Les psychotropes chez la personne ag

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Les psychotropes chez la personne
agéepropositions dactions concertées
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Plusieurs recommandations récentes

• Améliorer la prescription des psychotropes chez
  le sujet agé (méthodologie participative oct 07)
• Modalités darrêt des BZD

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Et des reco en préparation

• optimisation de la prescription médicamenteuse
  chez le sujet âgé (notamment des psychotropes)
  en médecine générale
• dépression du sujet âgé en EHPAD et en
  ambulatoire
• bientraitance en établissement
• (et une campagne grand public)

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Les plaintes

• Les plaintes relatives au sommeil
• La dépression
• Les signes anxieux
• Les troubles du comportement dits productifs

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Les psychotropes

• les somnifères ou hypnotiques (essentiellement
  les benzodiazépines et les médicaments apparentés
  dits composés Z) sont utiles pour lutter contre
  certains troubles du sommeil, en linduisant ou
  en le maintenant
• les tranquillisants ou anxiolytiques
• les antidépresseurs traitt des épisodes
  dépressifs avérés
• les neuroleptiques réduisent les symptômes
  psychotiques

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Limites des psychotropes

• Pas de pouvoir curatif spécifique
• Nagissent pas sur les causes des troubles
  psychiques
• Réduisent limportance des symptômes pendant la
  durée du traitement
• Mais, ces effets
• peuvent sépuiser
• ou être contraires aux effets attendus

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Un vaste programme en chantier

• Améliorer les pratiques de prescription des
  professionnels et lusage des médicaments
  psychotropes par les personnes âgées, en
  particulier dans les troubles du sommeil,
  lanxiété, la dépression et les troubles du
  comportement.
• Un ensemble dactions damélioration vont être
  réalisées sur une période de deux ans

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La problématique

• Les BZD (anxiolytiques et hypnotiques) trop et
  trop longtemps
• Une surprescription
• une consommation prolongée des benzodiazépines
  (médicaments)
• Les neuroleptiques
• surprescription de neuroleptiques dans les
  troubles du comportement avec manifestations
  extérieures
• Les ADS prescription insuffisante chez le sujet
  âgé dépressif

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Lobjectif

• Prescrire à ces patients les traitements les plus
  appropriés en minimisant les risques et en
  réduisant les prescriptions inutiles.
• La prescription des psychotropes chez les
  personnes âgées, très exposées aux risques de ces
  traitements, constitue donc un axe stratégique
  damélioration des pratiques

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La prescription des psychotropes en France (1)

• Une illustration de la surconsommation de
  médicaments en général
• Anxiolytiques et hypnotiques
• Consommation occasionnelle 15 à 20 des
  français
• Consommation régulière 10 des français (20
  des PA)
• Une conso de longue durée ¾ des utilisateurs gt
  6 mois (hors reco)
• Antidépresseurs Consommation régulière 5 des
  français

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La prescription des psychotropes en France (2)

• Evolution 1990/2005
• ADS augmentation forte
• BZD augmentation faible (baisse en Europe)

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La prescription des psychotropes en France (3)

• Comparaisons /Europe
• La part de la population ayant pris un
  psychotrope au cours des douze derniers mois est
  deux fois supérieure à la moyenne des pays
  européens limitrophes de la France
• La consommation de psychotropes est plus élevée
  en France que dans les autres pays européens, en
  particulier pour les anxiolytiques et les
  hypnotiques, et dans une moindre mesure pour les
  antidépresseurs.
• Rapport sur le bon usage des médicaments
  psychotropes lOffice parlementaire
  dévaluation des politiques de santé,n422
  (2005-2006) 22 juin 2006.

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Les psychotropes en Gériatrie

• Une personne sur 2 de plus de 70 ans fait usage
  de psychotropes en France.
• 2 fois plus chez la femme
• 20 des 10 millions de personnes âgées consomment
  de façon chronique des hypnotiques ou
  anxiolytiques

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Les neuroleptiques en Gériatrie

• Surprescription délétère de neuroleptiques dans
  les troubles du comportement dits productifs ,
  fréquents chez les patients atteints de démence
• Balance bénéfice/risque défavorable,

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Iatrogénieen partie évitable

• Iatrogénie importante (chutes, confusions,
  sédation excessive)
• iatrogénie en grande partie évitable car plus de
  la moitié des traitements ne serait pas indiquée

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Prescription des ADS chez le sujet âgé réellement
dépressif insuffisante

• Insuffisance de dose ou de durée
• augmentation du risque suicidaire (1700 morts par
  an par suicide chez les plus de 75 ans en
  France),
• Aggravation des troubles somatiques
• Augmentation de la consommation de soins
• et de la mortalité.
• Les retours dexpérience des professionnels de
  santé engagés dans lévaluation et lamélioration
  de leurs pratiques.

