Hydarthrose r - PowerPoint PPT Presentation

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Hydarthrose r

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le caract re r cidivant de l' panchement: au moins 2 pisodes individualis s ... et non invasive des structures anatomiques du genou, mais explore encore ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Hydarthrose r


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Hydarthrose récidivante chronique
enquête étiologique et conduite
  • Mirieme GHAZI
  • CRRF

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INTRODUCTION
  • hydarthrose épanchements articulaires
    mécaniques.
  • Définition élargie épanchements inflammatoires
    et sérohématiques.
  • le caractère récidivant de lépanchement au
    moins 2 épisodes individualisés entrecoupés dune
    rémission
  • son caractère chronique dune durée dévolution gt
    3 mois

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Intérêt
  • gonarthrose fémorotibiale évoluée ou
    chondrocalcinose
  • lenquête étiologique peut se révéler plus
    délicate.
  • Les progrès de limagerie et de larthroscopie
    les causes locales dépanchements récidivants du
    genou.
  • rhumatisme inflammatoire intermittent difficulté
    didentification.
  • le diagnostic étiologique précis est
    indispensable avant de proposer éventuellement un
    geste thérapeutique local.

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3. Démarche étiologique
  • La recherche des premiers éléments dorientation
    étiologique
  • la clinique,
  • les radiographies standard,
  • la ponction articulaire.

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Linterrogatoire
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  • lâge,
  • le sexe,
  • lorigine ethnique,
  • les antécédents personnels et familiaux du
    malade.

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  • la durée dévolution de lhydarthrose
  • le nombre, la durée et la périodicité des accès,

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  • les circonstances dapparition du premier
    accès et des épisodes ultérieurs
  • début brutal ou progressif,
  • notion de traumatisme initial,
  • facteurs précurseurs et facteurs déclenchants
    éventuels

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  • la notion datteinte mono-, oligo- voire poly
    articulaire
  • limportance des douleurs
  • lexistence lors des crises
  • ? signes inflammatoires locaux
  • ? fièvre
  • ? signes extra articulaires
  • la persistance entre les crises
  • ?douleurs locales intensité et
    leur siège,
  • ?autre symptomatologie( sensation
    de corps étranger, blocage, instabilité du genou)

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  • les explorations réalisées et leurs résultats
  • les traitements antérieurs et leur efficacité.

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Lexamen clinique
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Affirmer lépanchement
  • lexamen clinique du patient en poussée est
    indispensable pour affirmer lépanchement.
  • tuméfaction du genou avec signe de glaçon, et/ou
    choc rotulien.
  • Une échographie cas difficiles.

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  • signes locaux
  • ? augmentation de la chaleur cutanée,
  • ?érythème local rare
  • points douloureux exquis et/ou dun kyste
    poplité gt arthropathie chronique sous jacente.
  • signes méniscaux et de mouvements anormaux
    (tiroirs et latéralité) difficile à identifier à
    la phase aiguë.
  • Lexamen général fièvre et des signes
    daccompagnement extra articulaires.

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  • Radiographies standard comparatives des genoux
    (clichés en charge de face en position de schuss
    et de profil, défilé fémoropatellaire).
  • un hémogramme
  • VS
  • CRP

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  • À ce stade
  • poussée hydarthrodiale de gonarthrose évoluée,
  • nouvel accident de luxation sur dysplasie
    patellaire,
  • chondrocalcinose aiguë
  • arthrite récidivante dun rhumatisme
    inflammatoire antérieurement connu.

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LA PONCTION ARTICULAIRE
  • Asepsie rigoureuse
  • Effet antalgique
  • Analyse du liquide articulaire
  • Trois catégories de liquide
  • - liquide mécanique
  • - liquide inflammatoire
  • - Liquide d'aspect hémorragique
  • Recherche de microcristaux
  • Culture du la sur milieux ordinaires et spéciaux

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Liquide mécanique
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  • traduit habituellement une affection purement
    locale,
  • le plus souvent traumatique ou dégénérative.

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  • Léchographie
  • LIRM analyse complète et non invasive des
    structures anatomiques du genou, mais explore
    encore imparfaitement le cartilage.
  • Larthroscanner spiralé en coupes fines, plus
    invasif du fait de linjection intra articulaire
    de produit de contraste, reste actuellement le
    meilleur examen pour étudier le cartilage et les
    lésions méniscales symptomatiques.
  • Demblée larthroscopie, encore plus invasive,
    ses indications à visée diagnostique sont
    restreintes.

