LA COOPERATION PUBLIC PRIVE Un axe essentiel des politiques sanitaires

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LA COOPERATIONPUBLIC / PRIVEUn axe essentiel
des politiques sanitaires
12ème congrès du CREUF PAU 16 et 17 novembre 2006
Christophe Gautier
Yves Noël Directeur du Centre Hospitalier de
Pau Directeur Général Groupe PBNA
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LES RAPPORTS PUBLICS / PRIVESUne histoire
pleine de rebondissements
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De laffrontement
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à lalliance
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Pour finir par!
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Plan de lintervention
1ère partie - La coopération Public/Privé
est devenue un axe essentiel des politiques
sanitaires
2ème partie - Les formes de la coopération
Public/Privé
3ème partie - Les freins à la coopération
Public/Privé
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La coopération public-privée, axe essentiel des
politiques publiques
Apparue avec force dans le discours politique ces
dix dernières années

• Un sujet peu traité par la loi hospitalière de
  1970
• Apparaît avec la loi de 1991(Conférence sanitaire
  de secteur, premières formes de coopération)

• Se concrétise avec les ordonnances de 1996 (GCS)

• Et lordonnance du 4 septembre 2003 (qui consacre
  un titre entier à la coopération)

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La coopération public-privée, axe essentiel des
politiques sanitaires

• Illustré par la promotion de nouvelles modalités
  de coopérations (du G.I.E. au G.C.S.), Visant à

- la souplesse dans les périmètres dactivité
- lefficacité dans la mise en uvre de la gestion
- raccourcir les délais de constitution
- surmonter les obstacles liés aux différences
structurelles
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La coopération public-privée, axe essentiel des
politiques sanitaires

• Décliné de façon prioritaire au sein des Schémas
  Régionaux dOrganisation Sanitaire

- du SROS I au SROSS III
- Axe privilégié dans les approches par
territoire de santé
- Axe privilégié dans les conclusions des CPOM
- Axe privilégié dans les opérations de
restructuration de loffre hospitalière
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La coopération public-privée, axe essentiel des
politiques sanitaires

• Portée par la mise en place du nouveau système de
  tarification

- Coopérer cest

• Se connaître et se comparer objectivement,

• Pouvoir travailler ensemble sur des bases,
  notamment financières, identiques

- Lharmonisation des systèmes de financement,
axe essentiel de la réforme de la tarification
- Lobjectif de la convergence tarifaire
sinscrit dans cette perspective
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Les motivations essentielles dune coopération
Public/Privé

• Une conception égalitaire du service rendu par
  les deux secteurs

- Une approche centrée sur la prise en charge du
patient et non sur le secteur dappartenance de
la structure de soins
- Unicité des patients pris en charge
- Unicité du financeur
- Unicité du service rendu par lharmonisation
des procédures de contrôle et de certification
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Les motivations essentielles dune coopération
Public/Privé

• Une nécessité doptimisation des moyens mis en
  uvre

- Contexte de nécessaire maîtrise des dépenses de
lassurance maladie
- portant sur la mise en commun et loptimisation
dans lutilisation déquipements (imagerie,
plateaux techniques, etc..)
- portant sur la mise en uvre et loptimisation
dans la mobilisation des équipes paramédicales
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Les motivations essentielles dune coopération
Public/Privé

• La pénurie de compétences médicales

- les effets du numerus clausus
- leffet démographique
- le caractère peu attractif des disciplines
 exposées 

• Les nouvelles modalités dexercice des praticiens

- Une nouvelle conception du temps de travail
médical

• La faible attractivité des structures de taille
  réduite
• Les facteurs sociologiques

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Les motivations essentielles dune coopération
Public/Privé

• La nécessité dune planification sanitaire
  opérationnelle

- La problématique dune continuité de prise en
charge sur le territoire national
- La coopération est souvent lunique solution
contre la désertification

• Limpératif de sécurité et de qualité des soins

- La coopération permet de maintenir des tailles
critiques suffisantes pour certaines activités et
certains secteurs géographiques
- Notion renforcée par les seuils réglementaires
qui se mettent en place (chirurgie cancéro par
exemple)
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Les motivations essentielles dune coopération
Public/Privé

• Au total, des facteurs objectifs dépassant les
  clivages traditionnels
• Pratiques généralisées à quasiment tous les
  établissements publics et privés sous
  différentes formes

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Deuxième PartieLes différentes formes de la
coopération Public/Privé

• Les filières de soins

• Les conventions simples

• Les réseaux formalisés

• Les structures juridiques formelles (du G.I.E.au
  G.C.S.)

