Infection chez le neutropnique

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Infection chez le neutropénique

• Michael DARMON
• Service de réanimation médicale
• Hôpital Saint-Louis

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Fièvre au cours de la neutropénie

• Manifestation fréquente et potentiellement grave
• 1/3 à 50 des épisodes fébriles sont documentés.
• Les bactéries sont majoritaires.
• Urgence thérapeutique !
• Le traitement reste très bien codifié.

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Fièvre au cours de la neutropénie

• 38C pendant plus d une heure
• gt 38.3C une fois
• Polynucléaires neutrophiles lt 500 /mm3
• Neutropénie attendue dans les 48 heures

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Fièvre au cours de la neutropénie

• Fièvre non documentée (60 )
• Fièvre documentée cliniquement (10 )
• présence dun foyer clinique
• pronostic péjoratif si foyer  majeur  (Elting
  1997)
• Fièvre documentée microbiologiquement (30)
• hémocultures
• pronostic variable selon le germe

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Généralités

• Les facteurs de risques sont
• La profondeur de la neutropénie
• La durée de la neutropénie
• Chimiothérapie préalable
• Corticothérapie
• L association à une immunodépression
  humorale ou cellulaire

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Généralités
Épisodes dinfections sévères / 100 jours
Polynucléaires
Levine et Coll. N. Engl. J. Med. (1973)
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Généralités

• Infection Pseudomonas
• 410 épisodes de bactériémies en 10 ans
• 382 patients neutropéniques avec hémopathie
• Mortalité 48
• Influence pronostique de lantibiothérapie
• guérison si appropriée 67
• guérison si inappropriée 14

Bodey GP, Arch Intern Med. 1985
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Généralités

• Gravité et retard a l ATB

Bodey GP, Arch Intern Med. 1985
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Généralités

• Type d infection et Hémopathies
• Immunodépression cellulaire (LAL, LNH T,
  VIH, Leucémie a tricholeucocytes...)
• Pneumocystis, Toxoplasmose
• Germes intracellulaires (Légion!)
• Infections virales
• Immunodépression humorale (Myélome,
  splénectomie)
• Infection a germes encapsulés

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Chimiothérapie Stéroïdes
MAC
MDS
Myélome Waldenström LLC

• Déficit de phagocytose des PN
• Infections bactériennes
• Infections fongiques
• Hypo-g-globulinémie et déficit de production des
  Ac
• Déficit dopsonisation bactéries
• Primo-infection / réactivation virales et
  Infections opp CMV, VZV, HSV, VRS et PNCC, BK,
  MBA

Stéroïdes Anti-CD20
Fludarabine Lymphome Radiothérapie
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Infection et allogreffe
HSV
CMV -------Adenovirus
VZV
Virus Champginons Bactéries
Candida, Aspergillus
Gram Gram -
Germes encapsulés
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Écologie

• Elle a changé au cours des 20 dernières années.
• Les bactéries restent prédominantes
• Les BGN restent fréquents
• E. Coli
• Pseudomonas aeruginosa
• Les CG représentent plus de 50 des germes
• SCN (KTc)
• Streptocoques non groupables (mucites)

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• 108 épisodes infectieux
• Facteurs associés a une infection a CG (OR
  IC95)
• Cytarabine haute dose 1.7 (1-2.8)
• IPP 1.7 (1.1-3.8)
• Colimycine orale 3 (1.8-5)
• Frissons 1.7 (1-2.7)
• Bactrim 0.3 (0.1-1)

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Écologie

• Experience de la réanimation médicale
  Saint-Louis
• 101 neutropéniques de 1990-2000
• 59 infections documentées sur 81 sepsis
  cliniques
• 46 BGN (1/3 E. Coli, 1/3 Pseudomonas, 1/3
  autre)
• 36 CG (50 Staphylocoques, 40 streptocoques)
• 18 Autres
• Aspergillus 2/3
• Virus 1/3