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  • Chez un sujet jeune

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Instabilité patellaire
  • jeune fille à loccasion dune course ou dun
    faux pas,
  • une sensation brutale de lâchage du genou
  • douleur de siège antérieur
  • chute.
  • La patella se recentre spontanément ou après
    quelques manœuvres
  • Lépanchement plus ou moins abondant apparaît
    dans les heures suivantes.
  • Les incidences axiale à 30 de flexion et de
    profil

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  • dysplasies de la trochlée (peu profonde ou trop
    plate)
  • dysplasies de la patella et les malpositions de
    celle-ci (patella alta)
  • translation et bascule externe

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Insuffisance trochléenne.
24
Estimation de la hauteur de la patella.
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Subluxation externe de la patella (translation et
bascule). Arthroscanner. Coupe axiale.
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Lostéochondrite disséquante
  • survient chez le garçon ( lenfance ou
    ladolescence)
  • Les épanchements récidivants précédés de blocages
    en flexion ou en extension,
  • condyle médial,
  • séquestre de grande taille ou sclérose marginale
    importante cernant la niche

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Séquelles dentorse ligamentaire
  • La notion traumatisme initial négligé ski,
  • Entre les crises sensation dinstabilité
  • mouvements de tiroir (antérieur en cas datteinte
    du LCA postérieur en cas datteinte du LCP plus
    rare, ou de latéralité externe en cas de rupture
    du ligament collatéral médial,atteinte fréquente
    interne en cas de rupture du ligament
    collatéral latéral).
  • Lintérêt de lIRM pour le bilan des lésions
    ligamentaires

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Lésions méniscales post-traumatiques
  • épisodes de blocages en extension suivis
    dhydarthroses passagères
  • Accident contrainte rotatoire sur un genou en
    extension ou légèrement fléchi.
  • Entre les crises, asymptomatique ou une douleur
    provoquée à la palpation de la partie
    antéro-interne de linterligne et des manoeuvres
    méniscales évocatrices.
  • Latteinte interne, avec rupture typiquement
    verticale, partielle ou complète réalisant une
    anse de seau
  • Les radiographies sont normales.
  • Arthroscanner et IRM excellente fiabilité
    diagnostique

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Chez un sujet adulte
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Gonarthrose fémorotibiale débutante
  • 40 ans
  • incidence de schuss dépister le pincement
    articulaire partie postérieure de larticulation
  • les radiographies standard normales.
  • IRM ou de préférence arthroscanner bilan précis
    des dégâts cartilagineux

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Atteinte dégénérative du compartiment
fémoropatellaire
  • Les clichés standard gonarthroses
    fémoropatellaires évoluées.
  • larthroscanner Les chondropathies franches (au
    stade de fissurations, dulcérations, ou
    damincissement)
  • Il est rare quune simple chondromalacie puisse
    occasionner des épanchements récidivants.

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Lésions méniscales dégénératives
  • apparition souvent progressive,
  • fissuration horizontale prédominant sur le
    ménisque interne
  • rarement des accidents de blocage vrais
  • souvent des accrochages douloureux précédant les
    épanchements.
  • Les clichés standard arthrose plus ou moins
    franche.

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(Ostéo)chondromatose
  • Épanchements intermittents et blocages brefs
  • plus souvent secondaire que primitive.
  • Les radiographies opacités arrondies ou
    ovalaires, petites regroupées en amas ou
    quelquefois plus volumineuses, isolées,
  • léchographie révèle la présence de chondromes au
    sein de lépanchement.
  • larthroscanner est lexamen de référence corps
    étranger (radio transparents et radio opaques)
  • LIRM est moins performante.

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Pathologie de voisinage
  • épanchement réactionnel à une
  • ostéonécrose condylienne
  • fracture de contrainte des plateaux tibiaux
  • tumeur épiphysaire ou métaphysaire
  • ostéite de voisinage

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Liquide inflammatoire
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  • léchographie et/ou lIRM
  • - confirmer lépanchement,
  • - préciser limportance de la
    synovite,
  • - pas délément étiologique décisif
  • Arthroscopie biopsies synoviales.

