Le thermomtre cognitif du clinicien

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 Le thermomètre cognitif du clinicien
Le MMSE ou mini-mental state examination

• JA CHAUMIER I MERLET
• Gériatres des Hôpitaux
• Attachés CMRR Poitou-Charentes

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Historique du MMSE

• créé en 1975 par Folstein,
• succès international utilisation dans le monde
  entier
• traduction en différentes langues

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Rappel

• Conçu pour que les sujets Nx répondent aisément
  aux Q
• Dépistage rapide des déficits cognitifs et leur
  suivi
• Administration facile mais entraînement minimum
• Utilisé tant à lhôpital quen pratique de ville
• Existence dimprécisions dans la traduction des
  consignes de passation et de cotation conduisant
  à différentes versions françaises
• ? perte de la qualité métrologique
• ?version française consensuelle proposée par le
  GRECO.

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Présentation de linstrument(3, 4, 8)

• Le MMSE est composé de 7 subtests
• Orientation dans le temps 5 points
• Orientation dans lespace 5 points
• Rappel immédiat de 3 mots 3 points
• Attention Mémoire de W 5 points
• Rappel différé des 3 mots 3 points
• Langage 8 points
• Praxies constructives 1 points
• total 30 points

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Présentation de linstrumentOrientation dans le
temps

• Demander  quelle est la date complète
  daujourdhui?  
• Pour les réponses incomplètes ou incorrectes,
  poser les questions restées sans réponses dans
  lordre suivant
• En quelle année sommes-nous?
• En quelle saison ? (Êtes-vous sûr?)
• En quel mois? (Êtes-vous sûr?)
• Quel jour du mois (quantième)?
• Quel jour de la semaine?
• Seules les réponses exactes sont prises en
  compte cependant lors du changement de mois ou
  de saison, permettre au sujet de corriger une
  réponse erronée, en lui demandant  êtes-vous
  sûr? 

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Présentation de linstrumentOrientation dans le
temps

• si le sujet donne 2 réponses comme  lundi ou
  mardi  pour le jour de la semaine, lui demander
  de choisir et ne tenir compte que de la réponse
  définitive
• Accorder 10 secondes maxi pour chaque réponse
• Compter 1 points par réponse exacte
• Explore
• la mémoire épisodique (jour de la semaine,
  quantième du mois, mois, année)
• la mémoire sémantique (rapport du mois à la
  saison)
• Pas de problème de traduction / version
  américaine à la différence de lorientation dans
  lespace.

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Présentation de linstrumentOrientation dans
lespace

• Déclarer Je vais vous poser maintenant
  quelques questions sur lendroit où nous nous
  trouvons 
• Dans quelle ville sommes-nous?
• Dans quel département est située cette ville? (n
  0)
• Dans quelle province (ou région administrative)
  est situé ce département?
• Quel est le nom de lhôpital où nous sommes? (ou
  En quel lieu sommes-nous? Dans quelle rue?)
  
• À quel étage sommes-nous? (Êtes-vous sûr?)
• Face aux difficultés de traduction, un ajustement
  des consignes est nécessaire en fonction des
  lieux dexamen et la règle de base est que la
  réponse donnée par le patient doit permettre à un
  chauffeur de taxi de lamener au bon endroit.

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Présentation de linstrumentOrientation dans
lespace

• Accorder 10 secondes maxi pour chaque réponse
• Compter 1 points par réponse exacte
• Selon Derouesné Bakchine
• lorientation dans lespace immédiat (étage,
  hôpital ou lieu, ville) correspond à la mémoire
  épisodique
• le nom du département et de la province à la
  mémoire sémantique

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Présentation de linstrument Rappel immédiat de
3 mots

• Explore les capacités de répétition
• Vérifie lencodage des 3 mots (condition
  indispensable pour apprécier le rappel)
• 2 séries retenues (mots pas trop proches
  sémantiquement et phonétiquement, et longueur et
  fréquence dans la langue identiques)
• Cigare, fleur, porte
• Citron, clé, ballon
• Canard, fauteuil, tulipe

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Présentation de linstrument Rappel immédiat de
3 mots

