
  soit le type de prise en charge, non cumulable
  avec la facturation dun GHS (non facturation des
  passages suivis dune hospitalisation)
• non exclusif de la facturation des consultations
  (C, CS) et actes externes (B, K, Z)

59
Les évaluations tarifaires
URGENCES

• Bases de calcul
• ATU valeur du secteur privé actes (FSO)
  facturés en sus de l ATU estimation de 25
  euros par passage
• FAU secteur public recherche du modèle se
  rapprochant le plus de la moyenne de coût
  observée dans la section 1C des retraitements
  comptables (à savoir 130 euros par passage dont
  environ 59 euros pour les C, B, K, Z)

60
Les évaluations tarifaires
URGENCES

• FAU secteur public
• 345 000 euros de forfait de base
• et 230 000 euros par palier de 5000 passages à
  partir de 12 500 passages annuels
• Impact
• FAU 1,6 du budget MCO
• ATU 0,8 du budget MCO
• de l ordre de 800 millions deuros au total

61
Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ORGANES

• Les prélèvements dorganes
• recherche dun forfait pour couvrir les charges
  des coordinations de prélèvements de tissus et
  dorganes
• identification de 5 niveaux de forfait en
  fonction de lactivité et des spécificités de
  létablissement

62
Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ORGANES

• A  20 donneurs recensés prélèvement de
  tissus (gt30 cornées ou tissus) animation du
  réseau présence de TEC
• 1 ETP médical, 5 ETP non médicaux et 1 astreinte
  d IDE
• A 20 donneurs recensés prélèvement de tissus
  (gt30 cornées ou tissus) animation du réseau
• 1 ETP médical, 3 ETP non médicaux et 1 astreinte
  d IDE
• B entre 10 et 20 donneurs recensés
  prélèvement de tissus
• 0,5 ETP médical, 2 ETP non médicaux et 1
  astreinte d IDE
• C moins de 10 donneurs recensés (et/ou
  transfert de donneurs potentiels) prélèvement
  de tissus
• 0,5 ETP médical, 0,5 ETP non médicaux et 1
  astreinte d IDE
• D autorisation de tissus uniquement
• 0,5 ETP non médicaux

63
Les évaluations tarifaires
PRELEVEMENTS D ORGANES

• A  484 000 euros
• A 345 500 euros
• B 232 000 euros
• C 140 000 euros
• D 31 000 euros
• Au total 39 millions d euros
• Et dans le schéma cible (2005) mise en place
  dun tarif par donneur prélevé (assurance maladie)

64
Les évaluations tarifaires
SOINS PALLIATIFS

• Les soins palliatifs
• valorisation de léquipe mobile de soins
  palliatifs 240 000 euros par équipe autorisée
• deux GHS pour le GHM de soins palliatifs
• un GHS de base pour tout séjour groupé dans ce
  GHM
• un GHS majoré de 10 si présence dune USP ou de
  lits dédiés

65
Les évaluations tarifaires
EXTREMES HAUTS

• Valorisation des journées supplémentaires pour
  les séjours extrêmes
• utilisation de la méthode EMT
• moyenneécart-type(P95-P50)
• après transformation logarithmique des durées
  de séjour
• avec plafond 3 fois la DMS
• valorisation de la journée en sus de la borne à
  75 de la valeur moyenne de la journée du GHS

66
Les évaluations tarifaires
EXTREMES HAUTS

• Résultat dimpact
• environ 2,4 de la masse budgétaire MCO (de
  lordre de 800 millions deuros)

67
Les évaluations tarifaires
EXTREMES BAS

• Très peu d extrêmes bas définis par lEMT, une
  fois les séjours de 48h intégrés en CM 24
• seuls 76 GHM ont une borne inférieure de 3 jours
  ou plus
• chirurgie lourde, transplantations, néonatologie,
  quelques GHM de médecine phlébite, embolie
  pulmonaire, maladies virales, etc.
• représentent 7 millions d euros (0,02 du budget
  MCO) de minoration (50 de la valeur du GHS)

