Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la loi HPST

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• Quel avenir pour les EHPAD dans le cadre de la
  loi HPST ?
• Le point de vue des acteurs
• Intervention du Dr Alain CORVEZ
• Secrétariat général des ministères chargés des
  affaires sociales
• Hôtel Méridien Montparnasse - Paris
• Le mercredi 16 décembre 2009

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Plan

• Le cadre général de la loi HPST
• Linstallation progressive des ARS
• Limpact sur le secteur médico-social
• Les conséquences pour les EHPAD

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Une forte volonté de préserver un système auquel
les français sont très attachés
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Mais une loi HPST car il nest plus possible de
rester sans agir
Des points faibles historiques sur l'efficacité
et l'efficience de notre système de santé,
aggravés par des évolutions structurelles et
conjoncturelles

• Prévention la France se classe au 20ème rang de
  l'OCDE par ses dépenses
• Taux de mortalité évitable des hommes le 2ème
  plus haut d'Europe
• Poids de l'hôpital dans l'offre de soins trop
  important, à priori le plus important parmi les
  pays de l'OCDE
• Parcours complexes des malades liés au
  morcellement et aux cloisonnements entre
  structures (exemple hôpitaux vs. secteur
  médico-social)
• Egalité de traitement des populations plus
  totalement assurée (dépassements d'honoraires en
  hausse, PdS très fragilisée dans certains
  territoires)

Des points faibles lancinants sur l'efficacité et
l'efficience
Les évolutions structurelles et conjoncturelles
défavorables

• Les dépenses de santé augmentent de 5/an, ce qui
  impose chaque année des choix difficiles en
  matière de prise en charge par les régime
  obligatoires
• La part des plus de 75 ans passera de 8 à 12 de
  la population en 2030
• La part des dépenses AM liée aux affections
  longue durée (ALD) passera de 60 à 70 en 2015
• La France s'est engagée à ramener l'ensemble des
  comptes publics à l'équilibre au plus vite (y
  compris l'assurance maladie)

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Trois défis pour notre système de santé

• Efficacité
• meilleure santé
• de la population

• Efficience
• maîtrise des coûts

• Démocratie
• coordination et
• concertation des acteurs

Assurer une plus grande performance du système et
une meilleure qualité des soins, sans dérive des
coûts
Veiller à ce que lensemble des parties prenantes
soient représentées dans les instances et
impliquées dans les choix stratégiques
Mieux répondre aux besoins de la population et
améliorer la santé de nos concitoyens
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Trois défis basés sur quatre principes directeurs

• Une approche globale de la santé
• LARS est compétente sur lensemble du champ de
  la santé, préventif, curatif et médicosocial
• La territorialisation
• Une approche des besoins au plus près des
  personnes et des territoires
• La responsabilisation
• On déconcentre et on localise les prises de
  décisions, avec léclairage de lensemble des
  parties prenantes
• Lunion des forces de lEtat et de lAssurance
  maladie

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Cest lambition ce cette loi HPST (loi
dorganisation du système de santé) qui se
décompose en 4 titres
1
2
Titre Ier Moderniser les établissements de santé
Titre II Permettre laccès de tous nos
concitoyens à une offre de soins de qualité et
rationalisée sur lensemble du territoire
4
3
Titre IV Mettre en place un pilotage transversal
et territorialisé de la politique de santé
lAgence Régionale de Santé
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Plan

• Le cadre général de la loi HPST
• Linstallation progressive des ARS
• Limpact sur le secteur médico-social
• Les conséquences pour les EHPAD

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Les ARS intègrent tout ou partie des structures
existantes
Chacune des 26 agences régionales de santé
formera un système intégré regroupant lEtat et
lassurance maladie
Une partie des DRASS
Une partie des CRAM
GRSP
URCAM
ARS
ARH
Une partie des DRSM
Une partie des DDASS
MRS
X 26
Une partie des caisses du RSI et de la MSA
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Deux grandes missions pour les ARS

• Le pilotage de la santé publique
• Organiser la veille et la sécurité sanitaires
  ainsi que lobservation de la santé.
• Définir, financer et évaluer les actions de
  prévention et de promotion de la santé.
• Contribuer à la gestion des crises sanitaires, en
  liaison avec le préfet.
• La régulation de loffre de santé dans les
  secteurs ambulatoire, médico-social et
  hospitalier
• dans sa dimension territoriale pour une
  meilleure répartition de loffre sur le
  territoire
• dans sa dimension économique pour une meilleure
  utilisation des ressources et la maîtrise des
  dépenses.

