La nouvelle gouvernance

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La nouvelle gouvernance

• Impact sur le management des hôpitaux

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Le cadre de létude

• Master Économie  management des systèmes de
  santé et de protection sociale 
• Pose plus de questions que napporte de réponses.

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Quel contexte, quelle problématique, quels enjeux

• Les différentes réformes
• Le management  traditionnel  des hôpitaux
• La  nouvelle  gouvernance
• Le conflit
• Les pistes

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Une réforme globale

• Le plan  Hôpital 2007 
• La nouvelle gouvernance - le volet managérial
• La T2A - le volet financier
• La certification - le volet évaluation
• La relance de linvestissement - le volet
  développement

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Une réforme intégrée

• Mise en place des SROS de 3ème génération
• Intégration de plus en plus forte des
  complémentarités régionales
• Extension progressive vers la médecine
  ambulatoire et le secteur médico-social
• Réformes de lassurance maladie
• Modalités de remboursement (participation du
  patient)
• Modalités de financement (dune logique de
  cotisation à une logique dimposition)
• Droits du patient

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Cohérence ou rupture ?

• Les réformes se succèdent
• Sont-elles cohérentes ?
• Remettent-elles en cause les précédentes ?
• Sont-elles marquées politiquement ?

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Cohérence ou rupture ?

• Loi du 31 juillet 1991
• SROS
• Projet détablissement
• COM entre établissement et tutelle
• Affirmation PMSI (qui date de 1982)
• Évaluation avec lANDEM
• Possibilité de créer des fédérations /
  départements

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Cohérence ou rupture ?

• Ordonnances du 24 avril 1996
• Création des ARH (tutelle unique)
• Création ANAES (accréditation)
• Possibilité de créer des centres de
  responsabilité
• Modalités de délégation de gestion
• Maîtrise financière grâce à lONDAM
• Utilisation du PMSI pour lallocation des
  ressources

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Cohérence ou rupture ?

• Loi du 4 mars 2002
• Affirmation des droits du patient
• Notion de démocratie sanitaire

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Bilan des réformes

• Les objectifs sont les mêmes depuis 1991
• Maîtrise des dépenses (ONDAM, PMSI)
• Répartition territoriale avec la Région comme
  élément de base (SROS, ARH)
• Transparence de linformation (accès au dossier,
  évaluations par un tiers)
• Responsabilisation des acteurs (centres de
  responsabilité, contractualisation)

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Bilan des réformes

• Pas de rupture entre les réformes
• Pas marquées par la couleur politique des
  gouvernements
• Intégrées dans une évolution globale du système
  de santé

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La nouvelle gouvernance

• Lancée en novembre 2002 par JF Mattei
• Des objectifs peu clairs
• Je souhaite changer () et redonner ambition et
  espoir à lhôpital, à travers la mise en oeuvre
  de principes simples la confiance et la
  responsabilité partagée
• Où est le terme de gouvernance ?
• Doù sort lidée des pôles ?

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La nouvelle gouvernance

• Le discours de politique générale de JP Raffarin
  (Juillet 2002)
• Mise en oeuvre dune nouvelle gouvernance du
  système de santé
• Une plus grande clarté dans les rôles et dans les
  financements de lÉtat et de lassurance maladie,
  
• La responsabilisation de tous,
• Une plus grande proximité avec les citoyens, par
  une régionalisation accrue.
• Dans cette perspective, un plan Hôpital 2007
  sera engagé.

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La gouvernance

• Origine entrepreneuriale (corporate governance)
• Responsabilité (principe de subsidiarité)
• Transparence
• Contractualisation (évaluation)

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La gouvernance dans le secteur public

• Le New Public Management
• Origine anglo-saxonne
• Intégrer des modes de management du privé dans
  les administrations
• Pas de disparition du secteur public
•  Bureaucratie libérale 
• Une confrontation annoncée

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Le management des hôpitaux

• Une bureaucratie professionnelle (Mintzberg)
• Prédominance du centre opérationnel

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Le management des hôpitaux

•  Les professionnels ne contrôlent pas seulement
  leur propre travail mais cherchent aussi à avoir
  le contrôle collectif des décisions
  administratives qui les affectent  Mintzberg

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Le management des hôpitaux

• Difficultés
• Coopération difficile entre les professionnels et
  les managers
• Difficultés à innover dans le domaine de
  lorganisation
• Difficulté à évaluer lefficience des
  organisations par les managers, les clients ou
  les financeurs
• Asymétrie de linformation problème majeur en
  économie de la santé

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Petit détour par léconomie

• Un marché  pur et parfait  en économie
• Des offreurs
• Des demandeurs
• Un échange basé sur le partage des informations
• Valeur du produit
• Qualité du produit
• Existence de produits équivalents sur le marché
• Entrée et sortie libre du marché

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Léconomie de la santé

• Un marché  impur et imparfait 
• Des offreurs, des demandeurs des financeurs
• Des informations peu accessibles
• Complexité technique
• Difficultés à trouver des indicateurs sur la
  qualité des soins
• Produit unique car lié à létat du patient donc
  difficultés à évaluer la prestation dun
  concurrent
• Droits dentrée et de sortie élevés pour
  loffreur

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Le New Public Management

• Objectifs
• Autonomie des acteurs mais définition claire de
  la stratégie de lorganisation
• Favoriser le partage dinformations entre usagers
  et producteurs
• Associer les acteurs de terrain aux décisions
• Mieux caractériser les activités pour mieux
  apprécier la pertinence des choix stratégiques
  (budgets alloués, moyens mis à disposition)