Darmon et Al. Intensive care med. 2001
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Hôpital 100 LMC 520 LA 262 Myélome 600
Lymphome 150 LLC 200 Hodgkin 200 Divers
hémato 500 KBP 1250 Sein
Réanimation 12 (12) 62 (12) 27 (10.3) 48 (8) 11
(7.3) 12 (6) 12 (6) 10 (2) 9 (0.7)
Mortalité H 3 (25) 30 (49) 15 (55) 21 (44) 6
(55) 5 (42) 6 (50) 6 (60) 5 (55)
3782 patients 203 (5.4) 97 (47.7)
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Pneumopathies

• Latteinte respiratoire est fréquente
• 20 des patients dhématologie
• 40 des neutropéniques
• 50 des allogreffes de moelle
• mortalité des détresse respiratoire 50 à 90
• Première cause d admission du neutropénique en
  réanimation
• Faire le diagnostic étiologique diminue la
  mortalité
• Le LBA reste la pierre angulaire du
  diagnostique

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Pneumopathies
Virus Champignons
Toxicité...
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Pneumopathies

• Infections bactériennes
• - CG et BGN
• - Atypiques
• Infections fungiques
• - Aspergillose
• - Mucormycoses, Cryptosporidioses
• Infections Virales
• - Herpès HSV, CMV, HHV6...
• - VRS, grippe
• - Adénovirus

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Diagnostiques non invasifs

• Examens sensibles et non invasifs
• Champignons
• - Antigénémie aspergillaire
• Virus
• - PCR herpes consensus
• HHV6, CMV, HSV
• - Sécrétions naso-pharyngées VRS,
  adénovirus, grippe

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Infections de KTcIncidence
Donowitz,GR et Coll. Hematology 2001
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CMV
VZV
Grippe
EBV
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Cellulites
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GVH
EN
C. Difficile
EN
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Aspergillose

• Atteintes pulmonaires, SNC et sinus
• Détresse respiratoires et SDMV pendant la
  neutropénie
• Hémoptysie lors de la SA
• Mortalité 65-90
• Situations a risques
• LA et allogreffe (10-20)
• Corticothérapie
• Travaux

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CID 2003

• Certitude (Infection des tissus profonds prouvée)
• Probabilité (Terrain, microbiologique,
  Clinique)
• Possibilité (Terrain, Clinique)

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Le signe du halo
92 des patients avec aspergillose invasive
(phase précoce)
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50 apparition 5j avant bactériémie

• Bactériémie 40
• Mortalité 50-80
• Traitement optimal non connu !

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Traitement

• Toute fièvre du neutropénique impose une
  évaluation et un traitement urgent !
• Examen clinique complet
• Ne pas oublier le pharynx, le pelvis, le
  cathéter...
• Prélèvement bactériologiques
• Toujours Hc KT périphérique, ECBU
• Rx thorax si symptôme ou traitement ambulatoire
• Évaluation du risque infectieux

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Faible risque d infection sévère

• Maladie sous jacente en rémission
• Pas de défaillance d organe
• Pas d infection évolutive clinique
• Pas d infection de KTc
• Pas de douleur abdominale
• Pas de confusion
• Radiographie de thorax, BH et fonction rénale
  normales
• Degrés et durée de neutropénie
• PNN ou monocytes gt 100
• Aplasie attendue lt 10j et depuis moins de 7j

PATIENT COMPLIANT AU TRAITEMENT, NON ISOLE,
ENTOURE !
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Faible risque d infection sévère
IDSA 2002
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Haut risque d infection sévère

• Indication à la vancomycine en 1ére intention ?
• Colonisation SDMR connue ou pneumocoque
  Cephalo-R.
• Infection de KT suspectée
• Hémoculture à CG
• Collapsus
• Mucite grade III ou IV
• Fièvre gt 40

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Haut risque d infection sévère
IDSA 2002
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Monothérapie ?