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Larrivée des DGARS préfigurateurs marque le
démarrage de la phase 4 du projet ARS
Démarrage opérationnel des ARS
Conseil des ministres 22/10/08
Fonctionnement cible des ARS
Vote de la loi
Nomination des préfigurateurs
2008
2009
2010
Juin
Juil.
Août
Sept.
Déc.
Juil.
Avril
Sept.
Phase 1 Partage de la vision stratégique
Phase 2 Elaboration du projet de loi Lancement
de la mise en programme
Phase 3 Conception détaillée des ARS et
préparation opérationnelle de la mise en place
Phase 4 Mise en place des ARS (Préfiguration)
Phase 5 Montée en régime des ARS

• Les deux premières phases du projet ont abouti à
  la rédaction du texte de loi  hôpital, patients,
  santé et territoires   et au cadrage du projet
  ARS.
• La troisième phase a permis de définir les
  missions et les modalités dintervention de
  lARS, à la fois sur les aspects métiers et sur
  les fonctions supports.
• Depuis le vote définitif de la loi, est préparée
  la préfiguration régionale permettant la création
  des ARS.
• La dernière phase, après la création des
  nouvelles structures, doit permettre la montée en
  régime des ARS pour atteindre un fonctionnement
  cible au 31 décembre 2010.

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La préfiguration actuellement en uvre se divise
en deux grandes phases
Préparation des ARS (2009)
Début de mise en place des ARS (2010)
Phase 2
Phase 1
Création juridique
Mois 5
Mois 4
Mois 1 Octobre
Mois 2
Mois 3 Décembre
2011
Nomination des responsables préfigurateurs
Fonctionnement cible

• Séminaire dintégration
• Prise de fonction des préfigurateurs en région

Consultations CTP / IRP
Formation des préfigurateurs
Les structures existantes poursuivent leurs
missions
Le DGARS prend la responsabilité de la nouvelle
structure

• La préfiguration régionale se divise en 2 grandes
  phases
• Une première phase centrée sur les travaux
  dorganisation de la future ARS et les
  consultations sociales dont laboutissement sera
  le projet dorganisation des services, la
  préparation et la négociation des conventions de
  transferts des biens (mi-décembre 2009), et la
  consultation des CTP et IRP (janvier 2010)
• Une deuxième phase permettant la mise en place
  opérationnelle et le lancement des travaux
  délaboration de la stratégie.
• Parallèlement, le préfigurateur
• effectue ses premières prises de contacts avec
  les acteurs régionaux afin dinstaller lARS dans
  son environnement
• poursuit son cursus de formation.

Lobjectif est une création des ARS au printemps
2010
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Un pilotage intégré va se mettre progressivement
en place
Ministre chargé de lassurance maladie
Ministre chargéde la santé
Ministre chargé des personnes âgées et des
personnes handicapées
Conférence régionale de santé et de
lautonomie participe par ses avis à la
définition et la mise en uvre de la politique de
santé en région

• Conseil national de pilotage des ARS
• présidé par les ministres
• Le ministre chargé du budget en est membre
• composé des directions d'administration
  centrales, caisses nationales d'assurance
  maladie, CNSA
• pilote les ARS, coordonne l'action des directions
  et des caisses d'assurance maladie sur les
  politiques mises en uvre localement par les ARS.

Commissions de coordination des
politiques assurent la cohérence et la
complémentarité des actions dans les domaines
de la prévention et du médico-social

• Conseil de surveillance
• présidé par le préfet de région
• contrôle et évalue laction de lARS est
  consultée sur les orientations stratégiques de
  lARS

Anime, pilote
Agence régionale de santé définit et met en
uvre la politique régionale de santé afin de
répondre aux besoins de santé de la population
veille à la gestion efficiente du système de
santé.
Délégation territoriale décline la politique
régionale, accompagne les acteurs locaux dans la
mise en uvre des projets.
Conférence de territoire participe à identifier
les besoins locaux et les réponses à ces besoins
Champs de compétence de l'ARS
Professions de santé
Ambulatoire
Hôpital
Médico-social
Prévention et promotion de la santé
Veille et sécurité sanitaires
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Amenant à ne nouvelle organisation du jeu des
acteurs
Partenaires  internes 
Partenaires  externes 

• Fixation des objectifs prioritaires de régulation
  et évaluation

Conseil national de pilotage

• Evaluation, certification et recommandations sur
  les bonnes pratiques médicales

• Mise à disposition d'outils pour réaliser les
  schémas, les contrats, allocation de ressources...

• Réalisation des plans nationaux de gestion du
  risque

• Mise à disposition d'outils pour programmer,
  tarifer...

HAS
National
DHOS / DGS
CNSA / DGAS
UNCAM / ETAT

• Recommandations sur les bonnes pratiques
  médico-sociales

ANESM

• Appui sur les pratiques et les méthodes

Animation réseau ARS
ANAP

• Mise à disposition d'outils et de guides
  méthodologiques

ARS
Régional
Collectivités territoriales

• Co financement de certains établissements
  médico-sociaux
• Participation aux grands choix d'organisation des
  soins (recomposition...)