68
Structures des bases budgétaires
Structure de la base totale (en millions deuro)
Structure de la base MCO (en millions deuro)
69
Structure de la base activité
70
La campagne tarifaire
PLFSS
Arrêtés santé/sécurité sociale/budget fixant le
montant des objectifs et dotations
15 jours
Arrêtes santé/sécurité sociale fixant 1 les
tarifs des prestations, le montant des forfaits
annuels et des coefficients géographique 2 le
montant des dotations régionales MIGAC 3le
montant des DAC régionales 4 les coefficients
de transition moyens régionaux écart
15 jours
Arrêtés du DARH fixant 1 le montant des
forfaits annuels des établissements 2 le
montant de la dotation MIGAC des établissements
3 la DAC des établissements 4 les
coefficients de transition des établissements
5 les coefficients de haute technicité des
établissements
15 jours
71
Textes à paraître courant janvier
- Décret fixant les autorités compétentes pour
prendre les décisions prévues par les
dispositions transitoires de larticle 34 de la
LFSS pour 2004 - Arrêtés fixant pour lannée
2004 les tarifs des prestations et la liste des
médicaments et DM applicables aux établissements
de santé sous DG.
72
Textes à paraître courant 2ème trimestre
- décret en CE et arrêté relatifs aux prestations
dhospitalisation - décret en CE sur les
modalités de calcul des tarifs et sur le suivi de
l objectif.
73
Textes à paraître courant 3ème trimestre
- Décrets fixant le contenu de lobjectif -
Décret relatif au contrat de bon usage des
médicaments et DM.
74
Textes à paraître courant 4ème trimestre
- décrets fixant la liste des activités financées
par forfait annuel - décret fixant la liste des
MIG - décret en CE relatif au dispositif de
sanction - décret en CE relatif aux modalités
de répartition entre les caisses des sommes
versées au titre des forfaits annuels et des
MIGAC - arrêté fixant les modalités de calcul
du montant au bénéfice de létablissement lorsque
le prix d achat dun médicament ou d un DM est
inférieur à son tarif de responsabilité -
arrêté fixant la liste des médicaments et DM
facturables en sus en 2005.
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
Les ICR des Actes de Réanimation de la CCAM

• Les ICR sont des outils PMSI(clés de répartition)
  permettant de déterminer des coûts moyens par
  GHM.
• Pour les services cliniques,la clé de répartition
  est la durée de séjour.
• Pour les blocs opératoires ou médicotechniques(don
  t la Réa) c'est l' ICR.
• Les ICR sont une clé qui permet de répartir la
  totalité des coûts réels
• Ils ne sont pas une mesure absolue du coût d' un
  acteleur pertinence est bonne si la partie des
  coûts non mesurée est proportionnelle a la partie
  mesurée.
• Pour la réanimation l' ATIH s'oriente vers la
  fabrication de trois clés de répartitionpersonnel
  soignant(IAS),personnel médical(IAM)et
  matériel(ICRM)

80
La formule omega-2 de l' ATIHconcerne l' IAS

• La méthode de construction a été modifiée en
  raison de l' abandon de l'échelle omega.
• Une nouvelle formule basée sur les actes de la
  CCAM et sur un principe différent a été
  dévellopée par l' ATIH.
• Cette formule a été obtenue par une méthode
  statistique de type regression logistique
  utilisant des données en provenance du CHU de
  Limoges et de l' hôpital d'Elboeuf contenant les
  actesCdAM,CCAMet PRN(87).Soit au total 1669
  séjours et 13405 journées de Réa.
• Elle diffère du score omega
• la durée de séjour intervient de manière
  explicite
• des points sont attribués a chaque
  journée avec/sans actes
• chaque acte apporte des points.
• Le nouvel indicateur est nettement mieux relié au
  PRN-Réa que le score omega,par ailleurs il peut
  s'utiliser en tant que facteur proportionnel,alors
  que la relation PRN/omega n' était pas linéaire.

81
Omega-2duréeA1BxLN(Durée10) ?(points par
acte)

• Durée est égale adate de sortie-date d' entrée
  1
• Durée 1O égale durée si10 sinon 10
• A1 est un nombre de points affecté aux séjours de
  1 jour vaut 0 pour les séjours gt1 j
• Bx LN(durée 10) tient compte du fait que la
  charge en soins journalière dépend de la DDS
  indépendament des actes effectués,d' une manière
  approximée par le log néperien de cette durée.
• ? est obtenue en sommant pour chaque acte réalisé
  sa valeur d' ICR de réanimation.

82
(No Transcript)