L

1
L ASSISTANCE MEDICALE A LA PROCREATIONAMP

• D.LE LANNOU

2
Fertilité Humaine

• 20 des couples déclarent avoir eu des
  difficultés à concevoir
• 10 des couples consultent pour infertilité
• l étiologie de l infertilité
• 1/3 d origine masculine
• 1/3 d origine féminine
• 1/3 d origine mixte

3
Traitement des infertilités

• Dans l infertilité masculine
• traitement pour améliorer la fertilité peu
  efficace
• AMP intra-conjugale IU,FIV, ICSI
• AMP avec don de sperme
• Dans l infertilité féminine
• traitement pour améliorer la fertilité induction
  de l ovulation, chirurgie tubaire..
• AMP intraconjugale, IU, FIV
• AMP avec don d ovocyte

4
Assistance Médicale à la Procréation

• Essor considérable depuis 30 ans
• Evolution des techniques
• Evolution des mœurs de la Société
• Objectif Favoriser la rencontre entre le
  spermatozoide et l ovocyte

5
L Insémination Artificielle

• Hunter (1790)
• 1ère naissance après insémination artificielle
• Thouret (Paris 1803) Application sur l espèce
  humaine des expériences faites par Spallanzani
  sur quelques animaux, relativement à la
  fécondation artificielle des femmes ou résultats
  d une expérience qui prouve que l on peut créer
  des enfants avec le concours des deux sexes mais
  sans leur approche

6
L insémination Artificielle

• 2 4 mars 1897- Congrégation du Saint Office
• 29 septembre 1949- Pie XII devant le 4ème Congrès
  international des médecins catholiques à Rome
• Toute fécondation artificielle est immorale

7
L Insémination Artificielle

• Court-circuiter le mucus cervical
• Augmenter le nombre de spermatozoides mobiles
  près de l ovocyte
• Synchroniser l arrivée des spermatozoides et le
  moment de l ovulation

INDICATIONS - dysmucorrhée - OAS
8
L insémination intra-utérine

• Préparation des spermatozoides
• Stimulation de l ovulation
• Insémination

9
Sélection des spermatozoides

• In vivo par le mucus cervical
• dans le sperme 100 Millions de spz mobiles
• dans le mucus cervical 300 000
• dans les trompes 10 000
• In vitro
• Sélection par gradient de densité et migration
• sélection des plus mobiles
• enlever le plasma séminal

10
Stimulation de l ovulation

• Clomid FSH
• Surveillance ovarienne
• échographie
• oestradiol LH
• Déclenchement de l ovulation par la
  gonadotrophine chorionique

11
Insémination intra-utérine

• 36 H après le déclenchement par HCG
• Introduction en douceur d un petit catheter dans
  la cavité utérine
• Dépôt des spermatozoides (maxi 0,5ml)

12
RESULTATS DES IU

• En moyenne 12 à 15 de grossesse par cycle
• Au total 5O des femmes auront un enfant en 6
  cycles d Insémination

13
(No Transcript)
14
Résultats des IU en fonction de l age de la femme
Table 2  Pregnancies and multiple pregnancies
rate in relation with womens age _______________
___________________________________ Years lt30 3
0-36 gt37 ____________________________________ c
ycles 888 969 317 Pregnancies 142 142 28 bi
rths 117 108 23 Multiples 24 15 1 PR 16
14,7 8,8 MPR 18 12,9 4,3
15
(No Transcript)
16
Fécondation in vitro

• Stimulation de l ovulation
• Ponction des ovaires
• mise en culture des ovocytes
• préparation du sperme
• insémination
• examen des embryons
• transfert des embryons

17
Stimulation de l ovulation

• Mise au repos des ovaires par un Analogue du LHRH
  ( 15 jours)
• Stimulation par la FSH (10 à 12 jours)
• Surveillance par échographie et dosage
  d oestradiol
• But Recrutement multifolliculaire
• Eviter l hyperstimulation

18
Ponction des ovaires

• Sous anesthésie
• Par voie endovaginale sous contrôle échographique
• Aspiration à l aiguille des liquides
  folliculaires

19
Recueil des ovocytes

• Recherche sous loupe binoculaire des ovocytes
  dans les liquides de ponction
• Lavage des ovocytes
• Sélection des ovocytes
• Mise en culture dans un milieu de fécondation

20
Préparation du sperme Insémination

• Sélection sur gradient de densité
• 5000 Spz mobiles par ovocyte

21
Fécondation in vitro

• Sperme normal
• Cycles 1921
• Tx fécondation 50
• Transferts 1613
• Tx Transferts 84
• Grossesses 508
• Tx Gross/cycle 27

