INFECTION DU SITE OPERATOIRE ET ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

1
INFECTION DU SITE OPERATOIRE ET
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE

• Pr. Ch. RABAUD
• Paris le 12-01-2004

2
Infections survenant dans les suites dune
intervention

• Infections de plaie opératoire
• Infections à distance du site opératoire
• respiratoires urinaires septicémies
• cathéters

Intervention
3
Incidence des infections nosocomialesen chirurgie
Hôpital propre 1990 NNIS/CDC
1978 Infections post-op 39 16
Infections pulmonaires 16 08 Infections
urinaires 23 19 Toutes infections 98 48
Globalement 2ème site en fréquence après I.
urinaires
4

• Infection superficielle de lincision
• Survenant dans les 30 jours suivant
  lintervention
• Qui touche la peau les muqueuses les tissus
  situés au dessus de laponévrose
• Avec au moins lun des signes suivants
• Ecoulement purulent de lincision ou du drain
• Micro-organisme isolé par culture du liquide
  produit par une plaie fermée ou un prélèvement
  tissulaire
• Ouverture délibérée de la plaie par le
  chirurgien pour douleur tuméfaction rougeur ou
  chaleur localisée (sauf si la culture des
  prélèvements réalisés à louverture est négative)
• Diagnostic établi par le chirurgien (ou le
  médecin)

5

• Infection profonde de la plaie opératoire
• Survenant dans les 30 jours suivant
  lintervention (12 mois si matériel prothétique)
• Qui touche les tissus mous profonds (au niveau
  et/ou en dessous de laponévrose)
• Avec au moins lun des signes suivants
• Ecoulement purulent provenant de la partie
  sous-aponévrotique (drain )
• Déhiscence spontanée de la plaie
• ou Ouverture délibérée de la plaie par le
  chirurgien pour tgt38C ou douleur localisée
  (sauf si culture négative)
• Abcès (découverte per-opératoire ou
  radiologique)
• Diagnostic établi par le chirurgien (ou le
  médecin)

6

• Infection de lorgane du site ou de lespace
  (séreuse )
• Survenant dans les 30 jours suivant
  lintervention (12 mois si matériel prothétique)
• Qui touche lorgane du site ou de lespace
  (séreuse )  ouverts ou manipulés  durant
  lintervention
• Avec au moins lun des signes suivants
• Ecoulement purulent provenant de lorgane ()
  (drain )
• Micro-organisme isolé par culture dun
  prélèvement de lorgane ()
• Signes évidents dinfection intéressant lorgane
  () (découverte per-opératoire ou radiologique)
• Diagnostic établi par le chirurgien (ou le
  médecin)

7
Plaies opératoires agents responsables
45
Etude EPIIC
40
Enquête AIRHH
35
30
25
20
15
10
5
0
S. aureus
Enterococcus sp.
Autres Gram
E. coli
Autres entéro- bactéries
P. aeruginosa
Champignons
EPIIC European prevalence of infection in
intensive care AIRHH Association internationale
pour la recherche en hygiène hospitalière
8
Coût des infections du site opératoire ISO
25 des I.N. 60 des journées dhospit.
supplémentaires dues aux I.N. (DMS suppl. moyenne
/ ISO 10 jours) 40 du coût induit par les
I.N. (1500 - 15000 / ISO)
9
Voies de contamination

• Contamination pré-opératoire
• Plaie souillée traumatique
• Contamination per-opératoire
• Endogène
• Exogène mains phanères rhinopharynx des
  membres de léquipe soignante air ambiant
• Présence de bactéries pathogènes à la fermeture
  de plaie
• opératoire gt 90 peu nombreuses mais
  prolifération
• possible (cf. ischémie hématome )
• Contamination post-opératoire
• Drains pansements

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Facteurs généraux / Terrain

• Malnutrition - obésité - âge extrême
• Diabète
• Immunodépression
• Etat de choc
• Infection préalable
• Traitement antibiotique prolongé
• Hospitalisation pré-opératoire prolongée

11
Facteurs locaux

• Nécrose tissulaire
• Corps étranger - implant
• Inoculum bactérien important
• Mauvaise vascularisation
• Sérosité / Drainage
• Hémostase / Hématome

12
Facteurs pré- et per-opératoires

• Préparation pré-opératoire
• douche avec antiseptique
• type de rasage
• délai entre le rasage et lintervention
• Intervention
• type de champs utilisés

13
Facteurs opératoires

• Durée de lintervention
• Chronologie de lacte dans le programme
  opératoire
• Nombre de personnes dans la salle
• Expérience de lopérateur
• Ré-intervention
• Contexte durgence

14
Prévention des infections

• Préparation du malade
• antisepsie pré- et per-opératoire
• dépilation
• régime décontamination digestive
• Vérification régulière du bloc opératoire
• Antibioprophylaxie
• Soins post-opératoires

