Le Risque en Anesth

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Le Risqueen Anesthésie

• Laurence ROBINinfirmière anesthésiste, Hôpital
  Cochin, Paris
• Frank PAILLARDcadre infirmier anesthésiste, CHU
  Bicêtre, Le Kremlin Bicêtre

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Le Risque en Anesthésie

• Notions de sécurité et de risque en anesthésie
• Mortalité anesthésique (enquêtes)
• Le risque anesthésique actuel
• Les erreurs humaines en anesthésie
• Mesures réglementaires en vigueur
• Comment améliorer la prévention des accidents
  danesthésie ?
• Mesures spécifiques
• Mesures générales
• Mesures davenir
• Conclusion

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I Notions de sécurité et de risque en anesthésie

• Sécurité
• Situation dans laquelle une activité se déroule
  sans qu'aucun dommage ne soit occasionné pour
  ceux qui la subissent ou qui y participent.

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I Notions de sécurité et de risque en anesthésie

• Le risque anesthésique
• Concerne l'ensemble des répercussions qu'une
  anesthésie peut avoir sur la santé. Evénement non
  désiré ou redouté dont les paramètres
  fondamentaux sont la probabilité de survenue, la
  gravité des dommages potentiels et la perception
  individuelle ou collective que l'on en a.

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I Notions de sécurité et de risque en anesthésie

• La réduction des risques repose sur trois
  éléments
• La prévention, qui dépend de la détectabilité des
  situations à risque
• La protection visant à réduire non pas la
  fréquence mais la gravité des dommages potentiels
  
• Le consentement au risque ou l'assurance.

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II Mortalité anesthésique

• Enquête SFAR 3 jours (1996)
• 8 000 000 danesthésies par an
• INSERM (1980)
• Causes de décès principales hypoxie per et
  post-opératoire
• 100 décès par an par apnée au réveil (1ère cause
  de mortalité des jeunes ASA 1 ou 2)
• Enquête mortalité SFAR-INSERM (1999-2003)

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II Mortalité anesthésique
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II Mortalité anesthésique

• Causes de décès
• Cardiaques 
• Choc cardiogénique avec infarctus (par anémie
  essentiellement, par hypoxie)
• Trouble du rythme (métabolique)
• Obstructif (ciment, embolie pulmonaire)
• Vasculaires 
• Hypovolémie vraie (hémorragie)
• Hypovolémie relative 
• atteinte sympathique par ALR, par AG
• allergie
• sepsis

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II Mortalité anesthésique

• Causes de décès (suite)
• Respiratoires
• Plus de dépression respiratoire au réveil (cf
  INSERM 1980)
• Inhalation (infection pulmonaire)
• Accès impossible aux voies aériennes (intubation
  difficile), obstruction des voies aériennes
• Neurologiques (rares)

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II Mortalité anesthésique

• Type dacte en cause 
• Orthopédie chirurgie du rachis (50) 
• Fracture du col du fémur (hypovolémie, doses
  dinduction de la rachianesthésie ou de lAG)
• Chirurgie réglée (PTH ou PTG hémorragique lors de
  reprises)
• Chirurgie du rachis quand hémorragique
• Digestif (24) 
• Cancers
• Péritonites
• Occlusion (modalités dinduction en cause)

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II Mortalité anesthésique

• Type dacte en cause (suite) 
• Vasculaire (10)
• Urologie (8)
• ORL, Stomato (3)
• Obstétrique (1) 
• Césarienne
• Saignement
• Autres (4)

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II Mortalité anesthésique

• Nature des écarts 
• Gestion de lhypotension per-opératoire (40)
• Evaluation pré-opératoire (38)
• Gestion des pertes sanguines (37) 
• Chirurgie hémorragique sans mesure du taux
  dhémoglobine
• Ischémie myocardique, surtout post-opératoire
  avec taux dhémoglobine inférieur aux
  recommandations SFAR/ANAES

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II Mortalité anesthésique

• Nature des écarts (suite)
• Soins post-opératoires (36) 
• Choix du type de structure 
• Transfert en salle de patients  lourds 
• Gestion dans de petites structures de patients
  hautement pathologiques relevant détablissements
  spécialisés
• Techniques dinduction anesthésique (32) 
• Doses de rachianesthésie chez des personnes âgées
  fragiles
• Technique danesthésie générale chez des
  personnes suspectes docclusion
• Doses dagent de lanesthésie générale pour des
  patients en état de choc

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III Le risque anesthésique actuel

• Difficulté rencontrée par la collecte des
  informations sur les circonstances des décès per
  et post-opératoires.
• Imputation des décès observés
• Au chirurgien
• A l'anesthésiste
• Au patient.
• Mesure du nombre des patients exposés au risque
  anesthésique
• Augmentation du nombre d'actes anesthésiques
• Pathologies plus graves des patients
  (classification ASA).
• gt Variation du risque mortel lié à l'anesthésie
  en fonction de l'âge et de l'état clinique du
  patient.