• Oligoasthénospermie
• cycles 1218
• Tx fécondation 25
• Transferts 700
• Tx transferts 57
• Grossesses 175
• Tx Gross/cycle 14

FIVNAT 1990
22
Fécondation in vitro

• TAUX DE FECONDATION
• Sperme normal 76
• 1 anomalie 46
• 2 anomalies 30

23
L ICSI Intracytoplasmic sperm injection

• Préparation des ovocytes
• Décoronisation chimique par la hyaluronidase et
  mécanique à l aide de pipettes de 130m
• Préparation des spermatozoides
• Ralentir le spermatozoide dans l acide
  hyaluronique
• Immobiliser le spermatozoide en cassant son
  flagelle

24
Résultats FIV ou ICSI au CHR de Rennes 1999-2001

• FIV ICSI
• cycles 430 997
• Gros. 10219 23160
• G/c 28 29
• Tx Féc. 66 70

25
Résultats de l ICSICHR RENNES 1999-2001
transfert embryons congelés exclus
26
L ICSI

• Permet un taux de fécondation optimal dans les
  infertilités masculines, quelque soit l origine
  du spermatozoide
• Pas d augmentation significative du taux de
  malformations chez l enfant

27
Transfert des embryons

• Au 3ème jour Stade 6-8 cellules
• Au 5ème jour Stade Blastocyste
• Limiter le nombre d embryons transférés
• 1 à 2 embryons

28
Transfert d  embryons à J3CHR RENNES 1999-2001
29
Congélation embryonnaire

• Permet de limiter le nombre d embryons
  transférés en frais
• Première naissance 1984 ZOE
• CHR Rennes 2001
• 276 transferts 65 Grossesses 23,5

30
Bilan 2002 CHR de Rennes

• Chez femme lt38 ans
• cycles avec congel sans
  congel
• T 1 emb 34 c (26) 39c (20)
• T 2 emb 224c ( 34) 124c (22)
• T 3 emb 1c 8c (37)
• (dont
  30 de jumeaux)

31
Problème de santé des nouveaux-nés

• 1 2 3
• Prémalt33SA () 2,5 9,9 29,7
• Poidslt1500g () 1,5 7,8 30,9
• Mortal. Perinat.() 1,0 2,5 5,5

FIVNAT
32
Single Embryo Transfert - SET

• Transfert d un  Top  embryon à J3

33
Population appariée ( 06/02-12/04)1er
cycle,agelt37ans, gt2embryons

• T. 1 embryon T.2embryons
• n130 n130
• age femme 30,5 30,5
• ov.matures 9,3 9,0
• Emb obtenus 6,5 6,6
• Emb 1 ou 2 4,9 4,8
• Emb congelés 3,9 2,8 Plt0,01
• cycles avec cong 130 106

34
SET - DET

• Ponctions 130
• G.frais 36
• Tx G/T 28
• T.embr.cong 210
• G.cong 29
• Tx G/Tcong 14
• 65 G/ponction ( 50)
• Accouch. 56 (43)
• 1 enfant 56
• 2 enfants -

• 130
• 48 (dont 15 G2)
• 36
• 89
• 23 (dont 5 G2)
• 26
• 71G/ponction ( 54)
• Accouch. 58 ( 45)
• 38
• 20 (34)

35
Congélation embryonnaire

• Quid des embryons  abandonnés ?
• Destruction
• Don à un autre couple
• Recherche

36
AMP

• Indications précises
• masculines gt1 Million spz IU
• lt1 Million ICSI
• féminines glaire IU
• trompes FIV
• stérilités inexpliquées IU-FIV ?

37
AMP

• Risques
• Grossesses multiples
• Enfants
• Pas de risque malformatif
• Risque de transmission de l infertilité
  masculine à l enfant
• Coût
• IU 500 euros
• FIV-ICSI 3000 euros

38
1 000 000 Grossesses

• 220 000 IVG
• 780 000 Naissances
• 12 000 naissances AMP
• Insémination intra-utérine 4000
• Fécondation in vitro 3000
• Micro-injection 3000
• Transfert d embryons congelés 1000
• Don de sperme 1500
• Don d ovocytes 50
• DPI 5

39
AMP

• Absence totale de spermatozoides
• Don de sperme
• Insuffisance ovarienne totale
• Don d ovocytes

40
AMP

• OAS en échecs d IU ou d ICSI
• Don de sperme?
• Insuffisance ovarienne débutante
• Mauvaises répondeuses
• femmes de gt42 ans
• Don d ovocytes?

41
Conclusions

• AMP est une réponse face à la détresse des
  couples infertiles
• Les enfants issus de ces AMP ne posent pas de
  problèmes particuliers ni médical, ni d ordre
  psychologique