L

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LINFIRMIERE ORGANISATRICE DE LACCUEIL

• S. Pommier
• M.A. Soviche

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Sommaire

• Eléments de définition des Urgences
• Historique de lorganisation des Urgences en
  France
• Organisation des Urgences en France
• Définition du poste de LIOA

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Sommaire

• Eléments de définition des Urgences
• Historique de lorganisation des Urgences en
  France
• Organisation des Urgences en France
• Définition du poste de LIOA

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La large définition des urgences donnée par la
loi a de fortes implications pratiques

• Définition par la Loi

• Implications pratiques

• La circulaire de la direction des hôpitaux du 14
  Mai 1991 relative à lamélioration des S.A.U des
  établissements à vocation générale indique les
  urgences comme étant  
•  laccueil de tout patient arrivant à lhôpital
  pour des soins immédiats et dont la prise en
  charge na pas été programmée quil sagisse
  dune situation durgence lourde ou dune urgence
  ressentie .

• Les services dUrgences sont ouverts 24h/24h, 365
  jours par an.
• Ils ont lobligation de prendre en charge, sous
  la responsabilité dun médecin qualifié et
  expérimenté, toute personne arrivant en situation
  durgence médico-chirurgicale ou psychiatrique.
• Conséquence lentrée de personnes de tous
  horizons (culturels et sociaux) pour une demande
  de soins immédiate.

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Lactivité des services dUrgences na cessé
daugmenter sur les dernières années (chiffres
Ile de France 2005)

• Activité en forte croissance

• Population prise en charge

• 3 026 052 passages ont été comptabilisés en 2005
  dans les services autorisés.
• Les établissements SAU ont pris en charge près
  des deux tiers de la totalité des passages aux
  urgences 64 .
• L'augmentation globale d'activité entre 1996 et
  2005 a été importante 40 . Elle est de 6
  entre 2001 et 2005. .
• Le taux moyen d'hospitalisation était de 16,3
  en 2005
• 1 235 341 affaires ont été gérées par les SAMU en
  2005. Ce nombre a augmenté de 6,8 depuis 2003
  et de 3,7 entre 2004 et 2005.

• Il existe une part importante de patients de
  gravité relative (91 de patients classés CCMU
  1 ou 2).
• Les enfants et les personnes âgées aux urgences
  représentent respectivement 30 et 8,1 du
  total des passages
• (source L Assurance Maladie IDF 2005)

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• Eléments de définition des Urgences
• Historique de lorganisation des Urgences en
  France
• Organisation des Urgences en France
• Définition du poste de LIOA

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Lorganisation actuelle des urgences en France
trouve son origine à la fin des années 80

• Le rapport STEG

• et ses implications

• Le rapport STEG a été présenté au Conseil
  Economique et Social en 1989. Il met en évidence
  linsuffisance de médicalisation et la mauvaise
  qualité de laccueil des services durgences
• Ce rapport est à lorigine des différents décrets
  et circulaires appliqués dans les années 1990.
• Le but de ce rapport était daméliorer laccueil
  dans les services durgences.
• De la réflexion suscitée par ce rapport est
  notamment née la fonction d I.0.A pour diminuer
  lattente, orienter et favoriser ainsi une prise
  en charge plus efficace du patient  avec au cœur
  de la mission   le tri .

• 15/02/90 et 15/05/91 Parution de 2 circulaires
  suite à ce rapport pour améliorer les urgences
  qui précisent entre autres les moyens dont
  doivent disposer les services durgences et les
  rôles de chacun dans la structure (dont lIOA)
• 1993 Nouveau rapport  la médicalisation des
  urgences  avec une réflexion sur la
  restructuration à lorigine de 2 décrets qui
  précise
• Le développement des réseaux de soins
• La redistribution de la carte des urgences (SROS)
• Lautonomisation des services durgences
• La formation du personnel
• La répartition territoriale définit par lAgence
  Régionale dHospitalisation (ARH)

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• Historique de lorganisation des Urgences en
  France
• Organisation des Urgences en France
• Définition du poste de LIOA

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Les structures issues de cette réorganisation
sont au nombre de deux

• Depuis 1991, les urgences sont réglementées et
  soumises à autorisation délivrée selon des minima
  déquipement et techniques de fonctionnement
  vérifiés lors de visites de conformité.
• On trouve deux grandes catégories
  détablissements formant le système daccueil des
  urgences

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Les SAU correspondent aux établissements les plus
importants