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IV Les erreurs humaines en anesthésie

• En dehors des incidents par déconnexions du
  ventilateur ou par pannes des équipements, 70
  des incidents sont secondaires à des erreurs
  humaines.
• Dans 3/4 des cas, facteurs associés dont
• absence de vérification du matériel
• manque d'expérience face à une situation donnée
• inattention
• pression exercée par le chirurgien
• non familiarité d'un équipement
• mauvaise visibilité d'un paramètre de
  surveillance.
• Erreurs concernant l'administration des agents
  anesthésiques, des liquides et électrolytes et du
  matériel de perfusion.
• Etude de Cooper et coll (1984)

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V Mesures réglementaires en vigueur

• Circulaire n 394 du 30 avril 1974 
• création salles de réveil avec équipement type.
• Circulaire n 340 du 23 mars 1982 
• obligations de la circulaire précédente
• nécessité de la création de la salle de réveil.
• Circulaire n 341 du 27 juin 1985 
• donne de limportance à la salle de réveil
• locaux,
• matériel,
• personnel (qualification, nombre).

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V Mesures réglementaires en vigueur

• Recommandations de la SFAR (septembre 1990)
• salle de réveil sous la direction d'un médecin
  anesthésiste réanimateur qui décide de la sortie
  des patients
• une infirmière pour trois patients, le nombre de
  personnes ne doit jamais être inférieur à deux
• la salle de réveil est située à proximité du bloc
  opératoire
• monitorage continu et performant des patients en
  per et post-opératoire.

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V Mesures réglementaires en vigueur

• Décret du 5 décembre 1994
• Précise les recommandations de la SFAR et impose
  à tous les établissements de soins, une "salle de
  surveillance post-interventionnelle".
• Qq mesures améliorant la sécurité anesthésique
• consultation d'anesthésie à distance de
  l'intervention pour les actes programmés
• visite pré-anesthésique à effectuer dans les
  heures précédant l'acte opératoire
• participation des médecins anesthésistes dans
  l'établissement des programmes opératoires
• pas dinterruption de la surveillance continue
  des patients pendant les transferts vers la salle
  de réveil ou vers l'unité de réanimation.

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V Mesures réglementaires en vigueur

• Recommandations de la SFAR (septembre 2000)
• anesthésie en secteur pédiatrique.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• En réduisant les accidents les plus fréquents.
• Exemples
• améliorer la prise en charge des intubations
  difficiles,
• réduire les accidents liés au matériel.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• A. Mesures spécifiques
• Meilleure identification des situations à risque
  
• lors des consultations d'anesthésie, dépister les
  situations à risque et mettre en place la
  technique la mieux adaptée pour réduire ce risque
  