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  • tous les rhumatismes inflammatoires
    chroniques peuvent débuter par une arthrite
    intermittente du genou
  • Arthropathies microcristallines
  • Polyarthrite rhumatoide
  • Spondylarthropathies
  • Lupus et autre connectivite
  • Vascularite
  • Rhumatismes inflammatoires divers

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Rhumatisme palindromique
  • Au moins 5 poussées inflammatoires /- signes
    para articulaires
  • Durée de laccès q q heures à qq. jourslt10jours
  • Retour à létat quiescent entre les crises
  • Évolution depuis au moins 6mois
  • Absence de chondrolyse ou dinflammation entre
    les crises.
  • Exclusion de tout RIC

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Rhumatismes intermittents dorigine infectieuse
  • La maladie de Lyme Borrelia burgdorferi peut se
    manifester par des crises intermittentes mono- ou
    oligoarticulaires asymétriques, érythème
    chronique migrant.
  • la maladie de Whipple( Tropheryma whippelii) se
    traduit par une oligo- ou polyarthrite des
    grosses articulations évoluant par crises
    intermittentes spontanément résolutives et
    récidivant sans rythme précis. autres
    manifestations cliniques (diarrhée, douleurs
    abdominales, amaigrissement, syndrome de
    malabsorption, fièvre, adénopathies, uvéites,
    endocardite, neurologiques centrales de pronostic
    réservé)

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Maladie de Behçet
  • caractère intermittent dune mono- ou dune
    oligoarthrite aiguë fièvre et hyperleucocytose
    chez un sujet jeune dorigine méditerranéenne ou
    asiatique
  • les autres manifestations cliniques plus
    évocatrices aphtose bipolaire buccale et
    génitale, pseudo folliculite cutanée, érythème
    noueux, uvéite, thrombophlébite et manifestations
    neurologiques.
  • Les critères du Groupe international détude de
    la maladie de Behçet facilitent le diagnostic.

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Maladies auto inflammatoires
  • La maladie périodique ou fièvre méditerranéenne
    familiale
  • La maladie évolue par poussées hyperthermiques
    (3840 C),
  • accompagnées de symptômes paroxystiques souvent
    abdominaux et/ou articulaires
  • diagnostic clinique sera confirmé par la
    recherche positive des mutations du gène MEFV sur
    le chromosome 16 et par lefficacité de la
    colchicine pour prévenir la répétition des accès
    et lapparition dune amylose.

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Autres maladies auto inflammatoires
  • le syndrome dhyperimmunoglobulinémie D
  • le syndrome TRAPS
  • syndrome de Muckle et Wells,
  • lurticaire familiale au froid,
  • syndrome infantile chronique cutanéoneuroarticulai
    re encore dénommé syndrome CINCA (chronic
    infantile neurologic cutaneous articular
    syndrome) ou NOMID (néonatal infantile onset
    multisystem inflammatory disease).

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Autres causes darthrites récidivantes
  • Maladie de Still de l'adulte
  • Poly chondrite atrophiante
  • Sarcoïdose
  • Urticaire retardée à la pression
  • Rhumatisme intermittent des hyperlipoprotéinémies
  • Arthrites récurrentes des hémoglobinopathies
    (thalassémie mineure et drépanocytose)

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Hydarthrose intermittente du genou
  • exceptionnelle
  • Les épisodes dépanchement peu douloureux se
    répètent avec une fixité et une régularité
    parfaites.
  • aucun signe radiologique malgré le caractère
    chronique de laffection.
  • Lexamen de la biopsie synoviale est normal ou
    montre une hyperplasie synoviale modérée avec un
    infiltrat lymphoplasmocytaire non spécifique.

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Liquide articulaire hématique
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  • Éliminer
  • cause traumatiques,
  • coagulopathies constitutionnelles ou acquises

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----Tumeurs synoviales
  • La synovite villonodulaire adulte jeune Les
    radiographies sont normales ou montrent
    tardivement des érosions osseuses cernées de
    sclérose marginale aux zones de réflexion
    synoviale, linterligne étant respecté. LIRM est
    lexamen clef.
  • lhémangiome synovial,
  • le synovialome malin,
  • le lipome arborescent

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Synovite villonodulaire diffuse
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---Affections dégénératives
  • chondrocalcinose,
  • arthrose et chondromatose secondaire.

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Conclusion
  • insister sur limportance primordiale du
    diagnostic étiologique avant la pratique de
    gestes locaux (infiltrations, synoviorthèses à
    lhexacétonide de triamcinolone ou synoviorthèses
    isotopiques),
  • lenquête diagnostique doit être poussée lIRM,
    biopsie synoviale sans oublier déventuelles
    recherches spécialisées telles que les études par
    PCR.
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