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Les points dachoppement
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Une problématique internationale

• Piste du NPM explorée dans tous les systèmes de
  santé européens
• Grande Bretagne
• Scandinavie
• Pays du Sud (Espagne, Italie)
• Allemagne
• Pays Bas
• France

Beveridge
Bismarck
 Professional autonomy is jealously guarded in
many parts of western Europe. From that
perspective, the health care professional is
accountable only to his or her patient... 
Rapport OMS
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Les objectifs de la réforme

• Transparence de linformation pour mieux réguler
  le marché
• Tarification plus claire (T2A)
• Évaluations plus concrètes (certification, EPP)
• Contractualisation avec les producteurs (COM)
• La mise en place des pôles nest quun outil au
  sein de cette démarche, mais

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De nombreuses questions

• Objectifs stratégiques / catégoriels
• Autonomie de fonctionnement du pôle / autonomie
  des professionnels
• Définition des responsabilités / concentration du
  pouvoir
• Dispositifs dévaluation / difficulté à avoir de
  bons indicateurs
• Adaptation au marché / difficulté à innover

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Objectifs stratégiques / catégoriels

• Le Conseil Exécutif en associant direction
  médecin devra faire converger les intérêts.
• Il permettra à la communauté médicale de se
  reconnaître dans les décisions
• Le COM est signé dans le respect de ces
  orientations stratégiques

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Autonomie de fonctionnement du pôle / autonomie
des professionnels

• La délégation nest pas un chèque en blanc
• Problème de la délégation de gestion
• Concept clé de la gouvernance
• Problème de la responsabilité juridique
  (environnement complexe et contraint)
• Comment contrôler quand le délégataire na pas de
  pouvoir hiérarchique sur le destinataire du
  mandat ?
• Pourquoi ne pas avoir placé des directeurs
  adjoints dans les pôles ? (Poitiers, Toulouse)

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Définition des responsabilités / concentration du
pouvoir

• Les rôles sont-ils bien définis ?
• Triumvirat ??
• Reconnaissance de la responsabilité du trio
  exécutif
• Reconnaissance statutaire et financière
• Reconnaissance managériale
• Volontairement flou ?
• Les directions veulent-elles dun
   contre-pouvoir  fort ?
• Les chefs de service sont-ils prêts à reconnaître
  la légitimité de lexécutif ? (recentrage sur
  lactivité médicale)
• Ne risque-t-on pas de faire semblant ?

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Définition des responsabilités / concentration du
pouvoir

•  De statutaire, lautorité trouve de plus en
  plus sa légitimité dans la capacité des leaders à
  mener à bien des actions transversales impliquant
  des acteurs plus indépendants, plus qualifiés et
  plus désireux de manifester leurs capacités
  dinitiative  M Crémadez

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Dispositifs dévaluation / difficulté à avoir de
bons indicateurs

• La gouvernance accorde plus dautonomie mais
• Renforce les procédures de contrôle
• Exige de rendre compte
• Le directeur dispose-t-il du pouvoir de contrôler
  le chef de pôle ?
• Problème de la nomination
• Risque de switch sur les cadres qui nont pas de
  marge de manuvre suffisante pour être totalement
  responsables.
• Lhôpital est-il prêt à rentrer dans un système
  sanctions / récompenses ?

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Dispositifs dévaluation / difficulté à avoir de
bons indicateurs

• Lefficience de lactivité médicale est très
  difficile à évaluer
• Quels indicateurs de coût / efficacité ?
• Technical efficiency relates to the idea that
  resources are used and combined according to the
  state of the art. But there can be several ways
  of providing care in a technically efficient way
  de Pouvourville
• Problématique mondiale

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Adaptation au marché / difficulté à innover

• Quest ce quun marché en santé ?
• Concurrence ou coopération
• Public / public
• Public / privé
• Externalisation des fonctions support ou
  intégration totale ?
• Les expériences étrangères sont des échecs
• NHS Thatcher, Scandinavie, Allemagne (concurrence
  de caisses)
• Mais la tendance est forte
• Privatisation dun CHU allemand
• Passage au PSPH du système néerlandais
• Réflexions de lInstitut Montaigne (Axa)

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Adaptation au marché / difficulté à innover

• La capacité à innover sera un élément déterminant
  pour la survie des structures publiques
• Concentration des décideurs, abaissement des
  coûts de transaction
• Attention à ne pas reporter ces coûts sur
  lexécutif des pôles
• Mise en place de procédures de décisions
• Affirmation de la légitimité managériale (vs
  élective et médicale)
• Inventer de nouveaux modes de fonctionnement et
  ne pas vouloir répéter les anciens en ajoutant la
  couche pôle

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Les chances de réussite

•  La gouvernance hospitalière doit être une
  gouvernance stratégique, une gouvernance de
  projet  Cauvin et al.
• Ne pas se positionner sur un enjeu hiérarchique
  mais faire valoir sa plus value en terme
  managérial, en animation, en fédération des
  intérêts communs

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Pour conclure

• Dépenses santé en augmentation
• Demande soins et technicité en progression
• Financement non infini (au-delà des choix
  politiques dallocation budgétaire)
• Environ 10 du PIB des pays développés
• Lhôpital ne doit pas être le seul levier
• Inciter à repenser les organisations
• Dégager des marges pour permettre le développement

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Lhôpital, un mauvais élève ?