Anesth

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Anesthésie de la femme enceinte

• Anne Salengro
• DAR Tenon

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Introduction

• 1 à 2 de femmes enceintes subissent une
  anesthésie pour chirurgie non obstétricale
• Possible grossesse méconnue
• Date des dernières règles
• /- bHCG

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Introduction (2)

• Prise en charge double
• Patiente enceinte modifications
  physiologiques
• Fœtus SFA par hypoxie
• fausse couche ou
  accouchement prématuré
• tératogénicité

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Types de chirurgie

• Non obstétricale
• Digestive appendicectomie, cholécystectomie
• Gynécologiques kyste ovaire, torsion dannexes
• Traumatismes
• Neurochirurgie, chirurgie cardiaque
• Obstétricale
• Cerclage
• IVG

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (1)

• Respiratoires
• consommation dO2, VR, CRF
• réserve en O2
• Hypoxie plus rapide lors de lapnée
  
• ventilation minute
• hypocapnie de base

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)

• Intubation
• Taille des seins
• Œdème laryngé
• Prise de poids affectant tissus mous du cou

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (2)

• Intubation
• Taille des seins
• Œdème laryngé
• Prise de poids affectant tissus mous du cou
• Intubation difficile x 8

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Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)

• Digestif
• tonus du sphincter inférieur de lœsophage
• pression intra gastrique
• ouverture de l angle de His
• sécrétion de gastrine placentaire

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Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (3)

• Digestif
• tonus du sphincter inférieur de lœsophage
• pression intra gastrique
• ouverture de l angle de His
• sécrétion de gastrine placentaire
• Estomac plein

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Modifications physiologiques conséquences sur
lanesthésie (4)

• Circulatoires
• résistances vasculaires systémiques
  hypoTA lors 1re partie de
  grossesse
• débit cardiaque par volume
  d éjection systolique et fréquence
  cardiaque

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Modifications physiologiquesconséquences sur
l anesthésie (5)

• Circulation utérine
• débit sanguin utérin 10 du débit cardiaque à
  terme
• non autorégulée
• sensible aux drogues vasoactives et à la PaCO2
• syndrome de compression aorto cave débit
  sanguin utérin SFA

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Modifications physiologiquesconséquences sur
lanesthésie (6)

• Hypercoagulabilité
• Diminution de lactivité fibrinolytique
  plasmatique
• Gène au retour veineux par lutérus gravide
• Risque thromboembolique

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Risque foetal

• Hypoxie liée à
• hypoTA maternelle
• hypocapnie maternelle
• hypoxie maternelle
• hypertonie utérine

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Risque foetal

• Naissance prématurée
• rôle de lanesthésie ?
• indication de la chirurgie (sepsis)
• localisation de la chirurgie ? Mazze,
  Am J Obstet Gynecol. Nov 1989

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Risque foetal

• Mazze
• 5405 suédoises enceintes opérées de chirurgie non
  obstétricale entre 1973 et 1981 (rétrospectif)
• augmentation denfants de bas poids de naissance
  par RCIU et prématurité (6.6 vs 3 )
• augmentation de la mortalité néonatale précoce (6
  vs 3)
• non liée à l AG
• aucune chirurgie particulièrement incriminée
• pas d anomalie congénitale liée à linhalation
  de N20 notamment lors du 1er trimestre

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Risque foetal

• Tératogénicité
• effet tératogène chez l animal
• protoxyde d azote (Mazze)
• benzodiazépines (Koren N Engl J Med 1998 )
• Halogénés
• Propofol pas détude sur la tératogénicité
• Aucune étude clinique chez l humain n a
  démontré d effet tératogène

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En pratique prémédication

• chirurgie pdt grossesse source d angoisse pour
  la patiente
• benzodiazépine, hydroxysine
• anti-acide cimétidine 200mg citrate de Na0,3M
  (TagametR effervescent) avant l induction, à
  partir de 12 SA

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En pratique induction

• Installation en DD, avec inclinaison en DLG de
  15
• Pré oxygénation pendant 3 à 5 min
• 4 inspirations profondes moins efficace
• à réserver à l urgence extrême
• Nimmagadda Anesth Analg 2001

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En pratique induction

• Pento
• nécessité de doses moindres ( 5 mg/kg) en début
  de grossesse
• ( 18 liée à l hypoalbuminémie?)
• Propofol
• pas dAMM
• nombreuses études concernant la césarienne
  absence de retentissement fœtal particulier
• pas détude sur la tératogénicité au 1er
  trimestre

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En pratique induction

• Succinylcholine 1,5mg/kg
• Manœuvre de Sellick
• IOT avec sonde de calibre moindre ( 6,5 ou 7 )
• Matériel d intubation difficile à proximité
• Aspiration à portée de main