• Consigne  Je vais vous donner 3 mots. Je
  voudrais que vous me les répétiez et que vous
  essayiez de les retenir, je vous les redemanderai
  tout à lheure .
• Donner les 3 mots groupés
• 1 mot par seconde
• Face au malade, en articulant bien
• Accorder 20 secondes pour la répétition
• Seul le 1er essai est comptabilisé pour le score
• Le nombre dessais est noté (maxi 6) mais non
  comptabilisé

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Présentation de linstrument Attention
(calcul ) mémoire de travail

• Épreuve difficile ayant donné lieu à de
  nombreuses variations
• Version U.S. initiale et retenue par le GRECO
•  Compter à partir de 100 en retirant 7 à chaque
  fois jusquà ce que je vous arrête 
• Il est permis daider le patient en lui
  présentant la 1ère soustraction  100-7 combien
  cela fait-il?  et ensuite  continuer 

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Présentation de linstrument Attention -
(calcul ) mémoire de travail

• On arrête après 5 soustractions et on compte 1
  point par soustraction exacte c.à d. lorsque le
  pas de 7 est respecté quelle que soit la réponse
  précédente (100, 92, 85, )
• Si le patient demande, en cours de tâche, combien
  faut-il retirer ? Il nest pas admis de répéter
  la consigne gt  continuer comme avant  mais
  sil est indispensable de redonner la consigne,
  il faut repartir de la consigne initiale.

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Présentation de linstrument Attention -
(calcul) mémoire de travail

• Cette épreuve est toujours complétée (GRECO) par
  lépreuve interférente suivante  Pouvez-vous
  épeler le mot MONDE à lenvers en commençant par
  la dernière lettre  mais le résultat nest pas
  pris en compte pour le score total toutefois un
  score peut être donné en comptant le nombre de
  lettres placées successivement dans un ordre
  correct (edmon 2)
• Lorsque le malade a eu de grande difficultés dans
  lépreuve du compte à rebours, il est préférable
  de faire précéder lépellation à lenvers, dune
  épellation à lendroit pour éviter 2 échecs
  successifs

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Présentation de linstrument Rappel différé des
3 mots

• Consigne  Quels étaient les 3 mots que je vous
  ai demandé de répéter et de retenir tout à
  lheure 
• Accorder 10 secondes pour répondre
• Compter 1 point par mot correctement restitué

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Présentation de linstrument Langage

• Il est exploré outre la répétition immédiate par
• Une épreuve de dénomination de 2 objets simples
• Une épreuve de répétition
• Une épreuve de compréhension du langage oral
• Une épreuve de compréhension du langage écrit
• Une épreuve décriture

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Présentation de linstrument Langage
dénomination

• Présentation de 2 objets simples en demandant
   quel est le nom de cet objet 
• montre et crayon (il faut montrer un crayon et
  non un stylo ou stylo à bille)
• La dénomination exacte est exigée (alors quune
  certaine approximation peut-être acceptée dans
  lépreuve de rappel comme  citon pour citron )
  et 1 point est alloué pour chaque objet
  correctement nommé
• Le sujet ne doit pas prendre les objets en main

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Présentation de linstrument Langage
répétition

• La répétition a pour objectif de mettre côte à
  côte des mots, habituellement non réunis dans une
  même phrase, dont lassociation est dépourvue de
  signification et correspond à une difficultés de
  prononciation

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Présentation de linstrument Langage
répétition

• Plusieurs version de  no ands, ifs or buts  ont
  été proposées
•  il ny a pas de mais, ni de si, ni de et  gt
  trop long rythme facilitateur
•  pas de si, ni de mais  (CERAD) ne correspond à
  aucune des exigences des auteurs
•  il le fera si vous le faites  introduit une
  structure logique
• Et cest  Pas de mais, de si, ni de et  qui
  semble le mieux répondre aux intentions de
  Folstein Coll.

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Présentation de linstrument Langage
répétition

• Énoncer lentement, à haute voix et face au malade
   Écoutez et répétez après moi pas de mais, de
  si, ni de et 
• Si le patient dit ne pas avoir entendu, ne pas
  répéter la phrase mais si lexaminateur a un
  doute, il peut être admis de vérifier en répétant
  la phrase à la fin du test
• On ne compte 1 point que si la phrase est
  absolument correcte

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Présentation de linstrument Langage
compréhension du langage oral

• Prendre une feuille de papier blanc, la montrer
  au patient et la poser sur le bureau en lui
  disant  écoutez bien et faites ce que je vais
  vous dire
• Prenez mon papier de la main droite
• Pliez le en 2
• Et jetez le par terre
• Compter 1 point par item correctement exécuté
• Si le patient sarrête et demande ce quil doit
  faire, il ne faut pas répéter la consigne, mais
  dire  faites ce que jai dit de faire 

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Présentation de linstrument Langage
compréhension du langage écrit

• Tendre une feuille de papier sur la quelle est
  écrit en gros caractères FERMEZ LES YEUX et
  dire au sujet  Faites ce qui est marqué 
• Compter 1 point si lordre est exécuté cest à
  dire quand le patient ferme les yeux et non se
  contente de lire la phrase.