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Les Schémas Régionaux dOrganisation Sanitaires

• Un des Objectifs du SROS III
•  Participer au décloisonnement des
  professionnels 
• Moyens
• de nouveaux outils juridiques et une évaluation
  des résultats
• Le SROS Aquitaine 2006/2011
• une période de restructuration forte

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Les formes récentes de la coopération

• Les Groupements dintérêt publics
• Personne morale de droit public
• Associe des structures publiques
• Facilite ou développe une activité économique
• Les groupements dintérêt économiques
• Personne morale de droit privé
• Associe structures publiques/privées
• Facilite ou développe une activité économique
• MAIS ne peuvent gérer une autorisation de soins

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Les formes récentes de la coopération

• Les groupements de coopérations sanitaires
• Personnes morales de droit public ou privé
• Permet
• Interventions communes de professionnels
  publics/privés
• Des professionnels salariés du GCS
• Pour
• Réaliser et gérer des équipements dintérêt
  commun
• Faciliter, améliorer, developper lactivité de
  ses membres
• Ouvert à tous (établissements, libéraux, etc)
• Mais ne sont pas des établissements de santé

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Les formes récentes de la coopération

• Le Partenariat Public Privé (PPP-Ord.17/6/04)
• Nouvelle forme de contrat
• Permet aux établissements publics de confier de
  confier au secteur privé la conception, la
  réalisation, la construction, lentretien et la
  maintenance de bâtiments ou déquipements publics
• Se limite à des activités annexes (pôles énergie
  Roanne Alès)

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Les formes récentes de la coopération

• Les réseaux informels
• Les relations entre médecins (ville/hôpital/cliniq
  ue)
• Les réseaux fonctionnels Réanimation
• Les réseaux de plateaux techniques imagerie
• Les réseaux de spécialités néphrologie,
  cardiologie..

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Les formes récentes de la coopération

• Les réseaux structurés
• "Les réseaux de Santé ont pour objet de favoriser
  l'accès aux soins, la coordination, la continuité
  ou l'interdisciplinarité des prises en charges
  sanitaires()
• "Ils sont constitués entre les professionnels de
  santé libéraux, les médecins du travail, des
  établissements de santé, des centres de santé,
  des institutions sociales ou médicales-sociales
  et des organisations à vocation sanitaire ou
  sociale, ainsi qu'avec des représentants des
  usagers."
• "Les réseaux de santé qui satisfont à des
  critères de qualité ainsi qu'à des conditions
  d'organisation, de fonctionnement, et
  d'évaluation fixés par décret peuvent bénéficier
  de subventions ()."

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Quelques Exemples

• Des réalisations
• Des projets en cours

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Un exemple de coopération Public/Privé Le Pôle
de Santé Palois

• Un pôle de santé basé sur le regroupement
  géographique des établissements

• Issu dun programme de reconstruction de
  lhôpital et de la restructuration de cliniques
  privées

• Régi par des conventions simples

• A caractère évolutif dans son contenu et sur les
  nouveaux établissements souhaitant sy insérer

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Plan de masse du site
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Un exemple de coopération Public/Privé Le Pôle
de Santé Palois
Neurochirurgie
Enfants Polyhandicapés
Maternité n 1
Nids Béarnais
Réanimation
Polyclinique de Navarre
Pédiatrie
Maternité N 3Réa Néo-natale
Tous services
Centre Hospitalier de Pau
Diabétologie
Soins de suite
Clinique Princess
Clinique Les Jeunes Chênes
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Un exemple de coopération Public/Privé Le réseau
Périnat Aquitaine

• Un réseau qui se structure en GCS

• Associant tous les professionnels de la natalité
  dAquitaine

• Dans le but dorganiser la régulation des
  transferts

• Et prévoyant lévaluation quantifiée de son
  action

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Un exemple de coopération PSPH/Privé LIRM du
CLCC Bergonié

• Une autorisation portée par un GCS

• Associant le CLCC BERGONIE (60)
• la clinique TIVOLI (20) et PBNA (20)

• Dans le but de permettre un accès rapide à une
  IRM dédiée

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Un exemple de coopération Public/Privé Le Pôle
de Santé dARCACHON

• Un pôle de santé basé sur le regroupement
  physique des établissements

• Issu dun programme de reconstruction de
  lhôpital et dune clinique privée

• Initié par le SROS 2 et lARH Aquitaine

• Prévoit une partition de lactivité médicale et
  un partage des moyens matériels
• Recherche la réduction des fuites du bassin de
  population (40)
• Assorti dun nouveau plateau dimagerie (IRM)

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État davancement du projet
Étude des besoins
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Zone de recrutement Globalité des séjours (Hors
CMD24)
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Répartition Chirurgie 2004
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ARCACHON Activité et besoins à 5 ans Hôpital
clinique
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État davancement du projet ARC
Montage juridique

• IRM choix dun GCS commun
• 1/3 CH dArcachon
• 1/3 Clinique dArcachon
• 1/3 radiologistes libéraux

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État davancement du projet ARC
Montage juridique

• Restructuration des établissements de santé
• Maintien des identités
• Implantation et architecture coordonnées
• Partage des structures dans le cadre dun GCS
• Bloc opératoire
• Laboratoire
• Stérilisation etc..
• Choix dune implantation optimale 2007
• Réalisation 2008/2012

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Troisième PartieLa complémentarité
Public/Privé Les freins
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La complémentarité Public/Privé Les freins

• Freins culturels liés aux traditionnelles
  oppositions entre les deux secteurs,fondés sur
  des différences structurelles réelles

• Freins juridiques ou organisationnels liés au
  décalage entre les objectifs affichés et létat
  actuel de la réglementation

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La complémentarité Public/Privé Les freins

• Opposition artificiellement entretenue entre les
  deux secteurs qui sont complémentaires, aux
  acteurs jumeaux.

