LES MEDICAMENTS DE LA DOULEUR DE L'ENFANT Les 3 paliers OMS Les douleurs neurogenes Les anesth

1
LA DOULEUR DE LENFANT
Dr Daniel Annequin Unité fonctionnelle
danalgésie pédiatrique Hôpital denfants Armand
Trousseau 75012 Paris
2
Effets de la circoncision néonatale sur la
réponse douloureuse lors d'une vaccination
ultérieureTaddio A. Lancet 1997

• 87 enfants vaccinés à 4 ou 6 mois
• 32 non-circoncis, 29 circoncis avec EMLA, 26 avec
  un placebo
• enregistrements vidéo de la vaccination.
• Groupe placebo Groupe non circoncis
• score facial 137 77
• score de pleurs 54 25
• EVA 51/100 31/100

3
LIVRE NOIRCHIRURGIE, ACTES INVASIFS SANS
ANESTHÉSIE

• chirurgie nouveau né (méthode de Liverpool)
• Amygdalectomie Adénoïdectomie
• Circoncision
• Sutures
• Paracentèse
• Endoscopies
• Pose de voies veineuses

4
Le déni de la douleur, frein majeur du changement

• Reconnaître, admettre la réalité de la douleur de
  l'enfant
• exercice difficile pour beaucoup d'équipes
  accueillant des enfants.
• Le non reconnaissance de la douleur plus facile
  chez l'enfant
• moyens d'expression limités
• valeur de sa plainte mal prise en compte.

5
CE NEST PAS SI IMPORTANT LENFANT SUPPORTE MIEUX
LA DOULEUR

• Cest pour son bien, la douleur forge le
  caractère
• plasticité trompeuse, formidable "force de vie"
• des enfants restent espiègles jouent, rient
  malgré la lourdeur de leurs pathologies.
• filtres inhibiteurs des influx douloureux non
  fonctionnels chez le prématuré et le nouveau-né
• équipement neuro-anatomique fonctionnel dès la
  26ème semaine de la vie fœtale
• transmission l'influx douloureux au cortex.
• Développement de phobies massives.

6
POUR "EVITER" D'ABORDER L'HYPOTHÈSE "DOULEUR

• SOIT LE DENI EST MASSIF
• Ce nest pas de la douleur
• SOIT LE DENI EST PARTIEL
• Cest de la douleur mais...

7

• Cest de la peur, de l'anxiété, de la nervosité
• L'effet du conditionnement est considérable.
• La peur, l'angoisse vont renforcer la perception
  douloureuse
• C'est de l'inconfort, de la faim, cest la
  séparation maternelle
• Toute rupture du bien être de lenfant provoque
  une détresse
• signes émotionnels cris, pleurs agitation,
  protestation, non spécifiques de la douleur.
• nécessité d'une grille comportementale pour
  analyser le tableau clinique.

8

• Cest de la fatigue
• tableaux d'atonie psycho-motrice
• confusions faciles
• Cest de la comédie, c'est un caprice
• Les bénéfices secondaires ne signent en aucune
  façon la nature psychogène de la douleur.

9

• Cest dans la tête, cest psychologique
• absence de compréhension médicale
• responsabiliser lautre
• "absence de vraie douleur"
• migraine
• les facteurs psychologiques (stress,
  contrariété, amélioration en vacance) souvent
  premier plan
• la maladie migraineuse non réductible à une
  maladie psychologique
• diagnostic lapidaire et réducteur
• aggraver la souffrance des enfants et de leur
  famille

10
APRÈS 5 à 6 ANS LAUTOÉVALUATION

• EVA, ENS,EVS, échelle de visage, algocube
• Dessin
• Tout ou rien chez les plus petits
• Variation de la première EVA

11
AVANT 5 à 6 ANS UNE SEULE SOLUTION
LOBSERVATION Hétero évaluation comportementale

• Pas de spécificité des signes végétatifs de
  stress (FC, FR, PA)
• Pas de spécificité des signes émotionnels (cris,
  pleurs, agitation...)
• Nécessité dutiliser des grilles validées
  incluant un ensemble de comportements.

12
GRILLE EDIN

• VISAGE0 Visage détendu 1 Grimaces
  passagères Froncement des sourcils / Lèvres
  pincées / Plissement du menton / Tremblement du
  menton2 Grimaces fréquentes, marquées ou
  prolongées 3 Crispation permanente ou visage
  prostré, figé ou visage violacéCORPS 0
  Détendu1 Agitation transitoire, assez souvent
  calme2 Agitation fréquente mais retour au calme
  possible3 Agitation permanente crispation des
  extrémités et raideur des membres ou motricité
  très pauvre et limitée, avec corps
  figéSOMMEIL 0 Sendort facilement, sommeil
  prolongé, calme1 Sendort difficilement2 Se
  réveille spontanément en dehors des soins et
  fréquemment, sommeil agité3 Pas de sommeil

13
GRILLE EDIN
RELATION 0 Sourire aux anges, sourire
réponse, attentif à lécoute1 Appréhension
passagère au moment du contact2 Contact
difficile, cri à la moindre stimulation3 Refuse
le contact, aucune relation possible. Hurlement
ou gémissement sans la moindre stimulationRECONF
ORT 0 Na pas besoin de réconfort1 Se calme
rapidement lors des caresses, au son de la voix
ou à la succion2 Se calme difficilement3
Inconsolable. Succion désespérée
14
LES METHODES NON PHARMACOLOGIQUES
15
L'organisation des soins

