Association Franaise pour l'Etude de la Mnopause

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Association Française pour l'Etude de la Ménopause
2003
es
XXIV Journées
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Table ronde T.H.S et risque de
Cancer du Sein Schémas
dadministration et Cancer du Sein
AFEM 2003
A. GORINS (Paris)
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• T.H.S (Traitement Hormonal Substitutif)
• vivement contesté actuellement
• (voir Etude WHI et ses publications
  successives dans le JAMA)
• ? Public (femmes) )
  Amplification
• ? Incertitudes et anxiété ? Généralistes
  ) des
• ?
  Gynécologues ) Médias
• ? Position prudente et mesurée de lAFEM

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LE PROBLEME ICI ETUDIE

• Incidence possible du T.H.S sur le Cancer du
  Sein (C.S)
• Appréciation
  du Risque Relatif (R.R)
• Rôle des ? Estrogènes (E)
• ? Progestatifs de
  synthèse (P S)
• Influence possible des modalités
  dadministration
• 
  (Schéma)

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• Estrogénothérapie seule (femmes
  hystérectomisées)
• peu dinfluence
• Collaborative Group -
  discrète ? RR
• ?
• C. SCHAIRER
• L. WEISS R. DALING

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• E PS ? RR dans la majorité des
  études
• (voir plus loin)
• ? Séquentiel
• Les modalités dadministration ? Combiné
  simultané
• ? Continu
• ? Discontinu
  

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EXEMPLES
24
1
E
Séquentiel
13
PS
1
Simultané discontinu
E
24
PS
1
E
Simultané continu
30 - 31
PS
8
LE PROBLEME DE FOND

• Etudes expérimentales histologiques
• CLINE chez la guenon macaque
  cynomolgus
• Am. J. Obst. Gynec. 1996
• HOFSETH chez la femme
• J C E M 1999
• E PS Prolifération
  ductulobulaire
• ? Densité mammaire
• ? classification de WOLFE ou BI-RADS
• mammographie digitalisée
• ? avec E 8
• ? avec E PS 19 à 24

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LE PROBLEME DE FOND (Suite ..)
Densité iatrogène ? densité
constitutionnelle
Apparition dès
la 1ère année du T.H.S Puis
stable Disparaît rapidement à larrêt du
traitement Rôle de ldème et de la
vascularisation ?
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SPECIFICITE DE LA MOLECULE UTILISEE
? E Bien sûr, il faut distinguer ?
Estradiol (et ses sels)
? Estrogènes équins sulfo
conjugués (PREMARIN)


? M P A
? NETA ? PS Probablement effets
spécifiques ? DIENOGEST
? PROGESTERONE
etc..
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ETUDES CLINIQUES (1)

• Estrogènes seuls RR 1,023/an après
  la 5ème année de traitement
• Collaborative group (LANCET 1997) -
  5 ans 2 cas )
• - 10 ans 6 cas )
  par rapport
• - gt 15 ans 12 cas )
  à 45 0
• Estraprogestatifs en général
• ? BERKVIST (NEJM 1989 ) RR
  ? à la limite de la significativité
  
• ? C. SCHAIRER (JAMA 2000)
  Cohorte de 46 355 femmes ménopausées
• 
  RR ? à la limite de la
  significavité
• (4 des femmes totales par
  E PS)
• ? C. MAGNUSSON
  RR ? modérément
• (Int. J. Cancer 1989)
  Nortestostérones incriminées ?
• Un paramètre LE
  POIDS (femmes maigres)

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ETUDES CLINIQUES (2)
3. Séquentiels et combinés Discontinus
et continus ? ROSS
THS Séquentiel RR gt THS Combiné
(J. Nat. Cancer 2000 )
à la limite de la significativité
?
? L.K
WEIS (a) - Etude cas témoins ? 1
870 cas ) Age
(Am.Col.obst.Gyn 2002)
? 1 953 femmes ) 35 64 ans
? J.R DALING (b) - Traitement continu
? 25 à 31 jours PS / mois
(Cancer 2002) ?
RR 1,54
(1,10 - 2,17)
tendance significative ? avec durée
traitement (p 0,1)
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ETUDES CLINIQUES (2) (Suite .)

- Traitements
séquentiels RR 0,98 (0,74 1,30)

Estrogènes seuls 0,82 (0,67
1,01) E PS ?
cancers lobulaires et ductulobulaires

?
THS combiné continu RR 2,5 (1,4
- 4,3)
THS séquentiels RR 1,5
(0,8 - 2,6)
Disparition du RR chez les anciennes
utilisatrices
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ETUDES CLINIQUES (3)
? J.V PORCH
Cohorte 17 835 femmes ? 45 ans
(Cancer causes and control 2002 )
suivi 5,9 ans
411 CS dont
338 CS invasifs
Estrogénothérapie seule RR 0,96
(0,65 1,42) E PS
RR 1,37 (1,05 1,78)
? THS continu
1,82 (1,34 2,48)
? THS cyclique 1,04 (0,74 -
1,46)
15
ETUDES CLINIQUES (3)
? H.L OLSSON
(Cancer 2003 )
8 357 femmes avec ménopause naturelle
gt 48
mois
Estrogènes seuls
RR 0,35 (0,07 1,86) E P
Séquentiel 2,23 (0,90 5,56)
E P Combinés
Continus
4,60 (2,39 8,84) ? WHI (JAMA
2002) ? RR ? 1,26 (1,00 -
1,59) Traitement continu Pas
de  bras  discontinu
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EXPLICATION PATHOGENIQUE ?

• Effet prolifératif ductulobulaire de E PS
• (notamment avec MPA)
• ? Supression des cyclines, aboutissant à
  une
• fixation des cellules mammaires en
  phase G1
• ? MUSGROVE 1995
• ? Différenciation lobules type 1 ?
  type 2
• ? RUSSO 1992
• ? Apoptose à larrêt du PS, 24 à 48 h plus tard
• ? DESREUX 1998
• Prudence dans lextrapolation

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Nont pas été volontairement abordés
? SERM
Raloxifene ? Tibolone
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CONCLUSIONS

• Tendance actuelle pour le THS à modalité
• DISCONTINUE
• ? Faits expérimentaux
• ? Cohérence ? Biologie
• ? Résultats
  épidémiologiques
• Mais, rien dabsolu, ni de définitif
• Colloque avec les patientes
• Inconvénients du THS - menstruations
• discontinu
  - migraines parfois
• ? THS A LA CARTE ..

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Publication récente dans LANCET 9 Août 2003
362 419
 Breast Cancer and Hormone
replacement therapy in the
Million Women Study 
(Valerie BERAL)

• Etude de cohorte (non randomisée) Ampleur de
  leffectif
• 1 084 000 femmes âgées de 50 à 64 ans )
  La moitié environ
• 9 364 C.S invasifs
  ) prenant THS
• Confirme et complète létude du Collaborative
  Group on
• Hormonal Factors
• THS globalement RR ? 1,66 (1,58
  1,75)
• E seuls
  1,30 (1,21 1,40) RR ? avec durée
  de Tt
• E PS
  2 (1,88 - 2,12) disparaît à
  larrêt
• ? le mode dadministration
• quels que soient ? le type
  dE et de PS
• 
  ? les modes séquentiels ou continus

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• En fait, au plan individuel
• E seuls 5 cas / 1
  000 à 10 ans
• E PS 19 cas/ 1 000 à
  10 ans
• SURPRISE ? pour
• E PS RR ? 1,45
  (1,19 1,78)
• à lintérieur de la
  première année de THS

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