Consultation de la douleur' Dpression et douleur' Intrt d'une approche multidisciplinaire

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Consultation de la douleur. Dépression et
douleur. Intérêt d'une approche multidisciplinaire

• Dr Edmond GUILLIBERT

Anthropologie / Douleur 2008
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• La douleur est une expérience sensorielle et
  émotionnelle désagréable,
• associée à un dommage tissulaire réel ou
  potentiel,
• ou décrite en terme
• dun tel dommage.

IASP
Anthropologie / Douleur 2008
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• La douleur
•  Rudesse dun ébranlement ressenti par le corps
  comme une agression .
• Ciceron

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sensation
Comportement douloureux
cognition
émotion
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• Douleur  normale 
• courte durée
• cause unique
• utile
• signal dalarme
• auto-réparation

• Douleur maladie
• persistante
• facteurs multiples
• inutile
• fausse alarme
• auto-entretien

Anthropologie / Douleur 2008
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DOULEURS ESSENTIELLES

• Douleurs rebelles résistent au traitement usuel
• Douleurs réfractaires résistent à un traitement
  non usuel
•  La souffrance, c est ce qui peut rester quand
  la douleur
• est soulagée 

Anthropologie / Douleur 2008
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CONSEQUENCES DOULEURS CHRONIQUES

• Irritabilité
• Autodépréciation
• culpabilité
• Inhibition
• Isolement
• Repliement sur soi
•  La dépression est une conséquence presque
  obligatoire de la douleur chronique 

Anthropologie / Douleur 2008
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CARACTERISTIQUES PSYCHOLOGIQUES DU PATIENT
DOULOUREUX CHRONIQUE D après P. Janne et
coll.Ann Méd Psy 1998

• Refus de létiquette  dépression 
• Insatisfaction durable
• -  Désespérance  (helplessness)
• - Irritabilité
• - Inhibition
• - Culpabilité
• Encryptage de la douleur dans  les bénéfices
  secondaires 

Anthropologie / Douleur 2008
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CONSEQUENCES PSYCHOLOGIQUES POSITIVES DES
DOULEURS CHRONIQUES

• Autodéculpabilisation
• Culpabilisation de l autre
• Communication
• Quête affective
•  Bénéfices secondaires 
• familiaux
• professionnels
• sociaux

Anthropologie / Douleur 2008
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SOMATISATION DE LA DOULEUR
I / Les troubles somatoformes et la somatisation
douloureuse
 Comme si, avec la douleur, le corps se muait en
psyché et la psyché en corps 
J.B PONTALIS
Daprès A.F Allaz
Anthropologie / Douleur 2008
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II / La somatisation
Processus

• Expression dune souffrance intra-psychique ou
  psychosociale dans un langage de plaintes
  corporelles, adressée aux professionnels de santé
• Difficile la place de la dépression masquée.
• Symptômes somatiques plutôt qu exprimer une
  humeur triste.

Anthropologie / Douleur 2008
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III /

• Amplification des sensations physiques
• Présentation préférentielle de symptôme
  somatiques plutôt quémotionnels , est influencée
  par les facteurs culturels et sociaux.
• Notion de construction sociale des maladies
• Le système de protection sociale

Anthropologie / Douleur 2008
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IV /

• Sur le plan psychodynamique
• bénéfices primaires soulager ou éviter un
  conflit omniprésent
• bénéfices secondaires besoins affectifs non
  exprimés comme dépendance ou agressivité
• douleur anti-souffrance

Anthropologie / Douleur 2008
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V /

• Pensée opératoire alexithymie
• Somatisation et dépression

Anthropologie / Douleur 2008
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VI /
Douleurs inexpliquées médicalement - mode de
somatisation le plus fréquent en occident
Point dappel presque toujours existant Intricatio
n omniprésente
Anthropologie / Douleur 2008
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Représentations anthropologiques

• Savoir scientifique
• Savoir profane
• Négociation entre 2 systèmes de pensée
• Représentations des savoirs enjeu important
  entre le patient, ses proches et le système de
  soins

Anthropologie / Douleur 2008
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• Modèle biomédical
• Univers commun
• Images visuelles est une  réalité  de
  lintérieur du corps
• Normes objectives de la  normalité 
•  Corps machine 

Anthropologie / Douleur 2008
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• Expériences universelles
• Expériences strictement personnelles
• Composante émotionnelle
• Individuelle
• Groupe
• La douleur est aussi une construction sociale
• Le  comportement maladie 
• Sensation de faim ? Type de nourriture
• Désir sexuel ? type de partenaire