• les choix de l'hôpital,.décisions
  d'investissement
• comité de lutte contre la douleur
• mise en place de protocoles antalgiques
• La volonté, la motivation du chef de service du
  cadre infirmier
• Abandon de la voie intra musculaire et sous
  cutanée
• utilisation systématique de la crème EMLA
• achat de matériel (système d'inhalation du MEOPA,
  de pompes PCA)

16
les méthodes alternatives

• limiter les surfaces adhésives ou utiliser des
  compresses en "non tissé"
• Les méthodes cognitives
• La préparation à lhospitalisation et
  l'information des enfants sur le fonctionnement
  de l'hôpital
• L'effet placebo, la manière de présenter les
  médicaments, l'empathie des soignants

17
Redonner du sens.

• pourquoi on te fait du mal pour ton bien
• parce que j'ai été méchant avec mon petit frère
• La notion du temps étant acquise tardivement ( 7
  - 8 ans) la douleur peut apparaître sans fin,
  sans limite.
• la douleur est évidente.

18
le jeu, la distraction

• Le jeu, les clowns
• les interventions créatives, artistiques
  (musique)
• rupture avec la vie hospitalière.
• Les méthodes physiquesLe massage, l'application
  de chaud et de froid
• Les méthodes comportementales

19
Les méthodes psycho corporelles

• La relaxation par le training Autogène
• Méthode de Jacobson
• Biofeedback (rétroaction biologique)
• L'hypnose ou hypnothérapie
• La sophrologie, le yoga.

20
4 TYPES DE PRODUITS

• Les 3 paliers OMS
• Les douleurs neurogenes
• Les anesthésiques locaux crème EMLA La
  xylocaine
• Le mélange oxygene /protoxyde d'azote MEOPA

21
PARACÉTAMOL

• Voie orale 60 mg/kg/24h 15 mg/kg/6h
• Voie rectale biodisponibilité médiocre
• dose de charge de 40 mg/kg
• Birmingham PF et coll Anesthesiology
  199787244-252
• Voie veineuse prodrogue libère la moitié de la
  dose injectée en paracétamol
• 30 mg/kg 4 h à 6 h

22
AINS

• Ibuprofène sirop
• Nurofen, Advil PO 30 mg/kg/24h 6 mois
• acide niflumique
• Nifluril Rectale 40 mg/kg/24h 3 mois
• diclofenac
• Voltarene, Voldal PO, rectale 2-3 mg/kg/24h 1
  an
• ac tiaprofénique
• Surgam PO 10 mg/kg/24h 3 ans /15kg
• naproxène
• Apranax, Naprosyne PO, rectale 10 mg/kg/24h 5
  ans

23
CODEINE

• /- paracétamol
• 0,5 à 1 mg / kg 4 à 6 heures
• maximum 6 mg / kg / jour
• Effets secondaires nausées, sédation
• Déficit enzymatique inefficacité?

24
CODENFAN sirop

• codéine seule
• 1 ml 1mg de codéine
• AMM à 1 an
• 1 ml / kg / 4 - 6 heures

25
CO-DOLIPRANE cp sécables

• 400 mg / 20 mg
• AMM à 6 ans
• 1/2 comprimé pour 10 kg

26
EFFERALGAN-CODEINE

• 500 mg / 30 mg de codéine
• 1/2 comprimé pour 15 kg
• 1 comprimé pour 30 kg
• AMM 4 ans

27
Nalbuphine (nubain)

• Produit tout terrain, grande marge de sécurité
• Effet plafond
• Au delà d'un certain seuil l'augmentation de la
  posologie ne provoque ni augmentation des effets
  antalgiques ni augmentation des effets
  indésirables.
• sédation initiale souvent observée.
• effet flash
• Très peu d'effets indésirables
• effets digestifs mineurs
• effets respiratoires sans expression clinique.

28
Les voies sous cutanée ou intra musculaire sont à
éviter en raison de la douleur induite par
l'effraction cutanée.
29
MORPHINOPHOBIE FRANCAISE

• toxicomanie
• dépression respiratoire
• fin de vie
• Sous utilisation de la morphine chez lenfant.

30
Dépression respiratoire

• La douleur augmente le seuil de D.R
• Un sujet douloureux nécessite beaucoup plus de
  produit pour atteindre une D.R
• La douleur antagonise la D.R
• La morphine soulage certaines D.R post opératoires

31
PCA chez lenfant

• a partir de 6 - 7 ans
• Explications , Informations Parents/Enfants
• Débit continu souhaitable
• Bolus 20 mcg/kg
• Débit continu 20 mcg/kg/h
• Période refractaire 6 à 8 minutes

32
LA MORPHINE

• Chef de file des antalgiques puissants.
• aucune contre indication liée à l'âge
• le métabolisme connu dans toutes les tranches
  d'âge
• dès l'âge de 3 mois
• données pharmacologiques superposables à celles
  du grand enfant et de l'adulte.

33
Morphine orale

• libération immédiate
• Sevredol Actiskenan
• formes retard
• Skenan Moscontin 12 heures
• Kapanol 24 heures

34
Pas de posologie maximum

• limites à lescalade posologique
• efficacité antalgique
• apparition d'effets indésirables
• Risques de potentialisation par des associations
  médicamenteuses intempestives psychotropes.

35
QUELLE SURVEILLANCE?

• L'analgésie
• La sédation
• La fréquence respiratoire
• Les effets indésirables