LA CESARIENNE

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LA CESARIENNE

• Dr GALLON François

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Un peu dhistoire

• Nom formé à partir dune racine latine
  caedoqui signifie couper
• Surnom donné à lhomme politique romain Caius
  Julius en raison des circonstances de la
  naissance dun ascendant ou dun ennemi (scipion)
  oet ou par analogie à une naissance tel un demi
  dieu.
• Ce nom a était adopté par les empereurs romains
  comme titre honorifique. Doù le sens dempereur
  quil a fini par prendre

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La mythologie

• Perse
• Dans le Livre des Rois on raconte longuement
  les douleurs de Rudabeh finalement opérée sur
  les conseils du vaniteux oiseau Simurgh présent
  pendant lintervention. La technique est décrite
  avec lanalgésie due au vin lincision sur le
  flan gauche et la naissance de Roustam suivie
  de la suture arrêtant lhémorragie
• Orientaux
• Bouddha comme Brahma ont connu une naissance
  chirurgicale

• Gréco-romaine
• Apollon découvrant linfidélité de Coronis la
  tue mais se ravise rapidement et ouvre le ventre
  qui portait son fils Esculape
• Zeus constatant la mort de Semelé brûlée par le
  feu divin imprudemment allumé sur lintervention
  perfide dHéra ouvre la morte pour extraire
  Dionysos sain et sauf mais très prématuré.
  Sacuisse servira de couveuse jusquà la maturité
  acquise du héros

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HISTORIQUE

• La première césarienne sur femme survivante
  aurait été réalisée en 1500 non pas par un
  médecin mais par un éleveur de porcs suisse
  Jacques Nüfer. Sa femme Elisabeth resta en
  travail pendant de longues heures et ne pût
  accoucher malgré les efforts de 13 sages femmes.
  Son mari demanda alors la permission auprès des
  autorités dintervenir lui-même. Elisabeth Nüfer
  guérit et accoucha même plus tard à cinq reprises
  dont une fois de jumeaux. Lenfant né vécut
  jusquà lâge de 77 ans. Lauthenticité dun tel
  récit nest pas certaine ou alors il sagirait
  dune laparotomie ayant permis dextraire le
  ftus dune grossesse abdominale le placenta
  ayant été laissé en place et lutérus intact.

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HISTORIQUE

• En effet du XVIe au XIXe siècle le nombre de
  césariennes augmenta mais cette intervention
  était très meurtrière (10)
• France - Baudelocque 42 décès sur 73
  interventions (58 de mortalité)
• Budin aucune survivante de 1787 à 1876 à Paris.
  
• Angleterre 85 de mortalité
• USA 1 seule survie sur 12 interventions

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MORBIDITE MATERNELLE
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Augmentation du taux de cesarienne progrès ou
facilité
En 1987 les césariennes injustifiées ont
provoquées aux USA 100 décès maternels Taux
césarienne Hollande 16 Italie 36 brésil
jusquà 75 Taux césarienne souhaitable7 niveau
1 12 niveau 2 17-18 niveau 3
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. Risques et bénéfices actuels de chacune des
voies daccouchement

• Laccouchement par voie basse est associé à une
  mortalité et à une morbidité maternelle plus
  faibles que laccouchement par césarienne avant
  travail (NP 2). Par rapport à la voie haute et à
  âge gestationnel égal il diminue le risque de
  détresse respiratoire néonatale (NP3). Il expose
  en revanche à une augmentation du risque de
  lésions urinaires et anales dont les
  déterminants les moyens de prévention et les
  conséquences à long terme sont encore mal connus
  (NP 2).
• La césarienne en cours de travail est associée à
  un risque de mortalité et de morbidité
  maternelles nettement plus élevées que la
  césarienne avant travail.
• Dans ces conditions laccouchement par voie
  basse doit être préféré a priori à la réalisation
  dune césarienne avant travail mais son bien
  fondé doit être reconsidéré dans toutes les
  situations où le risque de césarienne en cours de
  travail peut être affirmé comme très élevé a
  priori (NP 4). Cependant le taux de césariennes
  pendant le travail à partir duquel une césarienne
  avant travail devrait être préférée à la
  tentative daccouchement par voie basse nest pas
  connu (NP 4).

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TECHNIQUE

• La césarienne segmentaire transversale lorsque
  lhystérotomie a été effectuée transversalement
  sur le segment inférieur (une zone mince qui
  apparaît à la jonction du corps de lutérus et du
  col utérin à partir du début du 7ème mois de
  grossesse sous leffet de la distension de
  lutérus et les contractions utérines) ce type
  de césarienne préserve la possibilité ultérieure
  daccoucher par voie naturelle sil sagit
• de la première césarienne
• et quil n y a pas de contre-indication à
  laccouchement par voie naturelle sur utérus
  cicatriciel comme par exemple le bassin rétréci
  la présentation vicieuse du ftus la grossesse
  gémellaire...)

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INDICATION
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Indications

• 50 à 70 indications multiples
• Dystocie mécanique40
• Dystocie dynamique 6 à 15

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4 degrés durgence

• I Urgence absolue procidence prérupture
  utérine bradycardie brutale non récupérée
  hémorragie massive
• II Urgence relative tb du RCF
• IIIRapide Dyscinésie cervicale non engagement
• IV Programmée

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Rappel anatomique

• Lutérus est légèrement incliné à droite exposant
  ainsi le pédicule utérin gauche.
• La vessie est le seul rapport antérieur de
  lutérus ascensionnée en cas de césarienne
  itérative
• Le segment inférieur sera le lieu de
  lhystérotomie la séreuse est facilement
  décollableexsanguele myomètre segmentaire est le
  plus mince.