15
Pré-opératoire Durée dhospitalisation
pré-op Préparation cutanée de lopéré Temps
opératoire Locaux adaptés bien
utilisés Equipements de prévention (air
tenues ) bien utilisés maintenus et
surveillés Circuits maîtrisés et procédures
appliquées Bonnes pratiques
formalisée Organisation optimisée du
programme op Temps post-op Salle de soin
post-interventionnelle Préparation de
lintervention suivante Environnement
Organisation Pratiques
16
cf. 100 RECOMMANDATIONS (60- )
La prévention des infections du site opératoire
commence dès la période pré-opératoire (1). A)
La durée du séjour hospitalier avant
lintervention est limitée au maximum et les
explorations pré-opératoires sont réalisées si
possible en ambulatoire B) En cas dinfection
(cutanée ou urinaire par exemple) lintervention
est reportée chaque fois que possible sauf si
linfection est le motif réel de lintervention.
Cette infection est traitée préalablement à
lintervention.
17
La prévention période pré-opératoire (2) C)
La préparation de lopéré selon un protocole
précis est effectuée sous le contrôle de
linfirmier(ère). Sa réalisation est enregistrée
dans le dossier du patient à laide par exemple
dune fiche pré-établie. D) Si nécessaire la
dépilation de la zone opératoire est réalisée
avec une préférence pour la tondeuse ou pour la
dépilation chimique (un test de sensibilité ayant
été réalisé préalablement par exemple lors de la
consultation de chirurgie). Le rasage est
proscrit. Dans les cas exceptionnels où le rasoir
est utilisé le rasage est limité à la zone de
lincision opératoire et est fait le plus près
possible de lintervention avec un savon de la
même gamme que lantiseptique utilisé au bloc
opératoire
18
Comparaison Dépilation/Tonte/Rasage
Seropian Am J Surg 1971 121 251-4 Alexander
Arch Surg 1983 118 347-52 C.CLIN Sud Est. ISO
Sud Est Résultats 1999-2001 . Rapport
2001 Labsence de dépilation de la zone
opératoire comparée à la dépilation quelle que
soit le méthode saccompagne des taux dISO les
plus faibles !!! (7 étude dont 3 significatives).
19
La prévention période pré-opératoire (3) E)
Une douche antiseptique est pratiquée la veille
de lintervention et renouvelée si possible le
matin de lintervention. Elle concerne la
totalité du corps (y compris les cheveux) en
utilisant un savon de la même gamme que
lantiseptique utilisé au bloc opératoire (2
douches gt 1 !) F) Le nettoyage et lantisepsie
de la zone de lincision opératoire sont réalisés
avec un savon et un antiseptique de même gamme en
respectant pour lantiseptique un temps de
séchage entre deux applications. On peut utiliser
les produits à base de chlorhexidine alcoolique
ou de polyvinylpyrrolidone iodée (ou tout autre
produit defficacité prouvée) en respectant leurs
contre-indications respectives.
20
La prévention période pré-opératoire (4) G) En
chirurgie ambulatoire il est nécessaire
dadopter une démarche similaire. Une information
des patients concernant notamment la préparation
cutanée (douche dépilation) est réalisée lors de
la consultation pré-opératoire ou anesthésique
par exemple. Le lavage chirurgical des mains et
la procédures dhabillage sont codifiés et
écrits. () Les matériaux utilisés pour le champ
opératoire et les tenues des opérateurs sont
étudiés par les services acheteurs et
utilisateurs en référence aux normes existantes
notamment pour les gants.
21
Lenvironnement du bloc opératoire fait lobjet
dune maintenance rigoureuse. Lobservance des
règles générales dhygiène est primordiale
respect des techniques dentretien concernant le
matériel utilisé (stérilisation ou désinfection
de niveau adapté au risque) et les locaux
(avant entre et après les interventions)
respect des tenues vestimentaires et des circuits
établis (personnes matériel eau air déchets
). Le comportement des personnels joue un rôle
important (éviter les présences inutiles les
déplacements inopportuns et les bavardages). Il
est recommandé de filtrer et climatiser lair du
bloc opératoire et dassurer un taux de
renouvellement de lair adapté (chirurgie
orthopédique propre flux laminaire ). Des
contrôles réguliers permettent de vérifier le bon
fonctionnement des installations de traitement de
lair.
22
Concept dasepsie progressiveau bloc opératoire
Zone 0 Zone 1 Zone 2
Zone 3 Zone 4 Zone
5 Incision Equipe Salles
Préparation Circulation Extérieur
opératoire dopérations chirurgiens
Bureau PC du bloc Table
à Pré- instruments
anesthésie Arsenal
stérile
23
CONFERENCE DE CONSENSUS
Société Savante loi 1901
GESTION PRE-OPERATOIRE DU RISQUE INFECTIEUX
5 mars 2004 - Institut Pasteur Paris
QUESTIONS AUX EXPERTS 1 - Quels dépistages
systématiques et quelles stratégies préventives
appliquer pour réduire le risque infectieux 2 -
Quelles mesures d hygiène de désinfection
cutanéo-muqueuse et de décontamination sont
efficaces vis-à-vis du risque infectieux 3 -
Quelle organisation pratique et assurance-qualité
mettre en uvre pour réduire le risque infectieux

JURY sous la Présidence de Jean-Pierre MIGNARD
GROUPE BIBLIOGRAPHIQUE piloté par Serge AHO
Bruno GRANDBASTIEN
24
Classe dAltemeier Risque dinfection au site
opératoire en fonction du type de chirurgie
25

• I Chirurgie propre / Aseptique propre / clean
• Taux dinfection Sans antibioprophylaxie
  1-5 Avec antibioprophylaxie lt 1
• Incision primitivement fermée non drainée.
• Pas de traumatisme.
• Pas dinflammation.
• Pas de rupture dasepsie.
• Pas douverture de viscère creux
• (oro-pharynx T.D. voies génitales ou urinaires).

26

• II Chirurgie propre contaminée /
  clean-contaminated
• Taux dinfection Sans antibioprophylaxie 10 à
  20 Avec antibioprophylaxie 7
• Ouverture dun viscère creux avec contamination
  minime et absence dinfection en cours au niveau
  de ce viscère (oropharynx tube digestif haut
  voies respiratoires appareil urinaire et
  génital voies biliaires).
• Rupture minime dasepsie.
• Drainage mécanique.

27

• III Chirurgie contaminée / contaminated
• Taux dinfection Sans antibiothérapie 20 à 35
  Avec antibiothérapie 10 à 15
• Traumatisme ouvert de moins de 4 h.
• Chirurgie sur appareil urinaire et génital et/ou
  voies biliaires infecté(es).
• Contamination importante par le contenu digestif.
• Rupture majeure dasepsie.
• Intervention en présence dinflammation aiguë.

28

• IV Chirurgie sale / dirty
• Taux dinfection Sans antibiothérapie 20-50
  Avec antibiothérapie 10-35
• Infection bactérienne avec ou sans pus.
• Traumatisme ouvert datant de plus de 4 h et/ou
  corps étranger et/ou tissus dévitalisés.
• Contamination fécale.
• Viscères perforés.