• Conditions sur létablissement siège

• Conditions sur le Service des Urgences

• Les Services dAccueil des Urgences
• Hôpitaux recevant plus de 10 000 urgences/an ou
  desservant plus de 200 000 habitants.
• Ils ne possèdent pas obligatoirement un SMUR sil
  en existe un dans les établissements proches.
• Médecins et collaborateurs formés à lurgence
• Létablissement siège du SAU doit comporter au
  moins des services de
• Réanimation
• Médecine générale
• Médecine à orientation cardio-vasculaire
• Médecine pédiatrique
• Anesthésie
• Chirurgie orthopédie
• Chirurgie viscérale et gynécologique
• Plus salles dopération, de surveillance
  post-interventionnelle, radio, écho, scanner,
  labo

• Le SAU doit disposer de moyens propres
• Un médecin responsable praticien hospitalier
• Au moins un médecin présent 24h/24h 365j/an
• Un psychiatre présent 24h/24h ou la possibilité
  den faire venir un à tout moment
• Sur place une astreinte de praticiens de
  différentes spécialités
• Un cadre infirmier
• Au moins 2 IDE (non compris lIOA)
• Un personnel suffisant dAS et agents
  hospitaliers, une assistant du service social et
  agent chargé des admissions

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LE SAU est décomposé en 3 zones
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LUPATOU présente une structure plus légère que
le sau pour des missions plus restreintes

• Conditions pour lUPATOU

• Missions et moyens de lUPATOU

• LUPATOU se situe dans un établissement public ou
  privé disposant dau moins dun service
  dhospitalisation complète.
• Il accueille toute personne se présentant en
  urgence et procède à lexamen clinique.
• Il traite dans se locaux les patients dont létat
  nécessite des soins courants de médecine
  générale, de psychiatrie ou des actes
  chirurgicaux simples.

• Orientation vers le SAU si besoin de spécialité
  non présentes sur place
• Moyens
• Au moins un médecin présent 24h/24h
• Un psychiatre  disponible 
• Pas de couverture médicale ou chirurgicale
• Un cadre infirmier
• Au moins 1 IDE
• Un personnel suffisant dAS et agents
  hospitaliers,

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Les POSU bénéficient dune autorisation à titre
exceptionnel

• Ces établissements de santé prenant en charge sur
  site unique
• Des enfants malades ou blessés
• Affection touchant un même organe ou altérant une
  même fonction
• Les POSU sont des équipes et moyens techniques
  spécialisés
• Une convention est possible avec un établissement
  possédant un SAU ou une UPATOU

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• Historique de lorganisation des Urgences en
  France
• Organisation des Urgences en France
• Définition du poste de LIOA

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Quest ce que laccueil aux urgences?

•  Laccueil est
• une évaluation sommaire et rapide du point de vue
  bio-psycho-social,
• de tous les patients se présentant aux urgences,
• afin de déterminer la nature du problème, le
  degré durgence des soins requis et
• de les orienter vers la ou les ressources les
  plus appropriées et ce,
• en garantissant une approche personnalisée. 
• Professeur BARON du CHU de Nantes

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Qui est lInfirmière Organisatrice de lAccueil?

• Anciennement I.A.O, rebaptisée depuis Avril 2004
  IOA, celle-ci nayant pas, de par sa fonction le
  pouvoir de décider et donc dorienter
• LIAO est une IDE qui travaille aux urgences.
  Donc le premier texte qui régit la fonction dIOA
  est le décret infirmier du 29/07/2004 article
  R4311.
• Elle na pas de statut particulier, sa
  responsabilité est la même que celle de
  linfirmière.
• Elle fait partie du service des urgences et na
  pas de relation hiérarchique avec ses collègues
  infirmier(e)s.
• Sa fonction repose sur les textes législatifs de
  linfirmière  larticle L 4311-1 du code de la
  santé publique qui réglemente les conditions
  dexercice de la profession dinfirmière, un
  décret de compétence et des règles
  professionnelles

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La fonction dI.O.A est apparue relativement
récemment en France par rapport aux pays
anglo-saxons
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Le rôle de lIOA est définie par la CIRCULAIRE DU
14 MAI 1991 qui fait suite au rapport STEG

• Elle se tient dans la zone d'accueil et
  d'orientation. Tous les malades arrivants sont
  dirigés vers elle au point d'accueil. Ceux qui,
  amenés par le SMUR et annoncés, sont conduits
  directement vers le médecin doivent être à
  l'entrée signalés à l'infirmière d'accueil. Elle
  doit être avertie chaque fois que le SAMU adresse
  un patient, transporté d'urgence ou non, à
  l'établissement.
• Pour tous les autres, elle les guide vers
  les salles d'examen et de soins elle informe
  aussitôt les médecins. Dans le cas où il y a
  distinction entre des circuits selon le degré de
  gravité, elle se réfère au médecin avant
  d'orienter les patients. Elle fait rechercher,
  s'il y a lieu, leur dossier médical. Elle
  coordonne les relations avec les accompagnants et
  avec la famille qu'elle avertit ou fait avertir
  en application du décret du 14 janvier 1974. Elle
  assure la surveillance régulière de la salle
  d'attente. Elle assure et selon le cas coordonne
  l'information des patients eux-mêmes entre les
  diverses phases de la prise en charge. Elle est
  tenue informée des décisions médicales concernant
  les malades.
• Hors des heures ouvrables de l'antenne
  d'admission, elle recueille les informations
  essentielles sur les arrivants état civil et
  personnes à prévenir, lorsque c'est possible.