• Différences fortes entre une administration et
  une entreprise présentes toutes deux sur le même
  marché de la santé.

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
à la nature des deux secteurs

• Les différences structurelles une différence de
  nature entre les deux secteurs

- Opposition entre Établissement Public et
sociétés privéesDifférences de
missionsDifférence dorganisation

• La part de lhospitalisation privée à but
  commercial est la plus élevée en France par
  rapport aux autres pays de lUnion Européenne (où
  le modèle privé à but non lucratif domine)

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
à la nature des deux secteurs

• Les différences structurelles une différence de
  nature entre les deux secteurs

- Méconnaissance entre Établissement Public et
cliniqueSimilitude des missionsDifférence des
organisations en dehors des soins

• La part de lhospitalisation privée libérale est
  la plus élevée en France par rapport aux autres
  pays de lUnion Européenne en réponse à la
  demande très forte des patients.

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
aux missions

• Opposition entre la continuité de service et les
  missions du service public, dune part, et la
  recherche de rentabilité, dautre part.
• Les contraintes liées aux missions de service
  public imposentla continuitélabsence de
  sélection des patientsle caractère
  obligatoirement généraliste des disciplines
  présentes

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
aux missions

• Un responsable détablissement, public ou privé,
  se doit dassurer la continuité de ses missions
  au service du public, dune part, la recherche
  déquilibre budgétaire, dautre part.
• Les contraintes liées aux missions de soins au
  service du public imposentla continuitélabsenc
  e de sélection des patientsle caractère
  généraliste des disciplines présentes
• un prix de revient en rapport avec les
  ressources de la collectivité

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
aux conséquences dans la répartition de loffre
de soins

• La complémentarité seffectue trop souvent sur un
  schéma de répartition unique
• 
  Chirurgie secteur privé
• Médecine, Urgences et Obstétrique
  secteur public

• Perte de la diversité de loffre du secteur
  public et donc de la possibilité du libre choix
  du patient,notamment sur la chirurgie réglée

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
aux conséquences dans la répartition de loffre
de soins

• Si la complémentarité seffectue trop souvent sur
  un schéma de répartition unique
• 
  Chirurgie secteur privé
• Médecine, Urgences et Obstétrique
  secteur public
• Cest en raison des textes qui règlementent ces
  activités et des comportements qui en découlent.

• La perte de la diversité de loffre du secteur
  public et de la possibilité du libre choix du
  patient, notamment sur la chirurgie réglée est
  souvent le résultat derreurs stratégiques (cf
  chir ambu) ou dimpossibilités réglementaires (cf
  chimiothérapies)

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
à lorganisation interne

• La lourdeur des contraintes pesant sur
  létablissement public
• la gestion économique(Code des Marchés)
• la gestion des personnels
• la gouvernance interne
• la conduite de projets

• Les différences de rémunération du personnel
  médical

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
à lorganisation interne

• La lourdeur des contraintes pesant sur
  létablissement privé
• la fiscalité taxe professionnelle, impôt
  foncier, cotisation Assedic, impôt sur les
  sociétés
• le code du travail
• la précarité du statut des sociétés
• La présence de  category killers 

• Le manque de contrôle du personnel médical libéral

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
au mode de financement

• Une montée en charge progressive de la T2A qui
  handicape le secteur public dans ses choix
  stratégiques
• Le caractère inadapté du principe de convergence
  tarifaire qui ne prend pas en compte les
  contraintes liées aux missions de services
  public
• Le profil différencié des patients adressés, y
  compris à lintérieur dun même GHS

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La complémentarité Public/Privé Les freins liés
au mode de financement

• Une montée en charge immédiate de la T2A qui
  handicape le secteur privé dans ses choix
  stratégiques
• Le caractère favorable du principe de convergence
  tarifaire qui prend seulement en compte le seul
  prix de revient dun acte à la charge de
  lassurance maladie
• Le profil différencié des patients adressés, y
  compris à lintérieur dun même GHS

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LA COOPERATIONPUBLIC / PRIVEUn axe essentiel
des politiques sanitaires
12ème congrès du CREUF PAU 16 et 17 novembre 2006
Christophe Gautier
Yves Noël Directeur du Centre Hospitalier de
Pau Directeur Général Groupe PBNA
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Conclusion(provisoire)Une petite
histoireles deux clans