Organismes locaux dassurance maladie
Territorial
Associations de patients, de professionnels...

• Préparation et mise en uvre des actions de
  gestion de risque en commun

• Participation aux grands choix d'organisation des
  soins (recomposition...)

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Une action régionale articulée autour du projet
régional de santé
Orientations nationales de la politique de santé
Politiques nationales de la perte dautonomie
Plans de santé publique
26 Agences régionales de santé
Projet régional de santé Plan stratégique
régional de santé en annexe le programme
pluriannuel de gestion du risque assurantiel en
santé
Schéma de l organisation médico sociale
SROS
Schéma de prévention sécurité sanitaire
Programmes
Programmes
PRIAC
Appels à projet Autorisations
Contrats locaux de santé
CPOM
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Plan

• Le cadre général de la loi HPST
• Linstallation progressive des ARS
• Limpact sur le secteur médico-social
• Les conséquences pour les EHPAD

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Une place se choix pour le médico-social dans
cette approche globale de la santé
Veille et sécurité sanitaires
Prévention
ARS
Sujets transverses permanence des soins
Organisation des soins Médecine de ville Hôpital
Médico-social
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Une identification systématique du médico-social
dans les ARS?
Option 1
Option 2
Direction de lOffre de soins
Direction de loffre médico-sociale
Direction de loffre de santé

• Offre de soins en premier recours (permanence des
  soins, démographie médicale, construction des
  maisons de santé)
• Offre de prise en charge (hôpital, ambulatoire,
  médico-social)
• Construction des réseaux ville-hôpital
• Allocation de ressources
• Gestion de la formation des professionnels
• Gouvernance
• Gestion du risque
• Appui à la Performance

• Organisation de loffre
• Allocation de ressources
• Gouvernance des établissements
• Continuité des soins

• Organisation de loffre
• Allocation de ressources
• Gouvernance des établissements

Fonctions transverses aux deux directions

• Définition dune direction unique de loffre de
  santé
• couvrant lensemble des secteurs (ambulatoire,
  hôpital, médico-social),
• regroupant toutes les fonctions de régulation, de
  gouvernance, dappui à la performance,
• Scénario à privilégier pour les petites ARS et
  lOutre-mer

• Création de deux directions assurant une
  régulation distincte
• sanitaire ambulatoire
• médico-social
• Création de filières et pôles transversaux en
  charge de la gestion de la formation des
  professionnels, de la gestion du risque et de
  lappui à la performance

Description

• Transversalité totale entre
• les secteurs
• les fonctions de régulation, de gouvernance, de
  gestion du risque,

• Constitution de directions aux profils homogènes
• Distinction des missions en fonction de leurs
  objectifs
• Prise en compte de la spécificité du
  médico-social
• Maîtrise et technicité des sujets

Avantages

• Nécessite de clarifier lorganisation interne de
  la direction
• Association dans une même direction de fonctions
  aux objectifs contradictoires (régulation et
  gouvernance-appui à la performance)
• Pas de visibilité donnée à la spécificité du
  secteur médico-social

• Risque de cloisonnement des régulations
  sanitaire-ambulatoire et du médico-social

Inconvénients
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La coordination de deux compétences
Sanitaire Hospitalier / Médecine de ville
Médico-social
Social
Etat Assurance maladie
ARS
Conseil général
Ddass
Assurance maladie
Etat
Schémas départementaux
PRIAC
Addicto MS
SROS
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Comment sopère cette coordination ?

• Il est prévu que le schéma régional de lARS sera
  arrêté après avis des PCG et après consultation
  de la commission de coordination des décideurs et
  quil devrait veiller à larticulation au niveau
  régional de loffre relevant de la compétence de
  lARS et de celle des conseils généraux
• Il est prévu que les schémas des conseils
  généraux PA-PH seraient arrêtés après
  concertation avec lARS et le Préfet de
  département dans le cadre de la commission de
  coordination des décideurs
• Où et comment la concertation de terrain ?
• Peut-on envisager des constructions arrêtées
  conjointement par le CG et lARS ?