• L intérêt de la bithérapie reste controversé y
  compris chez le neutropénique
• Métanalyse de Furno, Lancet Infect Dis 2002
• 29 études randomisées
• 4795 épisodes de neutropénies fébriles
• 1029 bactériémiques
• échec clinique modification ATB ou DC
• pas de bénéfice de ladjonction daminoside, y
  compris chez les patients bactériémiques

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In this study, Voriconazol did not fulfill the
protocol-defined criteria for non inferiority...
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Traitement

• forme prix AP () posologie CTJ (70 kg)
• AmB IV 50 mg 4.60 1 mg/kg/j 6.90
• Ambisome IV 50 mg 152 3 mg/kg/j 608
• Abelcet IV 100 mg 125 5 mg/kg/j 438
• Fluconazole IV 400 mg 42 800-400 mg/j
  84-42
• PO gél 200 mg 13 52-26
• Voriconazole IV 200 mg 160 6 - 4 mg/kg/j
  640
• (V-Fend) PO cp 200 mg 43 800 mg 172
• Caspofungine IV 50 mg 486 70-50 mg/j
  486-619
• (Cancidas) IV 70 mg 619 ou 70-70 mg/j

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Il faut aussi considérer que...

• La toxicité de l AmphoB est dose/temps
  dépendante
• Toxicité hépatique et interactions
  médicamenteuses avec les azolés
• La posologie optimale des dérivés lipidiques de
  l amphoB n est pas connue
• Le spectre de la CASPOFUNGINE expose au risque
  d émergence de certaines infections fungiques.
• Le coût...

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Isolement du malade neutropénique

• L isolement protecteur du malade neutropénique
  est la règle.
• Les données scientifiques en faveur de cet
  isolement restent cependant anciennes et
  controversée
• Débuté dés que le chiffre de PNN est lt 500/mm3,
  cet isolement reste mal défini dans ses modalités

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Isolement du malade neutropénique

• L association d un isolement complet est
  associé a une diminution de l incidence des
  infections et de la mortalité.
• En labsence de DDS ou de filtre HEPA les mesures
  d isolement semblent peu efficaces
• Les mesures d isolement techniques ne sont pas
  standardisées et aucune recommandation ne
  peut-être tirée des études

Shimpf Ann. Intern. Med. 1975 Rodriguez
Medicine 1978 Levine N. Engl. J. Med. 1973
Nauseef N. Engl. J. Med. 1981 Yates Cancer 1973
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Isolement du malade neutropénique

• En pratique
• Isolement géographique
• Filtre HEPA
• DDS
• Isolement technique
• Gants
• Charlotte si filtre HEPA
• Surblouse
• Surchaussures ?

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 Décontamination digestive 

• Elle reste controversée
• Dans l idéal, c est un traitement
• Actif sur EB et Pyo
• Induisant peu de résistances
• Non absorbable
• Coût raisonnable

Aucune ATB orale ne remplit ces critères
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 Décontamination digestive 

• Prophylaxie Antifongique
• Chez l allogreffé elle n est plus discuté
• Elle reste discutée en dehors de l allogreffe
• La prophylaxie n est pas recommandée en routine
  compte tenu du risque pour l écologie
  bactérienne. (IDSA 2002)

Goodman JM, NEJM, 1992 Ellis MEEur J Clin
Microbiol Infect Dis 1994 Marr KAJ Infect Dis 2000
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G-CSF / Transfusion GB

• Transfusion de leucocytes
• Pratique expérimentale
• Toxicité hématologique, respiratoire et
  immunologique
• A discuter en cas d infection non contrôlée.
  IDSA 2002
• G-CSF
• Aucune étude n a démontré une diminution de la
  mortalité avec l utilisation de G-CSF en
  curatif.
• Non recommandé pour l ASCO Hozer, JCO 2000
  IDSA 2002