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Préparation à lintervention

• Information du couple
• Abord veineux de calibre suffisant (16G)
• Sondage urinaire
• Préparation de la paroi douche ébarbage
• Anti H2
• Anesthésie rachianesthésie si programmée le plus
  souvent ou réinjection APD pdt travail pour une
  anesthésie (10mn)
• SI Urgence absolue ou CI AG avec champage avant
  AG et manuvre de Seydig

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Hystérotomie segmentaire inférieure
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STARCK
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Starck
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La délivrance

• Dirigée (5UI synto au dégagement des épaules
  ftales)
• Préféré la naturelle (empaumenet fond utérin et
  traction douce du cordon) à une DA plus
  hémorragique et moins infectieuse (6/23)
• Révision utérine

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Exploration

• Contrôle d elhémostase
• Visualisation des ovaires
• Toilette péritonéale
• Compte des champs et compresses
• Si contexte hémorragique ou infection redon (stt
  si risque dabcès sous phrénique)
• Gestes associés
• Ligature tubaire vu avec le couple avant la
  césarienne (4 mois de délai légal)
• Myomectomie à ne reserver quaux fibromes sup à
  5cm facilement clivable (hémorragique)
• Kystectomie

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Autres césariennes

• La césarienne corporéale lorsque lhystérotomie a
  été effectuée verticalement sur le corps de
  lutérus ce type de césarienne impose
  laccouchement par césarienne pour les grossesses
  ultérieures car il existe un risque de la
  rupture utérine au cours du travail

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Autres césariennes

• La césarienne sous péritonéale utilisé qqx en cas
  de chorioamniotite sans ouverture de la cavité
  abdominale
• Césarienne vaginale éventuellemeent pour un
  ftus mort de moins dee2500gr. Népargne que la
  cicatrice abdominale.

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Complications peropératoires

• Anesthésiques (Mendelson..)
• Hémorragique (10) synto nalador massage
  ligature vasculaire hystérectomie dhémostase
• Déchirure du segment inférieur avec risque de
  plaie ou de plicature de luretère.
• Plaies vésicales(1.4 des césariennes)
• Plaies digestives exceptionnelles

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Complications

• Plus le caractère est urgent plus les
  complications sont présentes.
• Anémie post opératoire fréquente
• Antibioprophylaxie en flash après clampage du
  cordon
• Anticoagulants lever précoces et bas de
  contention
• Prolonge en moyenne d e48h le séjour

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Taux de complications(1319 césarienne selon
Danforth)
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Conséquences néonatales de la césarienne

• Morbidité respiratoire
• 190654 naissances entre 88 et 92 étudiées par
  Madar(1999)
• 81 des enfants avec une ventilation assistée
  poue MMH issus de césarienne
• Pour Morrison(1995) RR de détresse respiratoire
  de 14.3 à 37SA 8.2 à 38SA et 3.5 à 39SA
• LA naissance par césarienne favorise la survenue
  dune détresse respiratoire surtout avant 40SA
  (NP3)

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Conséquences néonatales de la césarienne

• Conséquences neurologiques
• Difficile à interpréter et à diffrérencier
  du type danesthésie
• Pas darguments suffisants pour lien entre
  césarienne et morbidité neurologique

Daprès TOWNER 1999
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Conséquences néonatales de la césarienne

• Césarienne et allaitement
• RR dallaiter après césarienne/ AVB0.64
• Durée naissance mise au sein significativement
  plus longue
• Dautant plus en fonction de lheure de naissance
  et de la volonté des équipes
• La césarienne semble ajouter des difficultés à
  linitiation et au maintien dun allaitement
  maternel (NP3)

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Devenir obstétrical

• Combien de césarienne fonction de la qualité de
  la suture. 3 raisonnables.possible jusquà 5/6
  Risque de rupture croissant. Echo de cicatrice
  nest pas un bon examen prédictif.
• Accouhement voie basse fonction du motif de la
  césarienne. En moyennegt50.

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CESARIENNE DE CONVENANCEPOUR

• Conditions
• Le choix de la patiente doit être éclairé de
  manière aussi objective que possible par tous
  les moyens disponibles y compris écrits.
  Linformation na pas seulement un intérêt
  médico-légal elle permet également de diminuer
  lanxiété qui entoure à la fois laccouchement et
  lintervention chirurgicale. La peur de
  laccouchement reste souvent la seule raison
  profonde de la demande de césarienne de la part
  de la patiente.
• De même on peut parfaitement concevoir que
  lobstétricien se refuse à pratiquer un geste
  potentiellement dangereux alors quil nen
  reconnaît pas lintérêt médical. Plutôt quun
  refus pur et simple on peut alors imaginer
  quune  clause de conscience  lengage à
  diriger la patiente vers un de ses confrères.

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CESARIENNE DE CONVENANCE CONTRE

• Dans une situation non urgente si la demande de
  la femme est contraire aux bonnes pratiques
  médicales le médecin ne doit pas céder à sa
  demande mais ladresser à un confrère pour un
  deuxième avis Tant que la balance bénéfice /
  inconvénients majeurs est en faveur de la voie
  basse (ce qui peut changer demain sur des données
  scientifiques valides) la césarienne de
  convenance fait partie de ces décisions
  contraires aux bonnes pratiques médicales.

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Accouchement en 2012 au château de Mercy