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Lactivité de lIOA est strictement encadrée

• Article 5 (R4311-5) relatif au rôle propre 
  installation du patient dans une position en
  rapport avec sa pathologie ou son handicap,
  recueil des observations, surveillance des
  fonctions vitales, entretien daccueil
  privilégiant lécoute de la personne avec
  orientation si nécessaire, aide et soutien
  psychologique
• Article 3 (R4311-3 et R4311-6) soins liés aux
  fonctions dentretien et de continuité de la vie
  visant à compenser le manque dautonomie de la
  personne. Identification des besoins et mise en
  œuvre de gestes appropriés.
• Article 4311-8  protocoles antalgiques
• Le secret professionnel (art R4312-4)

• Article 4311-14  Soins durgence ( En cas
  d'urgence et en dehors de la mise en œuvre du
  protocole, l'infirmier ou l'infirmière décide des
  gestes à pratiquer en attendant que puisse
  intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en
  son pouvoir afin de diriger la personne vers la
  structure de soins la plus appropriée à son état)
• Le respect de la vie, la dignité et de lintimité
  du patient et de sa famille et labsence de
  discrimination (art R4312-2)
• Lassistance à personne en péril (artR4312-6)
• Le respect du patient et de ses droits le rends
  maître de ses choix (art 4312-8)
• Règles professionnelles non réglementaires
  (bonnes pratiques, chartes, recommandations,
  référentiel, règles dorganisation interne,
  protocoles).

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la place de l'IOA est centrale dans le
fonctionnement des urgences

• Une mission générale

• Des missions permanentes

• Faire face à de multiples actions dans le but
  daméliorer la qualité de la prise en charge des
  patients et de leurs accompagnants dès laccueil.
  
• Ces actions sont menées en lien constant avec le
  médecin référent afin de superviser le
  fonctionnement du service et la gestion des flux
  de patients (entrées et sorties).

• Accueillir, évaluer et procéder à un tri des
  patients arrivant aux urgences
• Décider du lieu de soins adapté
• Informer et aider
• Installer
• Donner les premiers soins
• Rassurer, informer
• Surveiller
• Soulager
• Communiquer et coordonner
• Une organisation avec les autres acteurs

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LIOA est au centre dun réseau au sein du
service des urgences
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Les principaux objectifs du tri

• Principaux objectifs du tri

• Le but nest pas de faire un diagnostic médical
  mais de porter un jugement clinique sur le degré
  de priorité de soins pour orienter le patient
  vers le secteur de soins approprié 

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La prise en charge du patient se fait dans le box
daccueil

• Le box des premiers soins

• Son équipement matériel

• Il se situe dans le prolongement logique de la
  zone d'admission.
• Il permet une première évaluation, un entretien
  individualisé et une évaluation des besoins de
  santé et d'hygiène
• Il permet le passage d'un brancard,
• Il garantit la confidentialité et le respect de
  la personne accueillie,

• Un ordinateur
• Un appareil à tension,
• Un thermomètre,
• Un oxymètre de pouls,
• Un hémocue
• Un mesureur du débit de pointe (peak flow),
• Un appareil lecteur de glycémie capillaire,
• Des gants à usage unique,
• Des antiseptiques locaux,
• Un nécessaire à pansements,
• Des attelles,
• Des canules de Guédel
• Matériel pour aspirer, oxygener
• Matériel pour perfuser et faire des prélèvements
  de sang

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Après laccueil administratif, commencent le
recueil de données et les premiers soins

• Le recueil de données

• Les soins au patients

• Motif de recours, exprimé par
• le patient, ses accompagnants
• les personnels sanitaires (pompiers,
  ambulanciers, etc...)
• courrier médical.
• Avant de décider du lieu de soins adapté aux
  besoins du patient, lIOA doit noter et observer
  les éléments suivants qui servent à préciser le
  degré durgence 
• Vérification de lidentité du patient (relevée
  auparavant par un agent administratif)
• Circonstances de survenue de la pathologie et
  autres symptômes associes.
• Circonstances de survenue des troubles, évolution
  des symptômes dans le temps ( régression
  progressive et spontanée, aggravation)
• Traitement reçu et en cours 
• Antécédents médicaux et chirurgicaux
• Allergies

• Pour affiner la précision du degré d'urgence, il
  est nécessaire de mesurer les paramètres vitaux
• Tension artérielle
• Fréquence cardiaque
• Température
• Saturation en O2
• Evaluation de la douleur ( EVA )
• Etat de conscience ( Glasgow)
• Fréquence respiratoire
• Peak flow si crise d'asthme
• Glycémie capillaire si patient diabétique,
  malaise, troubles de la conscience.
• Hemocue
• BU si brûlures mictionnelles, douleur
  abdominales.
• ECG si douleur thoracique ou épigastrique,
  malaise.
• Gaz du sang si saturation inférieure à 90.