29
Calcul du score NNISS (National Nosocomial
Infections Survey System)

• Trois facteurs de risque indépendants sont
  retenus
• Classe ASA 3 4 ou 5 1 point
• Classe dAltemeier 3 ou 4 1 point
• Durée dintervention supérieure
  à un temps T 1 point

30
Classe ASA(American Society of Anesthesiologists)

• ASA 1 Patient nayant pas daffection autre
  que celle nécessitant lacte chirurgical
• ASA 2 Patient ayant une perturbation modérée
  dune grande fonction
• ASA 3 Patient ayant une perturbation
  grave dune grande fonction
• ASA 4 Patient ayant un risque vital imminent
• ASA 5 Patient moribond

31
Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle
le risque dinfection post-opératoire augmente
(daprès le NNISS)

• Intervention Temps
• (h)
• Gastrique 3
• Cholecystectomie 2
• Biliaire hépatique 4
• Chir. pancréatique 4
• Grêle 3
• Appendicectomie 1
• Colectomie 3

• Intervention Temps
• (h)
• Pontage coronaire 5
• Cardiaque 5
• Cardio-vasc. autre 2
• Vasculaire 3
• Thoracique 3
• Laparotomie 2
• Splénectomie 2

32
Durée des actes chirurgicaux au delà de laquelle
le risque dinfection post-opératoire augmente
(daprès le NNISS)

• Intervention Temps
• Chirurgie du rachis 3
• Crâniotomie 4
• Dériv. ventriculaire 2
• Autre neurochir. 2
• Larynx pharynx 4
• Oreille nez 3
• Prostatectomie 4
• Néphrectomie 3
• autre urologie 2
• Chir. endocrin. ou opht. 2

• Intervention Temps
• Hystérectomie vaginale 2
• Hystérectomie abdo. 2
• Césarienne 1
• Obstétrique autre 1
• Fracture ouverte 2
• Prothèse articulaire 3
• PTH temps centile 75 110
• PT genou centile 75 130
• Amputation 1
• Autre chir. ortho. 2

33
Risque infectieux en fonction du score NNISS
Score NNISS (points) Risque
infectieux () 0 15 1 26 2 68
3 130
34
SURVEILLANCECirculaire de 1995

• Mise en place dun recueil dindicateurs
  pertinents permettant de juger de lévolution de
  la fréquence des Infections Nosocomiales
• Surveillance générale de lensemble des services
  comportant au minimum
• enquête de prévalence
• surveillance des bactéries multirésistantes

35
SURVEILLANCECirculaire de 1995

• Stratégie spécifique de surveillance dans les
  services à risque élevé
• incidence en continu pendant 3 mois au minimum
• dans les services de réanimation
• dans les services de chirurgie (plaies
  opératoires)

36
Recueil des données ISO avant/après la sortie du
patient
225 lits DMS 4.4 - 4.8 j Chir. classes I et II
1995 6045 1996 6992 50 chirurgiens
Total des ISO déclarées
Surveillance post-hospitalisation
Surveillance traditionnelle
49
32
1996
(65.3 )
17
66
45
1995
21
(68.2 )
ISO déclarées
0
20
40
60
80
Fields AJIC 199927158-64
37
Recueil des données ISO avant/après la sortie du
patient

• Mertens ICHE 1994 15171-9 Ferraz AJIC 1995
  23290-4
• Entre 80 et 85 des ISO sont diagnostiquées dans
  les 3 premières semaines de la surveillance
  post-opératoire
• Holtz AJIC 199220206-13 Mangram AJIC
  19992797-134
• Diminution régulière de la durée
  dhospitalisation après intervention chirurgicale
  dans les services de chirurgie
• Augmentation régulière de la proportion dISO
  méconnues après la sortie du patient 12 à 84
  des ISO non diagnostiquées si le patient nest
  pas revu après sa sortie

38
Recueil des données Niveau de formation des
enquêteurs

544
Bactériémie
p 0.0013
769
primaire
595
p 0.003
Urinaire
798
Identificat. correcte
532
Site
p 0.003
74
opératoire
57
p 0.45
Respiratoire
625

0
20
40
60
80
Qualiticien (n79)
Hygièniste (n104)
Simonds AJIC 199725202-8
39
Recueil des données Niveau de formation des
enquêteurs

• Enquêteur plus performant si
• Formation spécifique à lhygiène
• Expérience professionnelle dau moins 2 ans dans
  une unité dhygiène
• ou activité professionnelle temps plein en
  hygiène dans un hôpital dau mois 200 lits
  affilié à une faculté de médecine

Larson AJIC 199119259-67
40
Taux dinfections du site opératoire (ISO)en
fonction du type de chirurgieet de lindex du
NNIS
NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3
Spécialité chirurgicale
n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100 patients patients
patients
Orthopédique 9456 0.9 2502
3.8 347 8.6 Viscérale
5935 2.0 3408
5.6 1224 12.5 Gynéco-Obst
4057 1.7 639
4.2 56 12.5 ORL
1529 0.6 585 2.9
99 5.1 Cardio-Vascul 1088
0.5 449 3.8 88
13.6 Urologique 1224 1.0 366
4.4 110 19.1 Ophtalmo.
1002 0.3 243 0.4
5 0 Neurologique 389
0.5 101 1.0 14
14.3 Thoracique 171 2.9
131 5.3 43
20.9 Divers 2084 1.3 1551
2.0 170 8.8 Total 26 935
1.2 9975 4.1
2156 11.8
41
Taux dinfections du site opératoire (ISO)Etude
du RAISIN 1999-2000 suivi à 30 jours Réseau
dAlerte dInvestigation et de Surveillance des IN
NNIS 0 NNIS 1 NNIS 2 ou 3
Spécialité chirurgicale
n ISO/100 n ISO/100 n ISO/100 patients patients
patients
Appendicect. 3464 1.44 2102
3.81 921
11.62 Cholecystect. 3108 0.61
1559 2.05 569
5.45 Chir. pariétale abdo (hernie ..)
6993 1.03 2894
2.42 416 4.33 Césarienne
2196 2.69 493
3.85 14
7.14 PTH 3367
1.16 2652 2.38
439 2.73
42
Prothèses France 2000 hanches 100 000 /
an 500 000  porteurs  de PTH genou 50 000
/ an Coût de linfection 3 à 4 fois le coût de
la prothèse Prothèses 10 seront reprises
90 pour descellement 10 pour
infection Berbari et al (Mayo Clinic) CID 1998
27 1247-54 FR infection de la prothèse ISO
superficielle NNISS 1 ou 2 néoplasie sous
jacente ATCD darthroplastie sur la même
articulation 19 des infections aiguë lt 3
mois 40 subaiguë 3 mois 2 ans 41 tardive
gt 2 ans
43
Lincidence des ISO est-elle un indicateur de
qualité