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En pratique entretien

• Morphiniques
• sufentanil, remifentanil
• Halogénés
• MAC de l isoflurane, enflurane et
  halothane en début de grossesse
• effet tocolytique

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En pratique entretien

• Curares
• monitorage
• acétylcholine stimule le tonus utérin décurarisa
  tion titrée (monitorage)

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En pratique post op

• Analgésie
• Paracetamol
• AINS CI au 3trimestre (canal artériel, HTAP, I
  Rénale)
• Morphine
• Néfopam études cliniques insuffisantes
• Tramadol études cliniques insuffisantes
• Anesthésiques locaux
• Prophylaxie thromboembolique (HBPM)

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Anesthésie Loco-Régionale

• A privilégier
• sensibilité aux anesthésiques locaux
• blocs centraux
• remplissage vasculaire avec cristalloïdes
• prévention du syndrome aorto cave DLG de
  15
• drogues vasoactives (éphédrine,
  phényléphrine) Anna Lee, Anesth Analg
  2002

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Ephédrine versus Phényléphrine
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Surveillance foetale

• A partir de 24 SA
• Si chirurgie mineure RCF préop et postop
• Si chirurgie majeure, enregistrement RCF perop
• Si impossible, échographie transvaginale
• Prise en charge multidisciplinaire
• analyse du tracé
• traitement de la MAP

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Coeliochirurgie

• Longtemps considérée comme CI car
• pression intra abdo débit cardiaque
  débit sanguin utérin
• pression artérielle par des résistances
  vasculaires
• acidose respiratoire liée au CO2 chez l animal
• difficultés techniques liées à l utérus gravide

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Coeliochirurgie

• Steinbrook, Anesth Analg 2001

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Coeliochirurgie

• Reedy, Am J Obstet Gynecol 1997
• comparaison de 2181 laparoscopies vs 1522
  laparotomies entre 4 et 20SA (de 1973 à 1993)
• pas de différence entre les 2 groupes concernant
  les poids de naissance, les RCIU, la prématurité
  ( augmentés / population générale)
• pas d augmentation des malformations

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Coeliochirurgie

• Avantages
• petites incisions mobilisation précoce
  diminution du risque thromboembolique
• reprise du transit plus rapide
• diminution des adhésions post op et des
  occlusions
• durée moindre d hospitalisation

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Coeliochirurgie conclusion

• Meilleure période 2è trimestre (lt30SA)
• Pression d insufflation lt 15mmHg
• Ventilation maternelle adaptée
• Surveillance fœtale par échographie transvaginale
• Conversion rapide si difficulté per op
• Praticien entraîné

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Chirurgie obstétricale

• Cerclage
• Début 2è trimestre estomac plein
• ALR (rachi)
• IVG tardive ( 14 SA)
• estomac plein ?
• Pas de prise en charge foetale

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GEU

• Coelioscopie
• Pas de prise en charge fœtale
• Rompue urgence vitale
• estomac plein
• hémodynamique instable ( Etomidate)
• troubles de coagulation ( CIVD)
• CTS prévenu
• Non rompue
• estomac plein car douleur
• Prévention allo immunisation anti D

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Interruption thérapeutique de grossesse

• Consultation danesthésie 48h avant en un lieu
  différent des cs dobstétrique
• ITG pour cause maternelle ( cardiopathie
  grave, Hellp syndrome précoce) cause foetale
• Proposer analgésie
• Présenter péridurale ( si absence de CI)
• Proposer sédation pour le foeticide
• Proposer sédation ou anesthésie générale pour
  lexpulsion
• Informer des risques de lAG

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Interruption thérapeutique de grossesse

• gt 14SA expulsion en salle de travail
• Péridurale en place avant tout geste foetal ( si
  nécessaire) ou avant début du travail
• Ne pas hésiter à injecter des benzodiazépines
  (surveiller sédation et FR)
• Si CI à APD, proposer PCA sufentanil
• Si AG à lexpulsion, IOT en séquence rapide

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Conclusion (1)

• Plusieurs problèmes
• Estomac plein
• Intubation difficile
• Hypoxie plus fréquente
• Hypotension délétère
• Risque daccouchement prématuré
• Mais
• Pas de risque tératogène concernant les drogues
  anesthésiques employées ponctuellement

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Conclusion (2)

• PréO2 pdt gt 3min ( si possible)
• IOT en séquence rapide
• Maintien de lhémodynamique
• Eviter lhypoventilation
• Préférer lALR
• Prise en charge multidisciplinaire

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Cas clinique

• Patiente de 30 ans, enceinte de 37SA
• Abcès de la marge anale
• A jeun depuis la veille
• CAT ?

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• Prise en charge multidisciplinaire obstétricien
  sur place, monitorage des CU et du RCF en per op.
• Estomac plein
• Rachianesthésie
• Bupivacaïne (10mg)
• Sufentanil (5µg)
• Morphine (100µg)