Organisation de la chirurgie ambulatoire dans les hpitaux et cliniques

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Organisation de la chirurgie ambulatoire dans les
hôpitaux et cliniques
16, 17, 18 et 19 mai 2006 Hôpital Expo

• Clinique Bordeaux Nord Aquitaine
• CH de Auxerre
• CH de Meaux
• CH de Fréjus Saint Raphaël
• CHU Saint-Antoine AP-HP
• CHU de Reims
• CH de Sedan
• Institut Curie

SANESCO Groupe Montaigne / Vector Services MeaH
François Engel (ENSMP) Dr Maxime Cauterman
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Ordre du jour

• Participants, contexte, objectifs
• Méthode et constats
• La suite des travaux

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Ordre du jour

• Contexte, objectifs
• Méthode et constats
• La suite des travaux

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Le contexte

• Lambulatoire un  mode dorganisation  plus
  quune  pratique professionnelle 
• Un développement souhaité tant
• par les patients qualité de la prise en charge
  
• que par les  tutelles  économies en termes
  dassurance maladie, objectifs quantifiés pris
  devant le Parlement
• Un développement inégal dans le public et dans le
  privé, dans tous les cas inférieur aux autres
  pays comparables
• Une incertitude en matière de financement de
  cette activité ?
• Un thème aux multiples dimensions, à la croisée
  de lorganisation, de la stratégie, des finances,
  des pratiques professionnelles
• Un besoin daccompagnement aux stades précoces
  des projets, mais aussi dans la gestion
  opérationnelle des structures existantes

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Les participants

• 8 établissements sélectionnés sur 17 candidats
• 2 CHU
• 1 privé
• 1 PSPH
• 4 CH
• des situations très variées
• 5 établissements ont une UCA, dont 3 avec bloc
  dédié
• 1 établissement a un hôpital de jour de médecine
  et de chirurgie
• 2 établissements pratiquent lambulatoire
   forain 

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Les attentes
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Les objectifs du projet

• Développer la chirurgie ambulatoire et améliorer
  lorganisation des UCA !
• En prenant en compte les multiples dimensions
  dune telle organisation
• Décrire lactivité et objectiver le  potentiel
  de développement 
• Potentiel de substitution convertir des prises
  en charge  traditionnelles 
• Potentiel de regroupement  rapatrier 
  lambulatoire dans les UCA
• Convaincre les chirurgiens et les anesthésistes
• Leur présenter une description de leur case-mix
  et de leurs possibilités de conversion
• Les informer (avantages, contraintes, critères
  dinclusion et dexclusion des patients)
• Répondre à leurs craintes (perte de moyens,
  sécurité post opératoire précoces, suites de
  soins)
• Convaincre les directions
• Proposer un cadre danalyse financière
• Répondre aux partis pris organisationnels et
  architecturaux
• Améliorer les organisations
• Permettre aux UCA dabsorber un surplus
  dactivité
• Améliorer la prestation délivrée au patient

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Ordre du jour

• Contexte, objectifs
• Méthode et constats
• La suite des travaux

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Un cheminement classique

• Décrire lactivité une partie très
  quantitative
• Décrire lactivité existante
• Identifier les potentiels de développement
• Suivre lactivité chirurgicale
• Décrire les ressources engagées personnels et
  structures
• Identifier les facteurs limitants
• Suivre lutilisation des ressources.
• Décrire les organisations observer et
  quantifier
• Des éléments quantifiables pour saméliorer
• Un concept structurant le  parcours du
  patient 
• Des pratiques à séchanger.

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Décrire lactivité existante

• ambulatoire VS HC
• Au sein de lambulatoire chir qualifiée VS
  exploration
•  pénétration  de lambulatoire

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Identifier les potentiels de développement
potentiel de substitution

• A partir des données DIM, identifier quelles
  prises en charge traditionnelles peuvent faire
  lobjet dune prise en charge ambulatoire
• Une base de référence la liste dactes
  chirurgicaux figurant dans la base PMSI nationale
  dans des séjours ambulatoires
• Une  cible  locale ces mêmes actes pris en
  charge aujourdhui dans létablissement en une ou
  deux nuits (avec entrée et sortie à domicile,
  sans DAS)
• Limites facteurs socio-environnementaux, actes
  non classants, PeC de plus de 2 nuits...
• Le résultat, une liste dactes éligibles, avec
  leur répartition par durée de séjour
• Un outil de dialogue pour permettre aux
  chirurgiens didentifier leur potentiel de
  substitution
• Une identification des principaux gisements et
  donc des opérateurs à motiver en priorité
• Une référence ( cible ) pour approcher la
  capacité daccueil à lUCA et pour avancer dans
  des analyses financières

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Identifier les potentiels de développement
potentiel de substitution

• Une cible
• Un outil de dialogue

EXEMPLE
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Identifier les potentiels de développement
potentiel de regroupement

• En termes de développement de lUCA,
  lambulatoire  forain  est un enjeu majeur
• Pour cet établissement,
• plus dun quart de lactivité
• ambulatoire est réalisée
• en dehors de lUCA
• Pourquoi ?
• Des craintes liées à des pertes de moyens ?
• Des contraintes à lUCA insurmontables ?
• Une non connaissance de lUCA ?
• Un fonctionnement de lUCA non satisfaisant ?