• Le suivi de lincidence des ISO doit être un
  moteur de la qualité
• Indicateur de qualité et outil de comparaison
   externe 
• /- mais à condition
• dutiliser des définitions standardisées
• de ne sintéresser quau cas avec un index NNISS
  à 0 ou 1
• quil ne sagisse pas dintervention de classe
  III ou IV
• quil ne sagisse pas de patient de classe ASA
  3 4 ou 5
• et quune stratification soit réalisée sur les
  autres facteurs de risque non maîtrisables (age
  terrain sous jacent ...)
• (Infections nosocomiales comment interpréter
  les taux Lexemple des infections du site
  opératoire. ANAES Mars 2003)

44
Etude de lincidence des ISO Recherche de
 facteurs de risque 
45
(No Transcript)
46
(No Transcript)
47

• Analyse univariée
• - Score ASA (p 0.046)
• - Durée intervention (p 0.01)
• - Présence au bloc opératoire du chirurgien A (p
  0.049)
• - Présence au bloc opératoire de lIBODE B (p
  0.007)
• urgence durée séjour hospitalier
  pré-intervention provenance existence dune
  infection pré-opératoire Altemeier salle ordre
  dans le tableau opératoire antibioprophylaxie
  mise en place de matériel en per-opératoire
  SSPI Réa lieu dhébergement.
•  
• Analyse multivariée
• Présence au bloc opératoire de lIBODE B (OR
  2.78 1.67-19.40)
• Présence au bloc opératoire du lIA C (OR 2.41
  1.28-11.01)
• Présence au bloc opératoire du chirurgien A (OR
  2.40 1.29-11.93)

48
ANTIBIOPROPHYLAXIE CHIRURGICALE
49
Différents aspects de lantibioprophylaxie

• Antibioprophylaxie chirurgicale
• Antibioprophylaxie en endoscopie
• Antibioprophylaxie et soins dentaires
• Antibioprophylaxie en médecine
• Antibioprophylaxie de lendocardite infectieuses
• Antibioprophylaxie chez le patient ventilé
• Antibioprophylaxie chez limmuno-déprimé
• .

50
ANTIBIOPROPHYLAXIE Définition

• Administration dantibiotiques
• Avant la contamination bactérienne potentielle
• Du fait dune situation à risque
• Durant un geste opératoire

51
Garlock et Seeley (Surgery 1939) injection
pré-op de sulfonilamide réduit lincidence des
infections de paroi après chirurgie
colo-rectale Puis phase euphorique
antibiothérapie à tout va post opératoire gt
résultats décevants sélection de
résistance 1955 Altemeier principes de
lantibioprophylaxie raisonnée.
52
Définition
Lantibioprophylaxie a un but précis prévenir
ou réduire en fréquence et en gravité un risque
dinfection hypothétique mais précis relevant
dune bactérie (ou groupe de bactéries) définie
en inhibant la croissance de ces bactéries dès
leur pénétration dans lorganisme grâce à une
antibiothérapie adaptée à ces bactéries
prescrite avant la contamination de lorganisme.
53
Principes

• analyse rétrospective des bactéries à lorigine
  de linfection que lon veut prévenir
• analyse des effets secondaires possibles de
  lantibiothérapie
• analyse du rapport coût / efficacité
• fréquence importante même si peu grave
• Justification
• gravité même si peu fréquente
• - De plus lantibiotique
• . sera également choisi en fonction de sa
  concentration au niveau du site de linfection
  potentielle (tx tissulaire/CMI 90 gt 3)
• . aura le spectre le plus étroit possible

54

• Une antibioprophylaxie par voie parentérale est
  indispensable dans deux types de situation.
• intervention chirurgicales propres (type I) pour
  lesquelles la survenue dune infection a des
  conséquences graves mettant en jeu le résultat
  fonctionnel de lintervention ou le pronostic
  vital implantation de prothèse en chirurgie
  orthopédique ou vasculaire chirurgie
  cardio-vasculaire greffe et transplantation
  dorganes neurochirurgie.
• interventions de chirurgie propre contaminée
  (type II) lorsque le risque dinfection est élevé
  tube digestif appareil génito-urinaire voies
  biliaires appareil respiratoire notamment.
• Les interventions de chirurgie contaminée et sale
  (types III et IV) ne relèvent pas dune
  antibioprophylaxie mais dune antibiothérapie
  curative.

55
Recommandations pour la pratique
delantibioprophylaxie en chirurgie Actualisation
1999 Actualisation des recommandations issues de
la conférence de consensus de Décembre
1992  Groupe dexperts Coordonnateur C. Martin
(Marseille) F. Andrivon (Paris)
Anesthésie-Réanimation H. Botto (Suresnes)
Chirurgie urologique G. Boulard (Bordeaux)
Anesthésie-Réanimation F.E. Dazza (Paris)
Chirurgie digestive N. Desplaces (Paris)
Microbiologie O. Garraffo (Nice) Pharmacologie F.
Gouin (Marseille) Anesthésie -Réanimation M.
Kitzis (Clichy) Chirurgie vasculaire M.J. Laisne
(Paris) Anesthésie-Réanimation M. Lambert
(Marseille) Pharmacie
Y. Lecomte (Massy) Chirurgie cardiaque A.
Lortat-Jacob (Boulogne) Chirurgie
orthopédique M.H. Nicolas-Chanoine (Boulogne)
Microbiologie T. Pottecher (Strasbourg)
Anesthésie-Réanimation J-L Pourriat (Paris)
Anesthésie-Réanimation M. Revol (Paris) Chirurgie
plastique E. Reyt (Grenoble) Chirurgie ORL B.
Schlemmer (Paris) Réanimation médicale J.P. Stahl
(Grenoble) Maladies infectieuses
56
Principes de lantibioprophylaxie (1)

