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Chirurgie orthopédique précoce chez le
polytraumatisé C. MARTIN
Réanimation et Centre de Traumatologie Hôpital
NORD, Marseille
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Physiopathologie du syndrome de défaillance
multiviscérale post-traumatique
Traumatisme
Contamination bactérienne
Hémorragie
Lésions tissulaires
Ischémie tissulaire
endotoxine
? Coagulation ? complément
métabolites toxiques de l O2
translocation bactérienne
Activation des macrophages des polynucléaires Libé
ration des médiateurs proinflammatoires
SIRS - SDMV
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Position du problème
La prise en charge des fractures représente
une des difficultés majeures du traitement des
polytraumatisés
Le moment optimal de lostéosynthèse des foyers
fracturaires reste controversé
Existe-t-il un bénéfice après réalisation dune
chirurgie précoce ?
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Bénéfices (potentiels) de lostéosynthèse précoce

• ?Facilitation des soins de nursing
• ? Diminution des besoins en analgésiques
• ? Moins de complications de décubitus
• ? Prévention des complications thrombo-
• emboliques
• ? Diminution des pertes hémorragiques
• ? Prévention de lembolie gazeuse
• ? Prévention du SDRA et du SDMV ?

Daprès Incagnoli P, MAPAR 1998, 437-451
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Risques (potentiels) de lostéosynthèse précoce

• Aggravation neurologique
• Aggravation du SDRA
• Embolie graisseuse

Daprès Incagnoli P, MAPAR 1998, 437-451
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Chirurgie précoce
24 premières heures
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Complications pulmonaires et ostéosynthèse
précoce ou tardive du fémur
56 patients polytraumatisés ISS moyen 36 (
22-57 ) Fixation immédiate , traction 10 ou30
jours .56
Traction 10 jours x 2 pneumopathies x 10
hémocultures x 8,5 complications de
décubitus x 2 consommation de morphine
Traction 30 jours x 3 à 5 pneumopathies x 74
hémocultures x 17 complications de
décubitus x 2 consommation de morphine
Siebel et coll Ann Surg 1985 , 2 , 283-293 .
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SDRA et fixation précoce ou tardive
? Patients polytraumatisés ? groupe 1 lésions
thoraciques et fixation précoce ? groupe 2
pas de lésion thoracique et fixation
précoce ? groupe 3 lésions thoraciques isolées
Incidence équivalente pour SDRA, SDMV, mortalité
Van Der Made et coll Injury 1996, 27, 391-393
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SDRA et ostéosynthèse précoce ou tardive

10
SDRA et ostéosynthèse précoce ou tardive

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Lembolie graisseuse
Facteurs favorisants ? multiplicité des
fractures ? association à des lésions
viscérales ? choc hypovolémique prolongé ?
fractures fermées avec grand déplacement ?
mauvaise contention du foyer de fracture ?
transport prolongé ? ostéosynthèse retardée ?

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Lembolie graisseuse
Incidence 0 à 2 os long isolé 0 à 30
fractures multiples, incluant le bassin
Ensemble des manifestations cliniques,
biologiques et radiologiques consécutives à
lobstruction du réseau micro-circulatoire par
des micro-gouttelettes de graisses insolubles
(95 dorigine traumatique)
? fémur ? tibia ? 2 os de la jambe ? bassin ?
membres supérieurs ? côtes

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Embolie graisseuse et ostéosynthèse précoce ou
retardée

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Fracture Fixation and Pulmonary Injury
There is very little experimental or clinical
evidence to suggest that the phenomenom (marrow
emboli) has any impact on the development or
severity of acute lung injury. Thus, on the
basis of current data, there is no reason to deny
patients with thoracic injury the optimal method
and (early) timing of femur fracture fixation.