• Meilleure maintenance du matériel
• mise en place d'une maintenance préventive
  accompagnée d'un meilleur suivi du matériel
• Meilleure organisation des programmes
  opératoires.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• B. Mesures générales
• Standardisation des pratiques
• pour certains actes anesthésiques ou pour traiter
  des patients atteints de pathologies graves,
• algorithmes d'aide à la décision, plans de soins,
  procédures,
• référentiels, validés par consensus d'experts gt
  minimise variabilité des pratiquesgt évite actes
  souvent inutiles, coûteux voire dangereux.
• Audits qualité
• vérification de la conformité des pratiques au
  référentiel adopté par le service ou par l'équipe
  soignante,
• observateurs indépendants.
• Analyse de certains indicateurs
• suivi de la mortalité et de la morbidité d'un
  service de soins.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• B. Mesures générales (suite)
• Comparaison des indicateurs
• avec autres centres pour juger qualité de prise
  en charge dans un centre donné.
• Analyse et suivi des erreurs
• pour prévenir les récidives.
• Amélioration de la communication
• entre les différentes équipes soignantes,
  anesthésistes, chirurgiens et tout l'ensemble du
  personnel soignant
• facteur essentiel pour la sécurité des patients.
• Amélioration de la formation
• sur les différentes phases de la prise en charge
  anesthésique
• sur incidents et accidents graves pouvant
  intervenir au cours des actes anesthésiques
  gtéviter que de simples incidents deviennent
  des catastrophes.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir
• Amélioration des compétences et des connaissances
• Formation initiale et continue
• Diffusion progrès techniques médicaux
• Contre bénéfice sur-connaissancegtprise de plus
  de risques par les acteurs pensant être capables
  de gérer des situations plus délicates
• Diminution des accidents
• Fréquence accidents
• aviation civile, industrie électronucléaire
  10-6,
• anesthésie 10-3 à 10-5.
• Adaptation à lanesthésie des méthodes de ces
  secteurs dactivité pour maîtriser le risque
• Accidents non supprimés mais dans limites jugées
  acceptables pour linstitution et la société.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir (suite)
• Retour dexpérience erreurs
• Constat accident toujours précédé par
  évènements de moindre gravité négligés
• Détection
• Comptabilisation
• Réduction
• protocoles redéfinis ou créés,
• récupération derreurs avant conséquences
  néfastes.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir (suite)
• Explication systémique de la cause des erreurs
• Système ensemble des moyens techniques,
  organisationnels et humains sur lesquels
  létablissement a la capacité dagir pour
  atteindre lobjectif fixé (production dun bien
  ou dun service, réalisation dune anesthésie).
• On ne sarrête pas aux causes apparentes, mais on
  recherche les causes racines des accidents .
• Limitation de la responsabilité isolée des
  individus.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir / Explication systémique
  (suite)
• Poids de lorganisation du processus de soin.
• Facteurs latents (organisationnels ) créent
  les conditions derreur des acteurs de première
  ligne.
• Causes possibles des erreurs
• choix politique de recrutement des patients,
• stratégie de plateaux,
• politique de temps de travail des personnels
  soignants gtfatigue excessive.
• Action de sécurité action organisationnelle.
• On dépasse lacte technique immédiat pour toucher
  la plate-forme globale de soin.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir / Explication systémique
  (suite)
• Sécurité meilleure en tendant vers (1) la logique
  de point de vue
• La sécurité nest pas un concept unique mais
  adapté et défini par chaque couche dun grand
  système (direction, ligne de production,
  acteurs).
• Chaque couche tente doptimiser la sécurité à son
  niveau, mais au détriment des autres couches.
• Exemple  application stricte du règlement par
  les acteurs de terrain avec le respect du ratio
  malades/infirmiers et de lexécution de tâches
  spécifiques à chaque profession, au détriment de
  la production et de la sécurité du système global
  (avec un risque dexclusion de malades).
• La sécurité finale doit être le résultat dun
  arbitrage entre les trois couches, pour quaucune
  ne soit lésée.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir / Explication systémique
  (suite)
• Sécurité meilleure en tendant vers (2) le
  contrôle des déviances normales
• Systèmes socio-techniques jamais stables.
• Migration et évolution plus rapide que les
  règlements.
• Création naturelle de  déviances normales 
• Pratiques illégales acceptées par tous et
  considérées comme normales et sûres, avec une
  transmission orale.
• Exemple  explication historique de laccident
  de Challenger,transports de patients entre le
  bloc et la SSPI,
• Intérêt daudit extérieur, ou de visites de
  sécurité par des pairs.

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VI Comment améliorer la prévention des
accidents danesthésie ?

• C. Mesures davenir / Explication systémique
  (suite)
• Sécurité meilleure en tendant vers (3) la gestion
  de la sécurité et des crises
• Gestion des risques et gestion des crises
  deviennent très proches dans les systèmes
  complexes modernes.
• Il ny a plus de relation mécanique entre le
  constat dun incident et lapparition dune crise
  (cf les incidents minimes dans le nucléaire, qui
  engendrent une crise), qui peut être à lorigine
  de grandes déstabilisations ou de ruptures
  (acteurs, médias, politiques, experts,)
• Une nouvelle gestion des dangers est faite.
  Apparaît notamment le principe de précaution, et
  de nouvelles idées collectives (anticipation,
  système dalertes, recherche de signes
  précurseurs).

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Conclusion (1)

• Préoccupation constante des anesthésistes
• accroître conditions de sécurité
• minimiser risque anesthésique
• Augmentation
• nombre d'anesthésies,
• indications chirurgicales, entre autre chez des
  patients âgés atteints de pathologies graves
• Diminution
• incidents et accidents avec moyens actuels
• Différents textes réglementaires (recommandations
  de la SFAR, décret du 5 décembre 1994) un des
  premiers modèles d'assurance qualité.

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Conclusion (2)

• Prévention des incidents, réduction des erreurs
  humaines (première cause des accidents).
• Plus fréquentes erreurs latentes (impliquent
  l'organisation des structures de soins).
• Soins de qualité, sécurité des patients
  priorité lors de tout acte anesthésique.