Anthropologie / Douleur 2008
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Perception de la douleur

• Age
• Sexe
•  Origine culturelle  de lexpérimentateur
• Apprentissage social

Anthropologie / Douleur 2008
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• Comparaison sociale
• Modelage culturel
• Lexpression émotionnelle
• Acceptée encouragée
• Interdite - découragée
• Attention sur la douleur
• Danger dassociation par groupe culturel
• ? Différents styles dexpression
• ? Perceptions variables

Anthropologie / Douleur 2008
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Réponse à la douleur

• Importance des croyances
• La peur de la douleur
• Les croyances de santé

Anthropologie / Douleur 2008
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Facteurs sociaux

• Le type de profession
• Lorigine des patients
• Le manque dautonomie professionnelle
• Létat du marché du travail
• Stratégies préventives

Anthropologie / Douleur 2008
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Troubles somatoformes ICD 10

• Somatisation
• Trouble somatoforme indifférencié
• Trouble hypocondriaque
• Dysfonctionnement neurovégétatif somatoforme
• - cur et système cardio-vasculaire
• - sophage et estomac
• - système intestinal
• - système respiratoire
• - système uro-génital
• - autre système ou organe
• Syndrome douloureux somatoforme persistant
• Autres troubles somatoformes
• Trouble somatoforme, sans précision

Anthropologie / Douleur 2008
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SYNDROME DOULOUREUX SOMATOFORME PERSISTANT

• Douleur intense et persistante
• Sentiment de détresse
• Contexte de conflits émotionnels
• Problèmes psychosociaux
• Inclure
• céphalées psychogènes
• dorsalgie psychogène
• douleur somatoforme
• psychalgie
• Diagnostic différentiel la présentation
  histrionique dune douleur de nature organique
  constitue le problème de diagnostic différentiel
  le plus fréquemment rencontré.

Anthropologie / Douleur 2008
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Troubles somatoformes

• Trouble somatisation
• Trouble somatoforme indifférencié
• Trouble de conversion
• Troubles douloureux
• Hypocondrie
• Trouble peur dune dysmorphie corporelle
• Trouble somatoforme non-spécifié

DSM IV
Anthropologie / Douleur 2008
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CRITERES DIAGNOSTIQUES DU TROUBLE DOULOUREUX A)
Une douleur dans une ou plusieurs localisations
anatomiques est au centre du tableau clinique,
et cette douleur est dune intensité suffisante
pour justifier un examen clinique. B) La douleur
est à lorigine dune souffrance cliniquement
significative ou dune altération du
fonctionnement social, professionnel, ou dans
dautres domaines importants. C) On estime que
des facteurs psychologiques jouent un rôle
important dans le déclenchement, lintensité,
laggravation ou la persistance de la douleur.
D) Le symptôme ou le déficit nest pas produit
intentionnellement ou feint (comme dans le
trouble factice ou la simulation). E) La douleur
nest pas mieux expliquée par un trouble de
lhumeur, un trouble anxieux ou un trouble
psychotique et ne répond pas aux critères de
dyspareunie.
Anthropologie / Douleur 2008
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Spécifier le type  Trouble douloureux associé
à des facteurs psychologiques On estime que des
facteurs psychologiques jouent un rôle majeur
dans le déclenchement, lintensité, laggravation
ou la persistance de la douleur. (Sil existe
une affection médicale générale concomitante,
elle ne doit pas jouer un rôle majeur dans le
déclenchement, lintensité, laggravation, ou la
persistance de la douleur). On ne fait pas le
diagnostic de ce type de trouble douloureux si
les critères dun trouble somatisation sont
également réunis.
Anthropologie / Douleur 2008
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Spécifier si  Trouble douloureux associé à la
fois à des facteurs psychologiques et à une
affection médicale générale On estime que des
facteurs psychologiques et une affection médicale
générale jouent un rôle majeur dans le
déclenchement, lintensité, laggravation, ou la
persistance de la douleur. Coder laffection
médicale associée ou la localisation anatomique
de la douleur sur laxe III (voir ci-dessous).
Anthropologie / Douleur 2008
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TROUBLE DOULOUREUX ASSOCIE A UNE AFFECTION
MEDICALE GENERALE
Une affection médicale générale joue un rôle
majeur dans le déclenchement, lintensité,
laggravation et la persistance de la douleur.
(sil existe des facteurs psychologiques
concomitants, on estime quils ne jouent pas un
rôle majeur dans le déclenchement, lintensité,
laggravation ou la persistance de la douleur).
Anthropologie / Douleur 2008
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TROUBLE DOULOUREUX (suite)
Le code diagnostique de la douleur dépend de
laffection médicale générale associée si elle a
été identifiée, ou de la localisation anatomique
de la douleur si lon pas clairement établi le
diagnostic de laffection médicale générale
sous-jacente par exemple région lombaire,
sciatique, région pelvienne, céphalée, face,
poitrine, articulation, os, abdomen, seins,
reins, oreille, yeux, gorge, dents et urinaires.
Anthropologie / Douleur 2008
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• Le corps neurosomatique
• Fonctionnel, le plus simple
• Le corps psychosomatique
• Le corps de l émotion
• Le corps innomable
• Le corps hystérique
• Le corps du désir
• Le corps dont on parle
• La santé
• Passage facile dans ces trois corps