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La prise en charge par lIAO se poursuit par
lobservation clinique et sachève avec les
transmissions

• L observation clinique

• Les transmissions

• Observation du patient afin de détecter des
  éléments non verbalisés ( pâleur, cyanose, de
  marbrures, de sueurs, de la déformation ou de
  limpotence dun membre).
• Recherche dautres symptômes transitoires (
  brûlures urinaires, des vomissements)
• Lappréciation de létat de conscience et des
  fonctions cognitives 

• A lissue de cet entretien, lIOA fait une
  synthèse et une analyse de tous les éléments
  recueillis afin dévaluer le degré durgence, de
  prioriser les besoins en soins du patient pour
  une orientation adéquate.
• LIOA transmet alors oralement et sur support
  papier/informatique toutes ces informations à ses
  collègues.

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LIOA peut se voir confier dautres missions

• Inscrire les patients en l'absence de l'agent
  administratif.
• Demander les dossiers des patients aux archives.
• Surveiller et gérer la salle d'attente (attente
  assise et couchée).
• Répondre au téléphone.
• Renseigner non seulement les patients, les
  familles mais aussi toutes les personnes se
  présentant aux urgences.
• Gérer les priorités lorsque les patients arrivent
  tous en même temps...
• Gérer les problèmes informatiques éventuels.

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LIOA peut apporter beaucoup à la performance
dun service durgence

• Dimension relationnelle

• Efficience des professionnels

• Amélioration de la qualité et de la
  personnalisation de l'accueil
• Informations claires des patients et des proches
  sur les délais d'attente et suivi de cette
  information, ce qui désamorce souvent les
  conflits naissants
• Interlocuteur unique

• Amélioration de la gestion du flux de malades
• Relais rapide des professionnels du transport
  sanitaire avec décharge de leur
• Responsabilité grâce aux transmissions données à
  une personne identifiée
• Amélioration de la fiabilité et sécurité des
  transmissions.
• Optimisation des ressources humaines et de la
  qualité des soins
• Préservation du fonctionnement de l'équipe de
  soins (bouclier)

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Les outils de tri à lhôpital Saint Joseph
aboutissent à la classification des cas en 4
catégories durgence
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La reconnaissance de lurgence est basée sur un
bilan vital en 3 parties
Bilan Vital
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Le poste dIOA est exigeant et requiert un
certain nombre dacquis

• Les Pré requis

• Qualités requises

• Compétences reconnues dans le domaine des soins
  durgences
• Expérience dans la structure
• Avoir bénéficié dune formation complémentaire
  (DU durgence ou formation IOA)

• Etre capable de maitriser les situations
  durgences et maîtrise des gestes techniques de
  réanimation
• Communiquer de manière appropriée en faisant
  preuve de tact et douverture desprit
• Savoir gérer le stress et lagressivité des
  familles et des patients
• Faire preuve danalyse et de synthèse de la
  situation
• Etre capable de sintégrer à une équipe
  pluridisciplinaire
• Connaissance des différentes pathologies
• Connaissance de la législation
• Capacité pour sadapter à lévolution des outils
  technologique en particulier linformatique

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Le poste dIOA présente bien entendu des
avantages et un certain nombre de difficultés

• AVANTAGES

• LIMITES et DIFFICULTES

• Poste enrichissant (notamment humainement) et
  complet (techniquement)
• Autonomie
• Diversité des cas à traiter
• Esprit déquipe fort entre personnels soignants
• Reconnaissance des patients dans des cas extrêmes
  et satisfaction

• Horaires
• Bruit
• Sollicitations perpétuelles
• Faire face à l'agressivité, à la violence
• Difficultés dappréciation du degré durgence
  selon laffluence
• Cohésion médico-infirmière parfois difficile
• Responsabilité importante
• Distances parcourues
• Contraintes de manutention (patients, brancards)

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Conclusion

• Poste exigeant mais très enrichissant et
  intéressant à occuper
• Poste permettant la sécurisation des acquis en
  soins infirmiers
• Poste clé dans le fonctionnement des services
  durgence
• Poste riche humainement au contact de lensemble
  de la société riches, pauvres, vieux, jeunes