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Les compétences des ARS sur le médico-social

•  Il faudra être attentif à ce que les
  problématiques du médico-social soient bien au
  cur des préoccupations des ARS, comme lexigent
  lévolution démographique et la montée des
  pathologies neuro-dégénératives. Cela suppose
  notamment que lorganigramme des ARS tienne
  compte des spécificités de la gouvernance du
  médico-social, en particulier du rôle des
  collectivités 
• .
• Les établissements de l'enfance inadaptée (CMPP,
  IME, SESSAD, IMPRO, ITEP, IEM,etc.)
• Les Centres d'Actions Médico-Sociale précoce
• Les établissements et services pour personnes
  âgées médicalisées (EPHAD, services de soins
  infirmiers à domicile)
• Les établissements et services pour adultes
  handicapés médicalisés (foyers d'accueil
  médicalisé, maisons d'accueil spécialisées,
  SSIAD,etc.)
• Les centres de ressources, centres
  d'information et de coordination ou centres
  prestataires de proximité et établissements
  expérimentaux qui accueillent des personnes âgées
  dépendantes ou des personnes handicapées
• Les établissements ou services à caractère
  expérimental
• Les CSAPA (prévention en addictologie), CAARUD
  (prévention drogues), les lits haltes soins santé
  et les appartements de coordination thérapeutique
  

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Si la loi HPST rationalise l'architecture
institutionnelle de planification et de
programmation médico-sociale

• via le plan stratégique régional de santé, qui
  permettra une approche commune des exercices de
  planification en matière hospitalière,
  ambulatoire et médico-sociale centrée sur les
  besoins des personnes
• via le schéma régional de l'organisation
  médico-sociale (Srosms), élaboré par le directeur
  général de l'ARS, après consultation de la
  commission de coordination dédiée au secteur
  médico-social et avis des présidents de conseils
  généraux, qui déclinera les orientations et les
  objectifs du plan stratégique régional de santé
  pour le secteur médico-social
• via le programme interdépartemental
  d'accompagnement des handicaps et de la perte
  d'autonomie (Priac), qui précisera les modalités
  spécifiques d'application du schéma régional en
  termes de création de places médico-sociales

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Les ARS introduisent partout plus de
transversalité

• Les sujets transverses où demain lARS sera un
  acteur majeur voire unique
• le parcours du patient, notamment de patients
  ayant des maladies chroniques,
• des personnes âgées ou handicapées
• les reconversions hospitalières, pour de grands
  comme de petits hôpitaux
• la permanence des soins
• la démographie médicale et paramédicale
• le développement de la qualité des soins
• la collecte et linterprétation des données
  sanitaires et médico-sociales de la région.
• Les secteurs où lARS disposera de leviers
  renforcés
• la promotion de la santé - prévention (contrats
  locaux de santé,)
• la veille et la sécurité sanitaires
  (mutualisation des compétences et des expertises)
• lambulatoire (outils de contractualisation)
• lhôpital (contrôle de gestion et actions
  communes avec lassurance maladie, nominations,)
  
• laccompagnement médico-social (nouvelles
  procédures dautorisation, ).

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Plan

• Le cadre général de la loi HPST
• Linstallation progressive des ARS
• Limpact sur le secteur médico-social
• Les conséquences pour les EHPAD

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Comme pour les autres acteurs, lexigence de
davantage defficience

• La simplification et l'extension du périmètre des
  tarifs est un enjeu à 1 milliard d'euros
• La démarche engagée avec l'intégration des
  dispositifs médicaux se poursuivra à travers
  l'accroissement, voire la généralisation, du
  tarif global de soins
• L'expérimentation de la gestion des médicaments
  en Ehpad en 2010 préparera la généralisation de
  2011 qui représente un enjeu de 800 millions
  d'euros
• Le développement des groupements de coopération
  sociale ou médico-sociale (GCSMS) concerne plus
  de 30.000 établissements et services très
  atomisés pour lesquels il existe, aujourd'hui, de
  très importantes marges d'efficience qu'il faut
  mobiliser, au même titre que dans le champ
  hospitalier

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Une évolution des autorisations vers la procédure
dappel à projet

• La mise en uvre de la procédure dappel à
  projets fera une large place à linnovation et
  permettra dautoriser plus rapidement les
  établissements et les services qui répondent le
  mieux aux besoins de la population.
• Les appels à projet seraient obligatoires pour
  tous les projets qui feraient appel partiellement
  ou intégralement à des financements publics
• Alimentant un débat sur
• Risque pour linnovation
• Risque de standardisation des réponses mises en
  uvre
• Risque de privilégier le projet le moins onéreux
  pour la collectivité au détriment de la qualité
  des intervenants et des réponses mises en uvre

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Une gouvernance modernisée

• Formaliser et structurer la coordination des
  soins avec la création dune Commission de
  Coordination Gériatrique (CCG) au sein des EHPAD
• Formaliser une charte de bonnes pratiques entre
  le médecin traitant et le médecin coordonnateur
• Renforcer le rôle des médecins coordonnateurs
  dans la gouvernance de loutil PATHOS essentiel
  pour le financement des EHPAD.
• Investir dans les géronto-technologies , secteur
  formidablement porteur davenir, qui doivent
  permettre de valoriser un travail de plus en plus
  qualifié pour développer de nouvelles
  prestations,