EXEMPLE
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Suivre lactivité quelques indicateurs
 simples 

• Un suivi  macro  de lactivité
• de lactivité  chirurgicale  réalisée en
  moins de 24h
• de séjours avec actes classants dans lactivité
  chirurgicale de moins de 24h
• de lactivité chirurgicale de moins de 24h
  réalisée à lUCA
• de lactivité cible mobilisée
• Volume dactivité à lUCA
• Un suivi plus ciblé CPOM

EXEMPLE
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Décrire les ressources engagées personnels et
structures

• Une approche quantitative ( productivité )
• Selon
• Les plages douverture des structures (bloc et
  hébergement)
• Le nombre de salles / nombre de places mises à
  disposition
• Le nombre de jours douverture dans lannée
• Le nombre dETP  rémunérés présents 
• On  calcule 
• Le temps de  mise à disposition  nécessaire
  pour prendre en charge un patient
• Le nombre dETP nécessaires à la prise en charge
  dun patient
• Une approche qualitative ( skill-mix )
• À partir de la grille danalyse du parcours du
  patient
• Identifier la répartition des rôles et les
  glissements de tâches.

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Lapproche quantitative

• Structures
• Personnels

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Lapproche qualitative

• ae

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Décrire les organisations observer

• Un parcours type du patient, base des
  observations
• Un outil simple dobservation, la
   cartographie  (qui, quoi, comment ?)

EXEMPLE
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Les observations

• Étapes pré hospitalières
• Mettre à disposition des chirurgiens et
  anesthésistes les critères déligibilité à
  lambulatoire
• Définir une liste dactes pouvant (devant?) être
  pris en charge en ambulatoire
• Sassurer que lanesthésiste connaît la pose de
  lindication dambulatoire par le chirurgien
• Mettre en place un contact téléphonique à J-1
  ciblé
• A lUCA
• Mettre en place une arrivée échelonnée des
  patients
• Protocoliser la pré médication
• Optimiser le transport des patients vers le bloc
  
• Protocoliser la prise en charge de la douleur
• Protocoliser lorganisation de la sortie
• Développer les documents dinformation
  spécifiques du patient ambulatoire.

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Les observations

• Au bloc
• Définir et faire respecter des modalités de
  programmation compatibles avec lambulatoire
• Permettre la reconnaissance des patients
  ambulatoires en SSPI
• En post-hospitalier
• Formaliser la  permanence des soins 
• Développer les partenariats pour les suites de
  soins
• Mettre en place un contact téléphonique à J1
• Autres
• Limiter le nombre de passages du patient au
  bureau des admissions
• Suivre la satisfaction des usagers

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Décrire les organisations quantifier

• Quatre indicateurs pour caractériser le
   résultat  dune organisation
• Les déprogrammations à J0 (causes) sécuriser
  le circuit en amont.
• Les transformations en hospitalisation complète
  (causes) sécuriser le circuit le jour J
• La variabilité de lactivité
• Les délais dattente.

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Décrire les organisations quantifier

• Une variabilité de lactivité importante pour une
  activité programmée
• Des conséquences en termes de satisfaction des
  professionnels et des usagers, de confiance des
  chirurgiens et defficience
• Des marges damélioration difficiles à
  mobiliser...

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Décrire les organisations quantifier

• Des taux de déprogrammation variables
• Dont une partie seulement paraît évitable

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Décrire les organisations quantifier

• Mêmes constats pour les transformations en
  hospitalisation complète

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Décrire les organisations quantifier

• les équipes ont choisi des actes traceurs
• Une méthode simple de mesure des délais
• Un indicateur peu mobilisateur pourquoi ?

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Conclusion principaux constats

• Concernant lactivité
• Un consensus sur lexistence dun potentiel de
  substitution, dans lensemble des établissements
  de 50 à 200
• Un potentiel de substitution souvent concentré
  entre les mains de quelques acteurs
• La découverte dun potentiel de regroupement
  jusquà ¼ de lactivité ambulatoire
• Une problématique centrale convaincre les
  opérateurs
• Concernant les ressources
• A priori pas de ressources limitantes
  aujourdhui, ou peut-être les SSPI
• Une utilisation plutôt sous-optimale, mais des
  organisations  jeunes 
• Aucune des 6 UCA ne voit passer plus dun patient
  par place et par jour
• Entre 1,7 et 2,3 heures de bloc mises à
  disposition par patient
• Entre 3,4 et 16,9 heures dhébergement mises à
  disposition par patient
• Entre 0,4 et 1,1 ETP rémunéré présent pour
  prendre en charge un patient par jour en moyenne
  à lUCA
• Concernant les organisations, des bonnes
  pratiques à séchanger entre établissements mais
  aussi à diffuser en interne.

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Ordre du jour

• Contexte, objectifs
• Éléments de méthode
• La suite des travaux

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Les plans dactions

• Tableau synoptique des plans dactions

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Quelques premières réalisations
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De laudit à laction

• La suite gestion de projet et accompagnement du
  changement
• Lintervention doit se poursuivre jusquau début
  de lannée 2007
• Les établissements en sont au tout début de la
  mise en uvre de leurs plans dactions
• Un chantier spécifique a été lancé sur le thème
  de  lopportunité financière de développer
  lambulatoire
• Le rapport détape intermédiaire est disponible
  sur le site de la MeaH www.meah.sante.gouv.fr
• Loutil de suivi de lactivité est disponible sur
  demande

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• Pour nous aider à mieux vous connaître,
• vous pouvez remplir la fiche
•  Besoins, attentes, suggestion 
• mise à votre disposition
• Merci