• Début de lantibioprophylaxie
• Stratégie de choix au moment de linduction
  anesthésique. Elle permet des concentrations
  tissulaires dantibiotiques suffisantes dès le
  début de lacte.
• (Chirurgie osseuse sous garrot
• gt injecter ATBp suffisamment tôt !)
• Voie dadministration
• La voie intraveineuse est la voie optimale pour
  avoir des taux dantibiotiques fiables et
  adéquates pendant lintervention

57
Influence du délai de linjection dantibiotique
par rapport à lincision chirurgicale sur le taux
dinfections post-opératoires (daprès Classen)

6
5
4
3
2
1
0
gt2
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
gt10

Temps Incision Temps après incision
(heures) avant incision
58
Principes de lantibioprophylaxie (2)

• Doses
• La dose utilisée est volontiers au niveau des
  doses unitaires curatives les plus fortes (voire
  2x). La tolérance des antibiotiques utilisés dans
  ces conditions (durée brève) est habituellement
  bonne. Si lintervention est longue le principe
  général est de ré-administrer lantibiotique
  toutes les deux demi-vies à demi dose (si
  ladministration initiale a comporté une dose
  unitaire forte) pendant lintervention.

59
Influence de la concentration tissulaire
dantibiotique sur le risque infectieux
post-opératoire
Infection Taux moyen (mg/l) de
cefalotine dans loreillette oui
6 non 13

• p lt 0.05
• 58 de bons résultats si taux tissulaire/CMI90 gt
  3
• (Seulement 17 de bon résultats si taux
  tissulaire/CMI90 gt 1)

60
Principes de lantibioprophylaxie (3)

• Durée de lantibioprophylaxie
• Il ny a pas lieu de débuter ou de poursuivre
  une antibio-prophylaxie en dehors de la période
  per-opératoire sauf indication précise
  justifiant sa poursuite jusquà 24 heures le plus
  souvent et jamais plus de 48 heures.Il ny a pas
  lieu même lorsque les drains ou cathéters
  restent en place de prolonger lantibioprophylaxi
  e ou de pratiquer des réinjections lors de leur
  ablation.

61
Nécessité de maintenir des taux antibiotiques
jusquà la fermeture
Taux sérique dantibiotique d infection
lors de la fermeture indétectable
27 (3/11) détectable 0.01
(2/175)
p lt 0.05
62
Principes de lantibioprophylaxie (4)

• Choix de lantibiotique
• Lantibiotique sélectionné doit être actif sur
  les bactéries les plus fréquemment responsables
  dinfections du site opératoire. Le principe est
  de préférer les antibiotiques ne favorisant pas
  rapidement lémergence de résistances
  bactériennes. Il est souhaitable de choisir des
  antibiotiques non utilisés en curatif dans le
  même service.

63
Principes de lantibioprophylaxie (5)

• Les protocoles dantibioprophylaxie sont établis
  localement (chir. anesthésistes réa.
  infectiologues microbio. pharm.) Pour chaque
  cas est précisée la molécule retenue et son
  alternative en cas dallergie. Les malades à
  risque infectieux élevé font lobjet dune
  antibioprophylaxie particulière que lon peut
  dire personnalisée (ou à la carte). Les
  protocoles sélectionnés doivent être écrits
  validés puis affichés en salle dintervention.
• Lefficacité est régulièrement réévaluée par une
  surveillance des taux dinfections
  postopératoires et des microorganismes
  responsables chez les malades opérés ou non.
• Le cycling peut être envisagée.

64
Principes de lantibioprophylaxie (6)

• Généralement lusage des fluoroquinolones est
  déconseillé en antibioprophylaxie
• Lusage prophylactique de la vancomycine est
  strictement réservé aux patients - présentant
  une allergie vraie aux céphalosporines
  (rare)- ou colonisés et / ou infectés par
  Staphylocoque doré résistant à la
  méthicilline- et devant recevoir une
  antibioprophylaxie dirigée contre les
  staphylocoques (Chirurgie propre classe I)

65
J Merrer et al RICAI 2003 abstract 107 Intérêt
éventuel dune antibioprophylaxie par vancomycine
1g x 2 en 24 heures chez les personnes âgées
victimes de fracture du col du fémur arrivant à
lhôpital pour prise en charge orthopédique (PTH
25) et venant de maison de retraite (taux de
portage 15.6) FG Bert et al ICAAC 2003
abstract K-1400 Portage de S. aureus est un
facteur de risque dinfection post opératoire à
S. aureus chez les transplantés hépatiques si
portage SAMR risque dinfection est plus
important / (porteurs SAMS) risque dinfection
à SAMr est plus important linfection se
développe généralement plus rapidement (7j/14j)
66
Principes de lantibioprophylaxie (7)

• Malades présentant un risque infectieux
  particulier
• Sujets potentiellt colonisés par une flore bact.
  nosocomiale
• sujets hospitalisés dans des unités à haut
  risque dacquisition de ce type de flore réa
  long séjour
• patients soumis à une ré-intervention précoce
  pour une cause non infectieuse.
• gt DEPISTAGE
• Porteurs dune cardiopathie congénit. (sauf CIA)
  ou dune prothèse
• Si lABP pour un site chirurgical donné est
  antinomique avec celle prévue pour la prévention
  de lendocardite cest cette dernière qui doit
  prévaloir.