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Traumatisme crânien et ostéosynthèse précoce ou
tardive
Hofman J. Trauma 1991, 31, 261-263 mortalité
13 vs 47
Jaicks J. Trauma 1997, 42, 1-6 devenir
neurologique identique
Poole J. Trauma 1992, 32, 654-658 plus de
complications neurologiques en cas de
fixation tardive

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Complications neurologiques après ostéosynthèse
précoce ou tardive
Poole et coll J. trauma, 1992, 32, 654-658

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Traumatisme crânien et ostéosynthèse précoce ou
tardive
Aucun rationnel scientifique nautorise à
différer une chirurgie pour fixation orthopédique
en présence dune lésion crânienne associée
Protection cérébrale ? normotension (PASgt120
mmHg) ? SaO2gt95 ? PaCO2 35-38 mmHg ?
normoglycémie ? légère hypothermie

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Fracture du rachis
Lésions médullaires complètes demblée
Transection complète, lacération ? chirurgie
précoce Wilberger 1991 ? chirurgie retardée
Heiden 1975, Marshall 1987
Hématome péridural, Hernie discale ?
chirurgie précoce

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Fracture du rachis
Atteinte osseuse sans signe neurologique ?
fracture stable la chirurgie peut être
différée ? fracture instable fixation précoce
Atteinte neurologique incomplète ou évolutive
? fixation précoce

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Fracture du bassin fixation interne
Risques ? hémorragie cataclysmique à
louverture du péritoine pariétal ? hémostase
impossible en cas de rupture des plexus
veineux ? complications septiques
Indications ? laparotomie concomitante ?
intervention sur les vaisseaux
ilio-fémoraux
? Intervention à distance

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Fracture du bassin fixation externe précoce
Fixateur externe (crête iliaque) Clamp pelvien de
Ganz (disjonction sacro-iliaque, fractures
pelviennes postérieures) Embrochage
percutané Pantalon anti-choc
Avant ou après embolisation

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Ostéosynthèse précoce ou tardive ?
Prévention du SDMV ? Prise en charge précoce et
contrôle hémorragique ? SDRA 10 vs 71 ?
SDMA 3 vs 28 (étude rétrospective) Goris
et coll Clin Int Care 1991,2,5-15
Diminution des pertes hémorragiques ? ? Os longs
aucune donnée ? Bassin 27 des pertes
sanguines (étude rétrospective ) Latenser et
coll J. Trauma 1991, 31, 28
Durée de séjour en réanimation ? Oui, parfois
divisée par 2

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Durée de séjour en réanimation

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Mortality and Early or Late Osteosynthesis
Mortality
100
50


18-34
35-45
45-60
gt60
ISS
plt0.05
Bone et al J Trauma 1994, 37,262

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Conclusions
La fixation des foyers de fracture se fait après
? stabilisation respiratoire ? stabilisation
cardio-vasculaire ? bilan lésionnel complet
? Lassociation à un traumatisme thoracique ou
cérébral, ne fait pas différer lintervention
orthopédique mais impose une prise en charge
spécifique

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Existe-t-il un bénéfice après réalisation dune
chirurgie précoce ?
27
OUI !

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LE POINT DE VUE DE LORTHOPEDISTEDr Ph. PARIS
Service de chirurgie orthopédique Hôpital NORD,
Marseille
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LE PROBLEME FONCTIONNEL

• ORTHOPEDIE CHIRURGIE FONCTIONNELLE
• PREMIERS RESULTATS NON EVALUABLES AVANT
  PLUSIEURS SEMAINES
• RESULTATS DEFINITIFS EVALUABLES APRES PLUSIEURS
  MOIS VOIRE ANNEES
• SEQUELLES FONCTIONNELLES

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LE PROBLEME ANATOMIQUE

• ORTHOPEDIE CHIRURGIE REPARATRICE EFFICACE SI
  EFFECTUEE DANS LES 2 OU 3 PREMIERES SEMAINES
• BCP DE DESTRUCTIONS ARTICULAIRES SONT REPARABLES
  SI OPEREES TOT
• CONTRASTE ENTRE FACILITE DE REPARATION PRECOCE
  ET DIFFICULTE DE LA REPARATION TARDIVE

