Le PMSI en pratique

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Le PMSI en pratique
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Contexte

• Maîtrise des dépenses de Santé
• Avant 1983,
• financement des hôpitaux selon le prix de journée
  
• Budget à posteriori
• Mise en place du budget global en 1983
• Budget à priori
• modulation du budget global en fonction du taux
  directeur
• pérennisation des inégalités
• Réforme hospitalière loi du 31 Juillet 91
• Les etablissements procèdent à l'analyse de leur
  activité.
•  Dans le respect du secret médical et des droits
  du malade, ils mettent en oeuvre des systèmes
  d'information qui tiennent compte des pathologies
  et des modes de prise en charge en vue
  d'améliorer la connaissance et l'évaluation de
  l'activité et des coûts et de favoriser
  l'optimisation de l'offre de soins 

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Historique du PMSI

• Lancé en 1982 ,  Projet de Médicalisation des
  Systèmes dInformation 
• objectif définir lactivité d un établissement
  afin de moduler lallocation budgétaire.
• Installation progressive
• réaffirmation de son intérêt dans lordonnance
  Juppé de 1996
• Inspiré du modèle américain DRGs (Fetter)
• construite empiriquement à partir dun
  échantillon détablissements
• classification des séjours hospitaliers selon une
  logique médico-économique.
• 500 classes ayant une cohérence clinique et un
  niveau de mobilisation de ressources identiques

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Champ dapplication lhôpital

• Court séjour
• Médecine Chirurgie Obstétrique MCO
• Secteur privé depuis 1997
• Moyen séjour depuis 1998
• Soins de Suite et de Réadaptation SSR
• A venir
• Long séjour
• Psychiatrie

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Objectifs du PMSI

• Mesurer lactivité hospitalière
• Mesurer le coût de cette activité

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Création des DIM 1989

• Rôle du DIM
• Participe à la conception et au développement du
  système d'information médicale.
• Aide les services médicaux à produire et
  transmettre les résumés de sortie.
• Coordonne la formation de l'ensemble des
  personnels concernés.
• Suit la production des résumés de sortie et
  procède à la classification en G.H.M. pour
  l'ensemble de l'établissement.
• Analyse l'information médicale et expertise les
  conclusions tirées.
• Assiste les médecins dans leur réflexion par
  l'accès aux bases de données qu'il constitue.
• Assure si possible une gestion et une
  conservation centralisée des dossiers médicaux.
• Veille à la confidentialité des données
  nominatives.

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Modalité de production (court séjour)

• Le RSS Résumé Standardisé de Sortie
• chaque séjour hospitalier donne lieu à un RSS
  constitué d informations
• administratives âge , durée de séjour..
• médicales diagnostic principal, diagnostics
  associés, actes, comorbidités.
• LE RUM Résumé dUnité Médicale
• Versions successives de plus en plus précises
• Actuellement version 6 , le RUM 2000
• Codage de linformation Nomenclatures
• Diagnostics CIM version 10
• Actes médicaux Catalogue Des Actes Médicaux
  CDAM
• LA CCAM puis la CCAPS remplace CDAM et la NGAP

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Modalité de production (2)

• Unité de base le RUM (Résumé dUnité Médicale)

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Actes médicaux

• Chauqe acte est valorisé selon un indice
• Indice de Coût Relatif ICR,
• il rend compte du degré de mobilisation de
  ressources
• IAM Indice d Activité Médicale
• effectif et qualification du personnel médical
• évaluation de la durée standard d'intervention
• IAS Indice dActivité Soignante
• temps cumulé de présence des soignants
• ICRM Indice de Consommation de Ressources
  Matérielles
• consommables non pris en compte
• calcul ICR global

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Recueil de linformation

• 2 modes dorganisation
• Codage centralisé codage des données par des
  personnes formées au codage
• Codage décentralisé codage au niveau des unités
  de soins par les médecins.
• Problème de codage
• exhaustivité
• qualité et fiabilité

Prudence d utilisation
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PMSI GHM et CMD

• Séjours hospitaliers M.C.O.
• Groupe Homogène de Malades G.H.M.
• Informations contenues dans les R.U.M. et
  agrégées en R.S.S. permettent de classer les
  séjours en Groupes Homogènes de Malades
• Classement des séjours exhaustif et exclusif.
• On pourrait parler de  Groupe Homogènes de
  Séjours 
• Catégorie Majeure de Diagnostics C.M.D.
• Les G.H.M. sont regroupés par champ de
  pathologies (neurologie, cardiologie...). Ces
  champs de pathologie sont appelés C.M.D.