Anthropologie / Douleur 2008
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DOULEURS CHRONIQUESDaprès G. OSTERMAN

• Il nexiste pas de  douleur sine materia 
•  Les plaintes fonctionnelles ou essentielles ont
  une fonction 
•  Je pense avec les pieds  clivage soma-psy
   Déliaison dangereuse 
•  Les empêcheurs de somatiser en rond 
•  Se plaindre dune souffrance ne veut pas dire
  quon veut sen débarrasser 

Anthropologie / Douleur 2008
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INFLUENCES DE LENVIRONNEMENT FAMILIAL
Modification de léquilibre des  forces 
Bouleversement - du projet familial, ses
mythes - de lorganisation des
rôles - des revenus -
insertion sociale
Implication de la présentation de la plainte
par la présence ou labsence du conjoint
Anthropologie / Douleur 2008
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Immobilisation du symptôme à analyser dans le
cycle de vie
Nouveaux rôles aux proches qui prennent des
rôles - de soignant - de porte
parole - de moraliste
- de justicier
Rôle des croyances des proches - forces
externes - atteinte organique univoque
Anthropologie / Douleur 2008
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ESSAI DE DIAGNOSTIC POSITIF DES DOULEURS
ESSENTIELLES

• Multiplicité
• Authenticité
• Déni
• Interpersonnel MADISON 
• Singularité
• Only you
• Non changement

Guggenhein 1995
Anthropologie / Douleur 2008
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COMMENT FAIRE FACE

• Adopter une position basse down position
• Coller au symptôme
• Analyser les stratégies autothérapiques
• Analyser les bénéfices relationnels

Anthropologie / Douleur 2008
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES

• 1 - Thérapie cognitivo-comportementale
• 2 - Psychothérapie dinspiration analytique
• avec ou sans relaxation
• 3 - Approches corporelles
• relaxation type Schultz
• relaxation dinspiration analytique
• 4 - Thérapie de couple

Anthropologie / Douleur 2008
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES

• 5 - Hypnose
• Linduction focalisation dattention
• La dissociation
• Faire abstraction de lenvironnement
• Se centre sur la voie du thérapeute
• La perceptude veille paradoxale

Anthropologie / Douleur 2008
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APPROCHES PSYCHOTHERAPEUTIQUES

• 5 Hypnose (suite)
• Jeux mentaux
• Exercices dimagination
•  Variateur dintensité 
• Déplacement de la douleur
• Adaptation aux dires du patient

Anthropologie / Douleur 2008
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COGNITIONSChez les algiques chroniques, la
présence de la douleur signifie présence dune
maladie ou dune lésion progressive par
conséquent la douleur va saggraver
Anthropologie / Douleur 2008
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La science moderne peut tout expliquer.Si on ne
trouve pas la vraie cause jai une maladie
grave ou sévère
Anthropologie / Douleur 2008
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Agenda douleur (1)

• Réveil à 6h00 sans douleur
• Déjeuner à 6h15
• 1ére douleur 6h38 avec selles
• 2ème douleur 6h44 avec selles
• 3ème douleur 7h03 sans selles

Anthropologie / Douleur 2008
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Agenda douleur (2)

• 4ème douleur 7h05 avec une selle
• Douleur sourde à partir de 7h16
• Douleur plus accentuée vers 7h30
• 5ème douleur 7h55 douleur avec selles
• 8h52 douleur disparue
• 09h43 douleur urinerselle

