Les traumatismes de l

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Les traumatismes de lenfant

• 14 de lensemble des traumatismes
• Mais
• 1ère cause de mortalité des enfants gt 1 an
• 1/3 mortalité infantile
• 80 de traumatismes fermés
• 80 des polytraumatismes sont associés à un TC
• 50 des décès sont dus à un TC

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Objectifs
Prise en charge de lenfant traumatisé grave
Impératifs

• Éviter laggravation 2daire
• ? décès évitables
• Explorer et traiter en 1 temps
• ? pronostic fonctionnel
• Continuité des soins

• SMUR ltgt SAMU
• Traiter les détresses vitales
• " Trauma Center " pédiatrique
• Priorités thérapeutiques
• Filière de soins

Prédominance de la réanimation sur la chirurgie à
la phase initiale
3
ACSOS à ladmission chez lenfant TCG
ACSOS hypotension, hypoxie, hypercapnie, anémie
Mortalité globale 27 Un seul épisode
hypotensif x 3,8 la mortalité
Marescal et coll. AFAR 1998
4
Prise en charge pré-hospitalière

• Réanimation des détresses vitales
• Prévention des ACSOS
• Soins et surveillance pendant le transport
• Accueil hospitalier optimal demblée
• Éviter les transferts inutiles

Prise en charge par une équipe médicale de
SMUR Régulation par le SAMU
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Impact de la prise en charge préhospitalière sur
la survie des enfants traumatisés
Suomimen et coll. JPS 1998
6
TC grave de lenfant et stratégie de transport

• En zone urbaine les enfants TC graves devraient
  être transportés directement dans un Trauma
  Center Pédiatrique ou à défaut dans un centre
  adulte avec du personnel qualifié pour la
  pédiatrie (grade B)

Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S5-S8
7
Prise en charge hospitalière Conduite à tenir
1- Détresse vitale - Évaluation
- Réanimation 2- Bilan lésionnel 3- Stratégie
de prise en charge
8
Effets de l'hypoPA et de l'hypoxie sur le
pronostic des TC graves de l'enfant(GCS lt 8)

• Mortalité globale 29
• Si hypoPA et/ou hypoxie 67

Pigula et coll. J Ped Surg, 28 310, 1993
9
Effet de lhypotension artérielle précoce (ltH24)
sur le pronostic du TC de lenfant

• 72 enfants
• 6 ans
• 6 lt GCS lt 8

Kokoska et coll. JPS. 1998
10
Détresse ventilatoire gt Hypoxie
Eviter apnée, hypoventilation, SpO2 gt 90, PaO2
lt 60 mmHg Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11

• - Obstacle LVA
• - Hémo-Pneumothorax suffocant Ponction
• - Lésions pariétales et parenchymateuses IT
  VA
• - Coma, Choc
• - Chez lenfant dilatation gastrique SG

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(No Transcript)
12
(No Transcript)
13
(No Transcript)
14
Intubation et ventilation

• Intubation et ventilation
• si GCS lt 8 et/ou PTS lt 7
• Sédation
• Dangers incidents, complications et erreurs
• En cas dintubation gt monitorage EtCO2
• Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11

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Association TC grave et lésion du rachis
cervical

• Adultes
• 1272 blessés gt TC lésion cervicale 1,8
• O' Malley et coll. J Trauma 1988
• 228 blessés gt TC lésion cervicale 1,7
• Bayless et al. Am J Emerg Med 1988
• Enfants
• 268 patients gt TC lésion cervicale 3,7
• Laham et coll. Ped Neurosurg 1994