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Présentation de linstrument Langage écrit

• Voulez vous mécrire une phrase, ce que vous
  voulez mais une phrase entière. 
• Compter 1 point si la phrase comporte au minimum
  un sujet et un verbe, sans tenir compte des
  erreurs dorthographe ou de syntaxe.
• Le GRECO propose que cette épreuve soit réalisée
  après le dessin des pentagones

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Présentation de linstrument Praxies
constructives

• Tendre au sujet une feuille de papier sur
  laquelle sont dessinés 2 pentagones qui se
  coupent sur 2 côtés différents et dire
   voulez-vous recopier mon dessin ? 

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Présentation de linstrument Praxies
constructives

• Compter 1 point si tous les angles sont présents
  et si les figures se coupent sur 2 côtés
• Autoriser plusieurs essais
• Accorder 1 minute

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Matériel nécessaire

• 1 montre
• 1 crayon et 2 stylo-billes
• 1 feuille de papier blanc
• 1 feuille portant en gros caractères la formule
• FERMEZ LES YEUX
• 1 feuille avec le dessin des 2 pentagones
• 1 imprimé pour noter les résultats

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Consignes générales de passation

• A lexaminateur
• Examiner le patient dans un bureau et dans le
  calme
• Lui donner un temps suffisant pour les réponses
• Renforcer positivement les bonnes réponses et
  minimiser les mauvaises
• Au patient
•  Je vais vous poser quelques questions pour
  apprécier le fonctionnement de votre mémoire. Les
  unes sont très simples, les autres un peu moins.
  Vous devrez répondre du mieux que vous pouvez.
  (Derouesné Bakchine (3))

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Etudes métrologiquesvaleurs seuil daprès le
GRECO

• Niveau culturel (et social)

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Etudes métrologiquesvaleurs seuil daprès le
GRECO

• Âge pour un NC correspondant à 9 à 12 ans de
  scolarité

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Etudes métrologiquesvaleurs seuil daprès
PAQUID 2003
N. Lechevallier-Michel et coll. Les tests de
Benton, d'Isaacs, Wais et Zazzo chez des sujets
âgés de plus de 70 ans Rev neurol (Paris) 2004
160 11, 1059-1070
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Etudes métrologiquesSensibilité Spécificité

• Pour une valeur seuil à 23/24
• la sensibilité(vrais positifs) est
• À 100 pour les démences modérées à sévères et
  59 pour les démences légères
• La spécificité(vrais négatifs) est
• À 78 dans létude PAQUID (22 des sujets à
  MMSElt24 nétaient pas déments)

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Valeur diagnostiqueLes 2 limites du MMSE (1)

• Le MMSE nest pas un test psychométrique mais un
  examen clinique standardisé
• Na pas les qualités métrologiques dun test
  psychométrique
• Nexplore pas du tout les fonctions exécutives
• Ne permet pas de dépister les lésions focales
  notamment celles de lhémisphère droit et les
  lésions frontales
• Le MMSE explore une performance cognitive au
  moment de la passation du test

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Valeur diagnostiqueLes limites du MMSE (2)

• Le MMSE explore une performance cognitive et un
  score bas peut se voir dans différentes
  situations
• Du fait des conditions de passation du test
  (anxiété)
• Du fait dun faible niveau socio-culturel (aucune
  signification pour les NC1 -gt TELECOM)
• Du fait dune surdité,cécité ou aphasie dans ce
  cas Folstein recommande de coter toutes les
  réponses déficitaires avant toute interprétation
  (X/30)
• Du fait de pathologies neurologiques,
  psychiatriques ou de médecine interne

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Valeur diagnostiqueMMSE Démences