Anthropologie / Douleur 2008
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PSYCHOTROPES

• ANTIDÉPRESSEURS
• - AMITRIPTYLINE AMM douleurs chroniques,
  (Laroxyl-ElavIl)
• - CLOMIPRAMINE (Anafranil)
• - IRSS pas détudes probantes mais les plus
  fréquentes ont été faites avec
• FLUOXÉTINE (Prozac)
• PAROXÉTINE (Deroxat)
• - IMAO fibromyalgie
• TRANQUILLISANTS
• - CLONAZEPAM (Rivotril)
• - HYDROXYZINE (Atarax)

Anthropologie / Douleur 2008
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PSYCHOTROPES (suite)

• THYMOREGULATEURS
• - LITHIUM céphalées, migraines
• - CARBAMAZEPINE (Tégrétol)
• Névralgies du trijumeau
• Douleurs neuropathiques
• ANTIPSYCHOTIQUES
• - SULPIRIDE (Dogmatil)

Anthropologie / Douleur 2008
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CONSULTATIONS CONJOINTES

• Algologue - Psychiatre ou Psychologue
• soit demblée le patient est prévenu par
  courrier par téléphone
• soit secondairement prévenu à la consultation
  précédente
• Consultation unique ou répétée
• Indications 1ere consultation ou 2ème
  intention
• Patients ayant  peur  des  psy  ou ayant en
  des expériences négatives antérieures
• Complexité du patient
• Difficulté contre-transférentielle
• Conclusion
• Exercice passionnant
• Chronophage
• Nécessité d une reconnaissance mutuelle
  préalable des intervenants, uniquement basée sur
  le volontariat.

Anthropologie / Douleur 2008
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CONCLUSION

• Demande du patient,
• Non concordance entre plaintes douloureuses et
  les pathologies organiques concernées,
• Symptômes fonctionnels non repérables en létat
  actuel des connaissances médicales,
• Suspicion de syndrome de Munchäusen,
• Menace suicidaire,
• Personnalité complexe ou pathologique,
• Difficultés relationnelles,
• Non compliance aux propositions de soins,
• Antécédents psychiatriques,
• Adaptation complexe de traitement psychotrope.

Anthropologie / Douleur 2008
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HYPOTHESE DE TRAVAIL
La souffrance consiste dans la diminution de la
puissance dagir  Seuls les agissants peuvent
être aussi des souffrants...  P. Ricoeur
Anthropologie / Douleur 2008
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DOULEUR ET SOUFFRANCE

• Douleur  Schmerz 
• Affects ressentis comme localisés dans des
  organes particuliers du corps ou dans le corps
  tout entier.
• Souffrance  Seelen Schmerz 
• Affects ouverts sur la réflexivité
• le langage
• le rapport à autrui,
• le rapport à soi,
• le rapport au sens,
• le questionnement

Anthropologie / Douleur 2008
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AGIR - PATIR
La parole - Limpuissance à dire L action
- Limpuissance à faire Narration -
Limpuissance à raconter Imputation morale -
Limpuissance à sestimer soi-même
Anthropologie / Douleur 2008
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IMPUISSANCE A DIRE
Faille entre le vouloir dire et limpuissance à
dire Cheminement de la plainte  la douleur
reste bien souvent enfermée dans le silence des
organes 
Anthropologie / Douleur 2008
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IMPUISSANCE A FAIRE
Faille entre le vouloir dire et limpuissance à
dire Cheminement de la plainte  la douleur
reste bien souvent enfermée dans le silence des
organes 
Anthropologie / Douleur 2008
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IMPUISSANCE A RACONTER
Une vie cest lhistoire de cette vie. La
souffrance rupture du fil narratif. Linstant
est arraché à la dialectique du temps
présent. Lhistoire de chacun est enchevêtrée
dans lhistoire des autres. Le tissu
internarratif est déchiré dans la
souffrance. Confusion émotionnelle
 linénarrable 
Anthropologie / Douleur 2008
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Pour ne pas se perdre  dans la litanie
interminable des maux et dans le mauvais
infini de la déploration
Interrogation Soi
véhémente Agir Pâtir
F. ALLAZ  Décodage subjectivant 
Stupeur muette
Autrui
Anthropologie / Douleur 2008
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IMPUISSANCE A SESTIMER SOI-MEME
 L aptitude à la souffrance fait partie
intégrante de cette dignité  (J.J. Kress) La
souffrance  interroge  La souffrance
 appelle 
Anthropologie / Douleur 2008
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PSYCHOLOGIE DU DOULOUREUX