67
I.P.O.Gynécologie obstétrique

• Chirurgie propre contaminée flore vaginale
• Morbidité fébrile sans antibioprophylaxie
• 10 à 78 hystérectomie voie basse
• 9 à 50 hystérectomie voie haute
• 18 à 83 césarienne
• Antibioprophylaxie
• hystérectomie
• césarienne après clampage du cordon

68

• Règles de prescription de
• lantibiothérapie en obstétrique
• A doses efficaces
• diminution de 20 à 30 de la concentration par
  hémodilution
• diminution de la durée daction par augmentation
  du débit cardiaque
• ATTENTION à la diffusion ftale et dans le lait
  maternel

69
Chirurgie gynécologique

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Hystérectomie et Céfazoline 2g Dose unique
  interventions par (CEFACIDAL KEFZOL)
  voie vaginale Allergie
• Hystérectomie par Clinda 600 mg Dose unique voie
  abdominale genta 2-3 mg/kg
• Chirurgie
• mammaire
• (Patey
• Pose de gaines
• de curithérapie
• Reconstruction)

70
Chirurgie obstétricale

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Césarienne Céfazoline 2 g après clampage Dose
  unique
• du cordon ombilical
• Allergie
• Clindamycine 600 mg ap clampage Dose unique
• du cordon ombilical
• Interruption
• volontaire Doxycycline 200 mg per os 2 h avant
  et
• de grossesse 12 h après

71
REVISION UTERINE et DELIVRANCE ARTIFICIELLE RPM
de MOINS de 18 heures et TERME SUP à 37
SA Aucune étude na validé lintérêt de
lantibioprophylaxie
72
I.P.O.Chirurgie digestive

• Estomac
• 6 à 25
• facteurs de risque pH élevé hémorragie
• Voies biliaires
• 40 en cas de biliculture
• Côlon chirurgie contaminée
• décontamination digestive pour la chirurgie
  réglée
• antibioprophylaxie courte

73
Chirurgie digestive

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Chirurgie digestive Céfazoline 2 g préop. Dose
  unique sans ouverture (Protocole (réinjec
  tion si du tube digestif standard) durée
  gt 4 h)
• gastroduodénale
• biliaire allergie
• pancréatique clinda 600 mg 4 heures
• hépatique genta 2-3 mg/kg Dose unique
• oesophagienne

74
Chirurgie digestive

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Colorectale Céfotétan 2 g préop. Dose unique
  (APACEF) (réinjection de 1 g si durée gt 3
  h)
• Appendice non perforé Céfoxitine 2 g préop. Dose
  unique (MEFOXIN) (réinjection 1 g si durée gt
  2 h)
• Intestin grêle AminoP IB 2 g préop. Dose
  unique (réinjection 1g si durée gt 2 h)
• Plaie de labdomen Allergie
• (48 heures) Imidazolé 1 g préop. Dose
  unique
• genta 2-3 mg/kg Dose unique

75
I.P.O.Chirurgie prostatique

• Chirurgie propre contaminée
• En labsence dantibioprophylaxie
• bactériuries 18 à 60 (sonde uréthrale)
• pyélonéphrites 01 à 6
• bactériémies 17 à 27
• Prophylaxie
• dose unique
• 2e dose à lablation de la sonde à discuter

76
Chirurgie urologique (urines stériles)

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Résection endoscopique Céfuroxime 15 g préop. 6h
  -gt 075 g
• prostate et
• tumeurs vésicales Céfamandole 15 g préop. 6h
  -gt 075 g
• Traitement endoscopique Allergie
• des lithiases Nétilmicine 200 mg Dose unique
• Biopsie transrectale Fluoroquinolone Dose unique
• de la prostate per os
• Prostatectomie Pas dABP
• Néphrectomie
• Litotripsie

77
Chirurgie urologique(urines stériles)

• Cystectomie
• voir chirurgie digestive (protocole standard)
• Urétrotomie et cystoscopie
• prévention de lendocardite à entérocoque
• Chirurgie scrotale et incontinence urinaire
• pas dABP

78
Chirurgie ophtalmologie

• Acte chirurgical Produits Posologie Durée
• Implant oculaire Fluoroquinolone Per os D. U.
  de seconde
• intention
• Cataracte chez
• le diabétique
• Plaie oculaire Fluoroquinolone IV 24 h
  fosfomycine
• Autres types de chirurgie réglée Pas dABP

79
EVALUATION

• Antibioprophylaxie 20 à 30 du coût
• des antibiotiques utilisés à lhôpital
• Evaluation de lintérêt économique
• de lantibioprophylaxie est difficile à réaliser
  
• Générerait un économie de 75 à 350 / acte

80
EVALUATION
(Franche-Comté )
81

• 18 établissements 1 CHU 10 CHG et 7 PSPH
• Le nombre total de lits correspondant aux
  établissements représentés était de 4277 et
  variait de 33 à 177 pour les PSPH et de 86 à 1022
  pour les établissements publics.
• 72 chirurgiens ont participé en collaboration
  avec les anesthésistes.
• 37 services pratiquant les spécialités de
  chirurgie digestive chirurgie orthopédique
  chirurgie vasculaire et chirurgie urologique
  étaient représentés.
• Linclusion des patients opérés a commencé début
  juillet 2000 et sest poursuivi pour chaque
  équipe chirurgicale sur une période courte
  correspondant à un maximum de 25 patients inclus.