Association surestimée MAIS conséquences
dramatiques gt précautions au ramassage et à
lintubation
16
(No Transcript)
17
Intubation trachéale avec stabilisation axiale
en ligne
18
(No Transcript)
19
Intubation en urgence des enfants traumatisés
Etude rétrospective sur 60 enfants polytraumatisés
Nakayama DK. Ann Surg 1992, 216 205.
20
Complications de lIET préhospitalière chez
lenfant TCG
14
94 enfants 7,5 ans GCS 6 ISS 28 Succès
98
Meyer P. Paed Anaesth 2000
21
(No Transcript)
22
Intubation des enfants traumatisés Induction
en séquence rapide

• Sauf si ACR, instabilité HD ou intubation
  difficile
• Etomidate 0,2-0,4 mg/kg si gt 2 ans
• Kétamine 3-4 mg/kg si lt 2 ans
• Suxaméthonium (2 mg/kg si lt 18 mois sinon 1
  mg/kg)
• Intubation stabilisation en ligne du rachis
  cervical
• Sédation dentretien midazolam (1-2 mg/kg/min)
• fentanyl (0,5-2 mg/kg/h)

Conférence dExperts SFAR 1999
23
Signes cliniques dhémorragie en fonction de la
perte sanguine chez lenfant
Rasmussen G et coll. Int Anesthesiol Clin 1994
32 79-101.
24
Réponses hémodynamiques à lhémorragie chez
lenfant

• Chamaides L. Pediatric ALS, 1990

25
Pronostic du collapsus en cas detraumatisme
fermé chez l'enfant

• 2120 enfants polytraumatisés
• Mortalité globale 5,2
• 38 enfants (1,8 ) en ACR ou hypoPA sévère
• Mortalité 100

Hazinski et coll. Ann Emerg Med, 1994, 23 1229.
26
Détresse circulatoire
Traiter activement si signes cliniques de choc
ou PAS lt 70 2 x (âge en années) mmHg Pediatr
Crit Care Med 2003, 4 S9-S11

• Contrôle des hémorragies extériorisées scalp
  
• Voies dabord 2 VVP de bon calibre
• Remplissage vasculaire colloïdes 20 ml/kg x 2
• Soluté glucosé/hypotonique contre-indiqué
• Adjuvants du remplissage MAST et
  catécholamines
• Monitorage Cathéter artériel , EtCO2, PVC

27
Pediatric emergency intravenous access.
Evaluation of a protocol.
Protocole dabord veineux gradué dans lACR

• Abord veineux périphérique
• Abord veineux fémoral
• Dénudation de saphène
• Voie intraosseuse

Obtention dun abord en 4,5 min vs 10 min si non
respecté 66 daccès veineux pendant les 5
premières minutes
Kanter et coll. Am J Dis Child 1986
28
Détresse neurologique

• Apprécier les troubles de conscience
• Score de Glasgow pédiatrique
• État pupillaire et signes déficitaires
• Particularités du polytraumatisé
• Évaluation après stabilisation
  cardiorespiratoire
• Analyse du GCS en fonction de la sédation

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Détresse neurologique Maintien de la PPC

• PPC gt 50 mmHg facteur pronostic (VVP 94 )
  Hackbarth RM. Crit Care Med 2002, 30 1630-5
• Globalement PPC gt 40 mmHg
• Nourrisson PPC gt 40 mmHg
• Enfants PPC 65 mmHg Pediatr Crit Care
  Med 2003, 4 S9-S11

30
Maintien de la PPC

• Traiter HIC gt 20 mmHg
• Hyperventilation
• Osmothérapie
• Barbituriques
• Eviter hyperthermie (C)
• Hypothermie si HIC réfractaire ?
• Craniectomies ?

