Dyslipidmies et diabte la physiopathologie estelle utile pour la prise en charge

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Dyslipidémies et diabète la physiopathologie
est-elle utile pour la prise en charge ?
Pr Bruno GUERCIService de Diabétologie
C.I.C.-INSERM Hôpital Jeanne d Arc - CHU de
Nancy
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Profil lipidique à jeun des patients diabétiques
de type 1 et 2 bien équilibrés
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Remnants
de VLDL TG
LDLox LDLglyc
VLDL TG / CH
macrophages
SD LDL
TGLH
CE
CETP
LPL
TG
macrophages
Rec-B/E
SR-BI
? HDL2
? HDL2
CE
TG
LH / LE
? catabolisme
PLTP
LPL
HDL-n
apoB100
LCAT
VLDL
HDL3
apoA-I
pré?-HDL
CL/PL
ABCA1
CL
PL
Tissus périphériques
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Profil lipidique chez le DT2 nouvellement
diagnostiquésdonnées de lUKPDS 23
Turner RC, Br Med J, 1998
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Profil lipidique conventionnel chez le DT2
HDL bas lt 35 mg/l TG élevés gt 250 mg/l
Framingham Offspring Study, Siegel RD, Metabolism
1996
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Etudes dintervention statines - fibrates
STATINES
FIBRATES
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Essais de prévention IIaire par statines chez DT2
p lt 0.05-0.001 CHD majeurs décès coronaire et
IDM non fatal évènements combinés CHD
majeurs, AVC, revascul.
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Essais de prévention Iaire par statines chez DT2
p 0.001 évènements combinés CHD majeurs,
angor instable, arrêt CV non fatal ND non
déterminés
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Essais prévention primo-secondaire par fibrates
chez les patients DT2
p 0.001 Population totale (DM et non DM)
étude réanalysée (Nx critères diagnostiques de
DM), DAIS régression de la plaque
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Décès coronaires, hypolipémiants et diabète
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Le patient DM2 reste toujours à plus haut risque
même sous traitement !
100
Prévention IIaire
Prévention Iaire
80
DM PCB DM T no DM PCB no DM T
60
40
20
0
Colagiuri S, Curr Op lipidol, 2002
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UKPDS 23 marqueurs de risque cardiovasculaire
2693 diabétiques de type 2
Ajustement sur lâge et le sexe
Turner RC, Br Med J, 1998
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NCEP Adult Treatment Panel ATP IIIdaprès les
leçons dHPS (Collins R, Lancet 2003)
Grundy SM, Circulation 2004
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NCEP Adult Treatment Panel ATP IIILes autres
recommandations

• Statine en première intention chez les patients à
  haut et très haut risque
• Institution dun traitement hypolipémiant doit
  permettre dobtenir une réduction de 30 à 40 du
  taux de cholestérol LDL
• Chez les personnes à haut risque et associant HDL
  bas ou TG élevés, ladjonction de fibrates ou
  dacide nicotinique (lt 3 g/jour) à une statine
  est une option thérapeutique
• Quand les TG ? 200 mg/dl, le cholestérol non HDL
  constitue un second objectif LDL 30 mg/dl
• Sujet à très haut risque ? objectif non-HDL-C lt
  100 mg/dl
• Sujet à haut risque ? objectif non HDL-C lt 130
  mg/dl

Grundy SM, Circulation 2004
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Facteurs de risque
LDL-C meilleur indicateur defficacité de la
prévention CV

• Age
• homme de 50 ans ou plus
• femme de 60 ans ou plus ou ménopausée
• Antécédents familiaux de la maladie coronaire
  précoce
• IDM ou DC avant lâge de 55 ans chez le père ou
  un parent du 1er degré de sexe masculin
• IDM ou DC avant lâge de 65 ans chez la mère ou
  un parent du 1er degré de sexe féminin
• Tabagisme actuel ou arrêt lt 3 ans
• Hypertension artérielle permanente ou traitée
• Diabète de type 2 traité ou non
• HDL-Cholestérol inférieur à 0,40 g/l
• Facteur protecteur
• HDL-Cholestérol gt à 0,60 g/l (1,5 mmol/l)

AFSSAPS, 2005
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Patients à haut risque en prévention IIaire ou à
risque équivalent

• ATCD
• maladie coronaire avérée
• maladie vasculaire avérée AVC ischémique, AOMI
  stade 2
• Diabète type 2 sans ATCD vasculaire mais à haut
  risque CV
• atteinte rénale protéinurie gt 300 mg/j ou Cl.Cr
  lt 60 ml/min
• ou au moins 2 FdR CV
• âge, ATCDts familiaux CHD précoce (lt 55 ans (H)
  65 ans (F)), HTA, HDL bas (lt 40 mg/dl),
  microalbuminurie (gt 30 mg/24 h)
• Risque gt 20 de faire un événement CV à 10 ans
• équations de risque

AFSSAPS, 2005
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Les diabétiques sont-ils tous à haut ou très haut
risque cardiovasculaire ?

• Vermont Diabetes Information System
• 704 patients évalués
• 650 retenus (92.3) sur une valeur de LDL-C et
  des TG lt 400 mg/dl
• 29.4 DM à très haut risque CV
• 70.6 DM à haut risque
• Pour les patients à haut risque (obj. lt 70 mg/dl)
• Pas de changement 15.7
• Optimiser le traitement 39.3
• Associer deux traitements ou 18.9 à 26.2

Kennedy AG, Diabetes Care 2005