82

• 687 interventions

Type de chirurgie
Chirurgie orthopédique n ()
Chirurgie digestive n ()
Chirurgie urologique n ()
Chirurgie vasculaire n ()
Chirurgie autre n ()
Total   n ()
Indication
236 (8399)
75 (9259)
61 (7531)
41 (7885)
12 (6667)
425 (8285)
Choix
106 (6057)
26 (4000)
5 (1163)
19 (9500)
-
156 (4984)
Timing de la 1ère dose
147 (8448)
40 (6154)
25 (5814)
16 (8000)
8 (8000)
236 (7564)
Durée
124 (7086)
43 (6719)
32 (7442)
13 (6500)
9 (9000)
221 (7083)
Posologie
104 (9811)
22 (8462)
4 (8000)
19 (1000)
-
149 (9551)
83

• Cause de non conformité Nombre de cas n ()
• Choix
• spectre élargi 112 (7089)
• choix dune FQ lieu dune céphalosporine 16
  (1013)
• autres cas 41 (2595)
• choix dune C1G à la place dune autre 8 (507)
• poly antibioprophylaxie 21 (1329)
• choix dune classe dantibiotiques dont le
  spectre diffère 12 (759)
• Durée
• trop longue (en moy. 342 jours/patient) 80
  (8791)
• trop courte 11 (1209)

84
(No Transcript)
85
S Gindre et al (Nice) Antibioprophylaxis kits
assessment in surgery ICAAC 2003 abstract K
1294 Comparaison de deux périodes
successives(2002) 210 patients pas période
Simple reco
Kit
28
3
Choix molécule
0
0.5
Dose
24
12
Moment de linjection
1
1.6
Injection après le début de lintervention
22
1.5
Durée excessive
86
Guide dévaluation de lantibioprophylaxie en
chirurgie propre application à la prothèse
totale de hanche

• ANAES Octobre 2000

87
Méthodes damélioration de la prescription Mesure
s Créer les conditions les plus propices Mise en
uvre de lATBP par léquipe organisationnelles
à une administration respectant les anesthésique
au moment de linduction horaires
dinjection Méthodes Diffusion passive des
conférences de Diffusion des recommandations de
la éducatives consensus SFAR et de leur
réactualisation Diffusion active des
conférences de Organisation de réunions de
formation consensus sur lATBP des différents
acteurs (médecins chirurgiens
pharmaciens microbiologistes infectiologues
hygiénistes)
88
Méthodes damélioration de la prescription Mesure
s Élaboration de procédures écrites
par Rédaction par un groupe de travail
dun éducatives service consensus local
sappuyant sur les données de la
littérature Audit de prescription avec
restitution Période régulière daudit avec
réunion des résultats de service pour discussion
des résultats Méthodes Ordonnance spécifique
Ordonnance pré-imprimée avec le restrictives
protocole dATBP du service Arrêt
automatique de prescription
89
Les audits Audit organisationnel Laudit
organisationnel a pour objectif de connaître
lorganisation actuelle dun service pour en
repérer les points forts et les points faibles.
Lorganisation actuelle sera comparée à une
organisation optimale qui servira de
référence. Lorganisation optimale sera définie
par la réglementation (qualification du
personnel matériel nécessaire...) létude
de lorganisation des services obtenant les
meilleurs résultats (benchmarking) les
résultats des études sur les causes des
événements iatrogènes et nosocomiaux (arbres des
causes) les choix de lencadrement et des
acteurs du service. Cet audit sera réalisé à
partir dun questionnaire standardisé qui
contient une série de questions relatives aux
différentes composantes et dimensions de
lorganisation dun service pour atteindre un
objectif précis. Il sagit habituellement de
questions fermées de type oui/non. La réponse
attendue pour chaque question est oui ce qui
en facilite lanalyse et linterprétation. Au
total cet outil permet de faire un bilan rapide
de la capacité du service à atteindre un
objectif didentifier les points faibles et de
prendre conscience de leurs éventuelles
conséquences. Il crée une opportunité pour
réduire les points faibles et valoriser les
points forts existants.
90
Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL
DORGANISATION DE LATBP 1- Les responsabilités
et lorganisation sont clairement définies pour
la prescription de lATBP
ladministration au bloc opératoire des ATB
prescrits léventuelle prolongation de
prescription des ATB dans lunité de soins. 2-
Lorganisation de la prise en charge du patient
(consultations ) permet de connaître les risques
spécifiques à chaque patient éventuellement de
réaliser un dépistage de SARM (Staphylococcus
aureus résistant à la méticilline) avant
lintervention et dadapter la prescription de
lATBP. 3- Les protocoles dATBP sont élaborés
de façon pluridisciplinaire. Ils tiennent compte
des recommandations nationales et de lécologie
du service. 4- Les protocoles sont validés par
la commission des antibiotiques (ou le comité du
médicament) et le comité de lutte contre les
infections nosocomiales. 5- Les protocoles sont
diffusés et affichés. Les acteurs concernés sont
informés et formés.
91
Les audits PROPOSITION DE RÉFÉRENTIEL
DORGANISATION DE LATBP 6- Il existe une
prescription nominative écrite précisant en plus
des éléments habituels de prescription le nom du
ou des ATB la dose les réinjections
peropératoires la durée de traitement. Une
ordonnance pré-imprimée peut être un moyen
facilitant la prescription nominative écrite. 7-
Lorganisation au bloc opératoire permet le
respect des horaires dinjection dATB ( 1 heure
avant lincision). 8- Toutes les données
concernant lATBP sont inscrites sur la feuille
danesthésie (manuelle ou saisie informatique) ou
sur le dossier médical afin dassurer la
traçabilité. 9- Une surveillance en continu des
ISO est réalisée au minimum 3 mois par an
conformément à la circulaire n 17 davril
1995. 10- Les acteurs de lATBP reçoivent les
informations concernant lécologie microbienne du
service et de létablissement et les résultats
de la surveillance des ISO. 11- Les pratiques
sont évaluées régulièrement et des mesures
correctives sont mises en uvre le cas échéant.
92
1- Définition des responsabilités et des
procédures de lATBP Les responsabilités de
lATBP sont-elles clairement définies pour -
la prescription de lATBP - ladministration
au bloc opératoire des ATB prescrits -
léventuelle prolongation de prescription des ATB
dans lunité de soins Les procédures de lATBP
sont-elles clairement définies pour - la
prescription de lATBP - ladministration au
bloc opératoire des ATB prescrits -
léventuelle prolongation de prescription des ATB
dans lunité de soins 2- Existe-t-il un
protocole écrit dATBP Si oui - Est-il unique
- Est-il daté - Est-il validé - par le
comité du médicament et/ou la commission des
antibiotiques - par le CLIN - Sa
réactualisation est-elle programmée 3- Pour
définir la stratégie dATBP tenez-vous compte
- Des recommandations des experts (société
savante organisation professionnelle conférence
de consensus ) - De lévolution de lécologie
bactérienne locale - Des risques spécifiques à
chaque patient (colonisation ou infection à SARM
)
93
4- Pour favoriser lobservance des pratiques
dATBP - La stratégie dantibiothérapie
a-t-elle été expliquée et discutée avec les
prescripteurs - Le protocole dATBP est-il
diffusé à tous les prescripteurs - Le
protocole dATBP est-il remis à larrivée de
nouveaux médecins de vacataires de stagiaires
- Le protocole dATBP est-il accessible sur les
lieux de la prescription et/ou de
ladministration - Lorganisation au bloc
opératoire permet-elle le respect des horaires
dinjection dATB ( 1 heure avant lincision)
5- Le protocole dATBP rappelle-t-il la
réglementation sappliquant aux prescriptions de
médicaments Si oui lobligation - dune
prescription écrite - dune prescription datée
- avec le nom et le prénom du patient -
avec le nom de lATB utilisé - avec la
posologie (dose nombre dadministrations voie
dadministration et durée) - avec
lidentification et la signature du prescripteur
- avec linscription de lATBP administrée sur
la feuille danesthésie ou le dossier médical
94
6- Pour évaluer les pratiques dATBP et
lefficacité de lATBP utilisée - Avez-vous
réalisé ou programmé un audit des pratiques
dATBP - Disposez-vous dun système de
surveillance des infections du site opératoire
- Les données de la surveillance des
infections nosocomiales sont-elles transmises à
tous les acteurs de lATBP - Réalisez-vous une
analyse rétrospective des dossiers non conformes
à la stratégie dATBP et des cas dinfections du
site opératoire 7- Pour réduire les risques
iatrogènes liés à lATBP existe-t-il - Une
recherche systématique dantécédents allergiques
ou deffets indésirables lors de la consultation
pré-anesthésique - Une information des
patients sur les risques éventuels - Un
système de surveillance des bactéries
multirésistantes - Une sensibilisation des
prescripteurs à déclarer les incidents ou
accidents liés à lATBP au responsable de la
pharmacovigilance
95
Les audits Audit de pratique (audit clinique) Une
des principales justifications dun audit des
pratiques (audit clinique) est la présence dune
situation anormale comme une fréquence élevée
daffections iatrogènes. Après la mise en place
dun programme damélioration de la qualité des
soins une situation stable ou défavorable doit
conduire à réaliser un audit. Celui-ci aura alors
pour objectif de vérifier si les pratiques
proposées dans le programme sont
respectées. Laudit des pratiques ne simprovise
pas il doit être réalisé avec une méthode
précise et rigoureuse. Pour cela il faut un
référentiel pertinent. Laudit sera le plus
souvent réalisé par une observation directe des
pratiques à laide dune grille standardisée
contenant un nombre limité de critères évaluables
et pertinents. Un ou plusieurs auditeurs seront
chargés de la collecte des données. Ils devront
être crédibles formés motivés. La recherche
dune qualité optimale des données doit être une
préoccupation partagée par tous les acteurs de
laudit. La proportion dobservations complètes
exploitables est un bon indicateur de cette
qualité des données. La présentation de ces
résultats vise à repérer rapidement les écarts
constatés entre ce qui est fait et ce qui devait
être fait daprès le référentiel. Ensuite il
reste à interpréter ces résultats et à élaborer
un plan daction qui définira les priorités des
mesures concrètes damélioration et bien sûr un
calendrier de réalisation.
96
1er critère Les opérés programmés pour PTH de
première intention sans antécédent dinfection de
la hanche doivent recevoir une ATBP. Valeur
attendue 100 2e critère Lantibiotique
prescrit et administré est conforme à la
référence céfazoline céfuroxime ou
céfamandole vancomycine pour les exceptions
prévues. 3e critère Lantibiotique doit être
injecté par voie intraveineuse au moment de
linduction anesthésique à la dose préconisée.
Une ou plusieurs injections de demidoses doivent
être effectuées toutes les deux demi-vies de
lantibiotique si lintervention nest pas
terminée. 4e critère Lantibiothérapie
nest pas poursuivie au-delà de la durée prévue
sans justification et prescription écrite. La
durée est précisée dans chaque établissement au
mieux limitée à la durée de lintervention. Elle
ne doit jamais dépasser 48 heures.
97
ANTIBIOPROPHYLAXIE PAR VOIE LOCALE
98