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Circuit du PMSI
établissement
Service 3
Service 3
Service 3
RUM 1
RUM 2
RUM 3
DIM
RSS
CM z
CMD y
CMD x
GHM y
GHM x
GHM z
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Exemple de classement
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Date d entrée Date de sortie
Codage des séjours Procédures de groupage
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Transmission et contrôle des données

• Tous les 6 mois
• envoi des données aux tutelles (DRASS) sous forme
  de RSA (Résumé de Sortie Anonymisé) suppression
  des données identification patient et unité
  médicale.
• Contrôle Qualité
• contrôle interne Tirage au sort de 100 dossiers
  (Genrsa)
• contrôle externe 20 dossiers sur les 100
  précédents par les médecins des tutelles.
• Retour dinformation des tutelles (MAHOS)
• Etat par établissement (Nbre de RSA, Nbre de
  point ISA)

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Méthodologie du point ISA, lEchelle Nationale
de Coûts

• ISA Indice Synthétique dActivité
• L Echelle Nationale de Coût base de référence
  des coûts par GHM.
• Constituée d un échantillon d établissements
  volontaires

GHM ...
...Points ISA
Base nationale 800 000 séjours en 1998 CHU
,CHR, PSPH
GHM ...
...Points ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM 540
1000 ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM ...
...Points ISA
GHM 540 Accouchement par voie basse normal
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Décomposition du coût d un séjour

• Coût médical
• dépenses directement affectées au patient (actes
  , médicaments, prothèses, produits..)
• dépenses des services cliniques d hébergement
• dépenses des services médico-techniques dactes
  pour le malade
• Coût logistique
• coût journalier identique pour tous les GHM
• Coût de structure
• coût journalier identique pour tous les GHM

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Calcul du coût dun séjour
ACTES DE RADIOLOGIE valorisés selon le coût
unitaire de lICR ?

• FRAIS DE STRUCTURE
• Frais financier
• Amortissements
• maintenance

ACTES DE LABORATOIRES valorisés selon le coût
unitaire de la cotation NGAP
VENTILATION A LA JOURNEE
ACTES DE CHIRURGIE valorisés selon le coût
unitaire ICR ?

• FRAIS DE LOGISTIQUE
• Restauration
• Blanchisserie
• Autres

ACTES D ANESTHESIE valorisés selon le coût
unitaire ICR ?
COÛT DU SÉJOUR (DU GHM)
SEJOUR EN REANIMATION valorisés selon le coût
unitaire de lICR ? et la durée de séjour

• SECTIONS DANALYSES des services
• Personnel
• Consommables
• Amortissement matériel médical

ACTES EXTERIEURS (dépenses)
PRODUITS ET MÉDICAMENTS (quantité ou dépenses)
Lié au patient
Lié au fonctionnement de lhôpital ou non
affectable au patient
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Utilisation au niveau régional

• Transmission de tous les RSA et GHM à la DRASS
• Transmission budget MCO des établissements
  Consultations
• Valeur du point régional
• V-ISA Masse budget MCO Région
• Total ISA Région
• Exemple
• 10 Milliards de F
• 12,5 F /point
• 800 Millions de Points

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Les utilisations du PMSI

• Utilisation externe
• aide à l allocation budgétaire
• utilisations  diverses 
• comme outil qualitatif enquête Science et
  Avenir
• comme outil de planification
• comme outil épidémiologique
• ...
• utilisations internes
• analyse des postes de dépenses d un
  établissement
• analyses des coûts par service
• analyses des points ISA par services

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Vers la tarification à la pathologie

• Principe remboursement forfaitaire a posteriori
  en fonction dun motif dhospitalisation.
• Problèmes à régler
• comparaisons des coûts publics et privés
• paiement à lacte ?
• harmonisation du financement des établissements
• fongibilité des enveloppes
• Evolution des pratiques ex réduire le nombre
  dactes pour une pathologie donnée (non prise en
  compte de la qualité des soins).
• Loi n99-641 du 27 juillet 1999 portant sur la
  CMU
• prévoit que le gouvernement  pourra
  expérimenter, à compter du 01/01/2000 et pour une
  période n excédant pas 5 ans, le système de
  financement à la pathologie dans le secteur privé
  et public .

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Conclusion

• Le PMSI outil quantitatif destiné en priorité à
  lallocation budgétaire
• le PMSI nest pas un outil universel
• couplage à envisager avec des outils qualitatifs
  (ANAES)
• base de dialogue intéressante entre les tutelles
  et les établissements et entre médecins et
  administratifs