Cas Clinique n2 CSCT

1
Cas Clinique n2 CSCT

• Monsieur O., 70 ans
• ATCD
• DNID
• Coronaropathie (IDM), rétinopathie, AOMI
• HTA
• Ttt Diamicron (sulfamide), Metformine,
  Previscan, diurétique, régime sans sel

J Voultoury. 08 Octobre 2007
2

• Anamnèse
• H pendant 72 heures pour RAU sur adénome de
  prostate, ttt par sondage évacuateur. Créat N et
  sortie désondé sous alfa-bloquant.
• Admis aux urg. pour fièvre, frissons intenses,
  dysurie, brûlures mictionnelles, douleurs
  lombaires en barres
• Données clinique
• T 40C, FR 25/min, TA 10/6 (habituellement à
  14/8), pouls à 120/min (irrégulier), asthénique,
  teint gris, urines rares et foncées, conscience
  conservée. Troubles de la microcirculation et
  cyanose.
• BDC rapides et irréguliers, crépitants bilatéraux
  dans les bases
• Fosse lombaire droite sensible, prostate
  volumineuse et très douloureuse au TR

3

• Données biologiques
• Hb 12g/dl, VGM 80 fl, GB 19 000/mm³ (90 de PNN),
  plq 100 000/mm³
• urée 20 mmol/l, créatinine 200 µmol/l, Na 130
  mmol/l, K 5,5 mmol/l, Cl 97, HCO3 17,
  Glycémie 3,05 g/l, BH N, TP 30
• BU Glu , Prot , Sg , Nit , Leu

4
Résumé en une phrase

• Patient de 70 ans,
• diabétique avec micro et macroangiopathie
• présentant au décours d'une hospitalisation pour
  RAU,
• un syndrome infectieux avec des signes
  fonctionnels urinaires, une douleur en fosse
  lombaire doite et une prostate douloureuse au TR
• compliqué d'une hypotension artérielle,
• et d'une insuffisance rénale aigüe avec
  crépitants bilatéraux, hyperkaliémie et acidose

5
Hypothèse diagnostique

• Pyélonéphrite aigüe droite et prostatite aigüe
  compliquées d'un choc septique avec une
  insuffisance rénale aigüe oligoanurique
• Justifiez

6
Imagerie en Urgence ?

• Echographie rénale et pelvienne
• RP, Echo coeur
• Pourquoi ?
• Insuffisance rénale aigüe obstructive ou
  fonctionnelle /- NTA ?
• Recherche d'une dilatation des CPC
• Autre foyer infectieux
• Cinétique myocardique, FEVG

7
PEC ?

• Bilan Lactates, complexes solubles, fact II et
  V, GDS,Troponine, BNP, ECG, Hémocs, ECBU
• Hospitalisation en réanimation
• À jeûn
• Pose VVC en fémoral, pose KT dialyse en fémoral,
  pose PA sanglante
• ATBth C3G IV Amiklin IV
• NAD IVSE (objectif PAM gt 85 mmHg) /- Dobutamine
• Epuration extra-rénale (HVCVVH ou hémodialyse)?
• Insuline IVSE (Objectif 0,8 1,5 g/l)?
• PPSB IV vit K IV puis pose KT sus-pubien puis
  relais Héparine IVSE (probable FA, objectif 2-3)?
• HH si choc réfractaire

8
Surveillance ?

• Monitorage ECG, PA sanglante, Sat
• Clinique Conscience, T et Diurèse / 4 h
• Dextro / 2 h
• Poids / 24 h
• Bio
• Iono sg, urée, créat, HCO3-, NFS, protides / j
• TCA à H6 après modif, sinon, 1 fois / 24h, TQ / j
• BNP ? Lactates à H 24

9

• À H 24 reste fébrile mais amélioration clinique
  et hémodynamique
• ECBU et hémoc Enterobacter aerogenes
• Resistant
• Peni G, Amox, Amox ac. clav., ticar,
  ceftriaxone, cefotaxime, azthreonam
• Aminosides, quinolones
• Sensible
• Imipenem
• Colimycine
• Conclusion ? Conséquences ?
• Bactérie multirésistante avec Béta-lactamase à
  spectre élargi
• Arrêt C3G et Amiklin, instauration Imipenem
  Colimycine

10
Mesures préventives pour éviter la diffusion
épidémique ?

• Protocole d'isolement septique  BLSE