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Qui est le primo prescripteur de BZD ?

• Lenquête MSA menée par le Dr Tarsissi montre que
  les primoprescriptions de BZD chez les sujets de
  plus de 65 ans (définis comme vierges de
  prescription de BZD au cours des 6 mois
  précédents).. résultent dordonnances de médecine
  de ville très majoritairement, et peu
  dordonnances hospitalières.

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BZD effets secondaires

• Balance bénéfice/risque défavorable chez le
  sujet âgé, quil sagisse des BZD ou des composés
  Z.
• Données insuffisantes sur la tolérance des
  composés Z, mais des données sont disponibles sur
  le risque de chute lié à leur utilisation.
• Les effets indésirables des BZD
• état cognitif et détérioration,
• chutes,
• dépendance
• Surdosage dépression respiratoire, hypotension
  artérielle, incontinence urinaire.

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Des expériences de maîtrise de la prescription

• Cest possible

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La PEC des pathologies..

• Insomnie
• Anxiété
• Dépression
• Troubles du comportement

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Linsomnie en 4 questions

• Y a-t-il dautres signes associés (douleur,
  dépression, etc.) ?
• Y a-t-il des facteurs de mauvaise hygiène du
  sommeil ?
• Y a-t-il un évènement récent ayant déclenché les
  troubles du sommeil ?
• Est ce une insomnie ? (retentissement diurne)

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et si linsomnie résiste ?

• TCC mais accessibilité..
• Phytothérapie
• Prescription (hors AMM) de benzodiazépines peut
  être envisagée dans ce cadre, mais toujours pour
  des durées courtes leur efficacité à long terme
  est mal établie.
• Inefficacité dune BZD
• Ne pas augmenter les doses
• Pas dantihistaminique
• Arrêter le traitement

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Dépression diagnostic

• La DSM 4
• Le risque suicidaire nb inconnues
• Les pièges somatiques bilan bio minima (TSH,
  NF, Ca, créat,)
• Dépression caractérisée ou dépression associée
• Pathologie somatique
• Autre pathologie psychiatrique

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Dépression traitement

• Accompagnement et écoute
• ADS
• Pas dimipraminiques gt 70 ans
• Pas de BZD

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Anxiété et BZD

• Place limitée uniquement à lanxiété récente avec
  retentissement important et balance
  bénéfice/risque favorable
• Prescription particulièrement prudente
• Posologie
• durée
• réévaluation régulière de lindication
• Et les ADS mais les recommandations ne
  précisent alors ni la durée ni les doses des
  antidépresseurs chez le sujet âgé

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Anxiété traitement/alternatives non
medicamenteuses

• Les recommandations préconisent des alternatives
  non médicamenteuses, qui se heurtent notamment
  pour le soutien psychologique, les interventions
  psychothérapeutiques plus structurées, voire
  thérapies cognitivocomportementales, au manque de
  formation des praticiens français dans ce
  domaine..

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Anxiété chronique

• TAG isolé
• IRS
• TCC adaptée au sujet âgé. ( accessibilité??).
• Les troubles phobiques TCC
• Les attaques de panique, le stress
  posttraumatique et les troubles compulsifs sont
  moins fréquents chez le sujet âgé.

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Troubles du comportement

• En cas de survenue dagitation ou de cris chez un
  patient souffrant de démence
• des techniques de soins appropriées permettent
  déviter le recours aux neuroleptiques ou autres
  sédatifs mais..
• Ces techniques de soins
• non complètement validées ni modélisées
• pas connues des professionnels, donc peu, voire
  pas du tout utilisées.

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Confusion (événement brutal)

• Sédation pourra être nécessaire pour réaliser le
  bilan somatique
• mais cette sédation
• doit être mesurée
• et de courte durée.
• Les recommandations aujourdhui sur ce sujet ne
  sont ni valides ni homogènes !!!

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Les BZD

• Si on essayait de les arrêter !....
• La parole est donc à Norbert.
• Et on terminera par un projet daudit /
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