• Décontamination colorectale par voie orale
• Irrigation de la plaie opératoire
• Antibiotique déposé dans la plaie opératoire
• Lavage de la bouche en chirurgie ORL
• Injection IV locale en amont dun garrot de
  membre
• Prothèse vasculaire imprégnée dantibiotique
• Ciment orthopédique imprégné dantibiotique
• Bille de méthylacrylate imprégnées dantibiotique
• Antibiotique délivré par des liposomes

99
ANTIBIOPROPHYLAXIE et ENDOSCOPIE DIGESTIVE
100
S.F.E.D.
La sclérose des varices sophagiennes Administra
tion de 15g de céfuroxime (ZINNAT) IV La
gastrostomie per endoscopique Céfazoline
(CEFACIDAL) 1g IV 30 mn avant lexamen (pas
admise par tous) La coloscopie Patients
immunodéprimés ou présentant une atteinte
inflammatoire sévère colique (pas admise par
tous) La cholangiopancréatographie rétrograde
endoscopique Lantibioprophylaxie systématique
est inutile Quand on suspecte un obstacle sur les
voies biliaires céfotaxime 2g IV 15 mn avant
lexamen ou ciprofloxacime 200 mg IV.
101
Endoscopie des voies biliaires avec
obstacle Sclérose de varices oesophagiennes Ligat
ure de varices oesophagiennes en période
hémorragique Gastrostomie endoscopique
céfazoline
2 g préop
dose unique(réinjection de 1g si durée gt 4 h)
31 à 46
allergie clinda genta
600 mg préop2 à 3 mg/kg pour la gentamicine
dose unique
71


S.F.A.R.