• Maintenir de la PAM
• Euvolémie (C)
• Vasopresseur

Mesures générales comme chez ladulte
Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11
31
Effet de lhyperventilation sur le DSC de
lenfant TCG avec GCS lt 8

• Hyperventilation chez lenfant
  Recommandations (C)
• HyperV modérée/prophylactique (PaCO2 lt 35 mmHg)
  à éviter
• HyperV modérée (PaCO2 30-35 mmHg) si HIC
  réfractaire
• HyperV agressive (PaCO2 lt 30 mmHg) si HIC
  réfractaire persistante
• gt Détecter ischémie cérébrale DSC, SvJO2 ou
  PO2 tissulaire
• Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11

32
SSH et HTIC post-TC chez l'enfant

• Etude prospective randomisée, en double aveugle
  et cross-over
• PIC gt 15 mmHg ou PPC lt 50 mmHg, malgré HyperV
  mannitol

Fisher et coll. J Neurosurg Anesthesiol 1992.
33
Intérêt du SSH 3 en continuen cas dHIC
réfractaire chez lenfant
34
Osmothérapie et HIC post-TC chez lenfant

• Mannitol efficace pour traiter HIC post-TC
• - Bolus 0,25 à 1 g/kg
• - Osmo P lt 320 mOsm/L
• SSH efficace pour traiter HIC post-TC
• SSH 3 0,1 à 1 ml/kg/h
• Dose minimale pour PIC lt 20 mmHg
• Osmolalité plasmatique lt 360 mOsm/L

Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11
35
Barbituriques

• Barbituriques à fortes doses (grade C)
• Pour les patients hémodynamiquement stables
• En cas dHIC réfractaire
• Risque de dépression myocardique
• Majoration du risque dhypotension
• Rend nécessaire remplissage et inotrope
• Monitorage systémique approprié

Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11
36
DTC précoce et pronostic du TC chez lenfant
37
Évaluation du polytraumatisé à ladmission

• Systématique
• - Rx de rachis cervical (P), thorax (F),
  ASP-Bassin ( contraste)
• - Échographie abdominale
• - Prélèvements sanguins
• Après stabilisation provisoire et sous
  monitorage
• - TDM cérébrale systématique
• - TDM thorax, abdomen surtout si impact violent
• - Autres selon lexamen clinique ?

Inventaire de toutes les lésions et potentiel
évolutif gt priorités chirurgicales
38
Accueil hospitalierBases de la stratégie 2
objectifs parfois antagonistes
39
Interventions chirurgicales dans les 6 heures
chez lenfant
Interventions Orthopédie 75 Neurochirurgie
15 Viscérale 10
40
Facteurs prédictifs du décès des enfants
polytraumatisés
Aucun facteur présent gt probabilité de décès
0,0013 Les 4 facteurs présents gt probabilité de
décès 1700
Orliaguet et coll. Anesth Analg 1998.
41
Le pronostic de lenfant traumatisé est
meilleurdans un Trauma Center pédiatrique

• Etude rétrospective (1987-1993) N 1797
• Calcul de Ps et comparaison avec MTOS
• Trauma fermé avec ISS gt 9 N 419 gt Z 2,87
  Hall et coll. J Ped Surg 1996

• Etude rétrospective (1996-1999) N 407 trauma
  fermés
• Ps 83
• ISS 20, GCS 6 gt Z 1,98 (M 0,67), W
  2,7 Orliaguet et coll. Intens Care Med 2001

42
Conclusion
Petit nombre de patients Pathologie très
spécialisée Possibilité de récupération
Limiter décès et séquelles lourdes
43
(No Transcript)
44
Craniectomie décompressive chez lenfant

• Etude prospective, randomisée
• Enfant TC avec HIC
• Craniectomie bitemporale décompressive vs
  contrôle
• Craniectomie à 19,2 h (7,3-29,3 h)
• 54 de bon pronostic à 6 mois vs 14

• Craniectomies décompressives Recommandations
  (C)
• Gonflement cérébral diffus
• HIC réfractaire au traitement médical
• Détérioration secondaire du GCS et/ou engagement
  cérébral
• 48 première h post-TC
• GCS gt 3 et aucun épisode de PIC maintenue gt 40
  mmHg
• Pediatr Crit Care Med 2003, 4 S9-S11

Taylor A. Child s Nerv Syst 2001