• Instrument de choix pour le dépistage et le suivi
  dun déficit cognitif dans le cadre dune démence
  mais naffirme pas le Dg de démence ni nen
  précise le type mais
• Le MMSE est beaucoup plus sensible aux dépistage
  des démences où prédominent les troubles de la
  mémoire (MA) quà celles où les troubles de la
  mémoire sont au second plan (DFT, affections avec
  lésions sous corticales)
• Les 2 items les plus sensibles dans la MA sont le
  rappel des 3 mots et lorientation (jour, date
  )

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Valeur diagnostiqueMMSE Progression de la
démence

• Le score au MMSE est corrélé
• au score des échelles dautonomie
• Au stades de la GDS de Reisberg
• La détérioration annuelle moyenne est de 3-4
  points mais il existe
• Des  slow decliners  perte lt 1point/an
• Des  fast decliners  perte voisine de 7
  points/an
• La vitesse de déclin varie en fonction du stade
• Lente en début dévolution (D. légères)
• Plus rapide en phase de D. modérée
• Puis plus lente pour le stade D. sévère

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Conclusion

• Le MMSE est un outil qui permet de dépister 30 à
  50 des déficits cognitifs ignorés
• Il doit être impérativement interprété selon le
  contexte clinique et ne permet ni daffirmer ni
  de récuser lexistence dune démence cest un
  thermomètre cognitif ce nest pas parce que
  vous avez de la fièvre que vous avez
  obligatoirement une infection !!!

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Bibliographie (1)

• 1.Bakchine S. Abaques de suivi annuel du
  MMSE aide à lestimation de lefficacité
  thérapeutique
• Ed.Esaï Pfizer 02/1998.
• 2.Davous P. Vingt ans de maladie
  dAlzheimer Aspects cliniques InDe la
  neurophysiologie à la maladie dAlzheimer. Besson
  JM Coll. Eds. Solal Editeurs, Marseille 1997,
  p. 199-214
• 3.Derouesné C. Le  mini mental
  state  - Un outil pratique pour lévaluation de
  létat cognitif des patients par le
  clinicien . In Maladie dAlzheimer et
  autres démences. Signoret JL. Hauw JJ.
  Eds.Flammarion, Paris 1991, p. 447- 455
• 4.Derouesné C. Coll du groupe GRECO Le
  Mini-Mental State Examination (MMSE) un outil
  pratique pour lévaluation de létat cognitif
  des patients par le clinicien. La Presse
  Médicale, Masson, Paris, 1999, 28, p. 1141-1148
• 5.Dumay F. Facteurs modifiant le Mini
  Mental Status (MMS) chez les sujets âgés de plus
  de 65 ans. La Revue de Gériatrie, 1991, 16, 8,
  339-344.
• 6.Folstein M.F, Folstein SE., McHugh
  PR.  Mini-Mental State . A pratical method
  for grading the cognitive state of patients for
  the clinician. J. Psychiat. Res., 1975, 12, p.
  189-198.
• 7.Folstein M. Echelle MMSE, approche
  cognitive et non-cognitive de la maladie
  dAlzheimer Communication au IVe Symposium de
  Recherche en Gérontologie Clinique. Toulouse, les
  3-4 avril 1997.
• 8.Groupe de Recherche sur les Evaluations
  Cognitives (GRECO) M.M.S.E. Mini Mental
  State Examination. Version française soumise à
  consensus Ed.Esaï Pfizer 02/1998.

37
Bibliographie (2)

• 9.Hauw JJ., Dubois B., Verny M., Duyckaerts
  C. La Maladie dAlzheimer. Collection
  pathologie-science-formation, Ed John Libbey
  Eurotext, 1997.
• 10.Hébert R., Girouard D. Manuel pour
  ladministration et la cotation de léchelle de
  statut mental modifiée Centre de recherche en
  gérontologie et en gériatrie de luniversité de
  Sherbrooke, 1992
• 11.Mias L Guide de réalisation du MMS, ou
  examen de létat mental de Folstein Gérontologie
  en institution. Equipe soignante Service de
  Soins de Longue Durée CH Mazamet
  mailtolucien.mias_at_hol.fr
• 12.Pillon B. La consultation mémoire
  D.U. Vieillissement cérébral normal et
  pathologique, Paris VII, cession 1998-1999,
  (responsable Mme le Pr Mikol J., coordonateur Dr
  Lidy C.)