• Douleur chronique.
• Comportement maladie
• Expressions non verbales.
• Postures, grimaces
• Expressions verbales.
• Soupirs, gémissements, mots
• Comportements auto-entretenus parfois

Anthropologie / Douleur 2008
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EN PSYCHOLOGIE SOCIALE

• Rôle de la maladie.
• Comportement maladie.
• Avec effets secondaires sociaux
• Consultations
• Médicales
• Paramédicales
• Retrait temporaire des obligations
• Personnelles
• Professionnelles
• Sociales

Anthropologie / Douleur 2008
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POUR CERTAINS PATIENTS

• Comportements
•  exagérés  ou
•  Inappropriés 
• vis à vis de la maladie.
• Eviter la distinction normale-anormale mais
  références à une dimension et non une catégorie.
  
• Les médecins véhiculent
• Le paradagimes officiel de la représentation
  du corps .

Anthropologie / Douleur 2008
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LES COMPORTEMENTS DOULOUREUX

• Mode de communication
• Détresse
• Perte de contrôle
• Défense
• Perte dun équilibre psychique et émotionnel
  sous le stress de la maladie
• Ressources personnelles dépassées et non pas
  tentative de manipulation.
• Demande insistante de reconnaissance et de
  légitimation

Anthropologie / Douleur 2008
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ANTECEDENTS DE MALTRAITANCE

• Négligence parentale
• Abus sexuels (douleurs pelviennes)
• Vulnérabilité personnelle avec sentiments
  diffus de culpabilité
• Mauvaise constitution des enveloppes
  narcissiques (noyau identitaire).
• Modèle biologique et psychologique

Anthropologie / Douleur 2008
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ASPECT PSYCHODYNAMIQUES

• Vulnérabilité à la dépression
• Pas d expression de la colère
• Perte dans l enfance
• Biographie des douleurs  Algobiographie 
• Douleurs dans la famille

Anthropologie / Douleur 2008
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ASPECTS COMPORTEMENTAUX

• Conditionnement opérant
• Conditionnement appris
• Conditionnement répondant
• Douleur généralisée à des situations
• Sans potentiel algogène intrinsèque
• Familles douloureuses  Modelling 

Anthropologie / Douleur 2008
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HYPOTHESES NON EXCLUSIVES

• Dépression conséquence
• De la douleur ou
• De ses répercussions
• Dépression
• Précède l apparition de la douleur
• Douleur et souffrance
• La douleur empêche l expression de la
  dépression
• Dépression et douleur
• Mécanismes pathogéniques communs
• Efficacité antalgique de certains
  antidépresseurs.

Anthropologie / Douleur 2008
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PROCESSUS PSYCHOTHERAPIQUE
Anthropologie / Douleur 2008
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Rencontre difficile

• - Accrochage à une étiologie somatique
• - Nomadisme médical
• - Primat du perceptif sur les représentations
• - Crainte de ne pas être  légitime  dans sa
  souffrance

Anthropologie / Douleur 2008
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Créer un lien

• - Reprendre lhistoire de la douleur
• - Écrasement des représentations
• - Chercher les convictions du patient
• - Fonctions du symptôme

Anthropologie / Douleur 2008
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Le cadre

• - Écoute active
• - Relances associatives
• - Réassurance sans effraction
• - Reconstitution déléments de lhistoire
• - Intervention dans le champ social

Anthropologie / Douleur 2008
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Quoffrir

• - Possibilité de se rencontrer
• - Se dégager de ses investissements douloureux
• - Accepter la colère, la déception -
• - Les malentendus
• - Travail d élaboration d un deuil
• - Identification des conflits

Anthropologie / Douleur 2008
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Tenir bon

• Demande paradoxale
• Débordement du perceptif, de la répétition
  devant lurgence
• Devant les mises en cause des thérapeutes
  précédents.

Anthropologie / Douleur 2008
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Douleur affectivo-émotionnelle comportementale
Douleur sensorio-discriminative
Douleur cognitive
Désirs conscients
 MENTAL 
REEL
(ce qui est)
(ce qui ment)
Désirs inconscients
Corps que lon est
Être dans Son corps
Corps Que lon a
Anthropologie / Douleur 2008