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LES BUTS DE LA PRISE EN CHARGE

• LE NÔTRE
• REDONNER AU BLESSE TOUTE SES CAPACITES
  FONCTIONNELLES
• LE VÔTRE
• GARANTIR LA VIE DU BLESSE

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LE COMPROMIS
SAUVER LE BLESSE SANS COMPROMETTRE SON AVENIR
FONCTIONNEL ET RESTITUER UNE FONCTION NORMALE
SANS AGGRAVER LE RISQUE VITAL
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QUELS IMPERATIFS ?
IMPERATIFS VITAUX
IMPERATIFS FONCTIONNELS
LUXATIONS FR. OUVERTES LESIONS
ARTICULAIRES EXHAUSTIVITE
COMPL. VASCULAIRE SME DE LOGE FR.
HEMORRAGIQUE BASSIN / FEMUR
FR. OS LONGS
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QUELS DELAIS ?

• IMPERATIFS VITAUX DES QUE POSSIBLE
• FR. OUVERTES ET LUXATIONS AVANT 6 H
• RESTE 2 VOIRE 3 SEMAINES MAXIMUM
• IDEAL 10 JOURS
• ET LES OS LONGS ?
• LITTERATURE URGENCE A 96 H

35
Rotondo et al., J Trauma, 1993, Sep 35 (3)
375-82
Damage control an approach for improved
survival in exsanguinating penetrating abdominal
injury Première notion de Damage control
abdominal surgery Packing péritonéal suivi dune
fermeture rapide Puis ré-intervention différée
36
Fakhry et al., J Trauma, 1994, Sep 37 (3)
255-60
Incidence, management and outcome of femoral
shaft fractures a state-wide population-based
analysis of 2805 adult patients in a rural
state. 2805 patients de 1989 à 1992 Dim.
mortalité et durée de séjour si synthèse entre 24
et 96h Surtout si trauma thoracique ou crânien
37
Pape et al., J Trauma, 2002, Sep 53(3) 452-61
Changes in the management of femoral shaft
fractures in polytrauma patients from early
total care to damage control othopedic
surgery Première notion de Damage control
surgery en orthopédie Contrôle fracturaire par
fixation externe Puis ré-intervention différée
38
Rixen et al., J Trauma, 2005, Dec 59(6)
1375-94
Evaluation of criteria for temporary fixation in
risk-adapted damage control orthopedic surgery of
femur shaft fractures in multiple trauma patients
evidence-based medicine versus reality in
the trauma registry of the German Trauma
Society. Analyse de 63 études controversées
entre ETC et DCOS 1465 fractures fémorales sur
8057 accidents Conduite à tenir adaptée aux cas
individuels
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LE CUR DU PROBLEME

• Quand réaliser lostéosynthèse des os longs ?
• En particulier la diaphyse fémorale ?
• Quelle technique de fixation ?
• Early total care OU damage control orthopedic
  surgery ?
• Risk-adapted DCOS ?
• Difficulté de la multiplicité des situations
  cliniques

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LA FIXATION EXTERNE

• Réduit la durée dintervention
• Réduit les pertes sanguines
• Réduit les dommages aux parties molles
• Mais réparation parfois approximative
• Demande une conversion secondaire proche

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CONCLUSION

• Entre opérer tout en un temps (early total care)
• et le Damage control orthopedic surgery pour
  tous
• il est souvent question de cas individuels (et
  de bon sens).
• Il apparaît indiscutablement que la fixation des
  os longs est préférable en urgence (avant 24h)
• mais que cette synthèse peut-être provisoire
  (fixateur externe)

42
CONCLUSION

• La fixation externe peut-être proposée pour
  passer le cap
• La ré-intervention dite de conversion doit être
  proposée ainsi que le traitement de toutes les
  autres lésions découvertes dans le bilan
  exhaustif, dans les 2 à 3 semaines
• Une fois les impératifs vitaux acquis, les
  impératifs fonctionnels sont à respecter, les uns
  étant /- imbriqués aux autres