Diapositive 1

1
Infection par le VIH DU daddictologie
Janvier 2009
Dr C. Arvieux, Pôles médecines spécialisées, CHU
de Rennes Certaines diapositives sont issues du
diaporama  Les incontournables du VIH 
réalisées par le groupe  VIH-Initiatives  en
partenariat avec le laboratoire Glaxo-SmithKline.
Les diapositives dépidémiologie ont été
réalisées à laide des diaporama fournis par
lONUSIDA (données mondiales) et Linstitut de
veille sanitaire INVS, (données en France). Les
recommandations générales sont issues du rapport
dexpert  Prise en charge médicale des personnes
infectées par le VIH 2008 sous la direction de
Patrick Yéni
2
Les  nouveautés 

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions
  dannées !
• Lépidémie se stabilise
• Il ny a quasiment plus de nouvelle infection VIH
  chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe
  où les contaminations augmentent est celui des
  hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH
  est un facteur de risque cardiovasculaire, un
  facteur de risque de démence précoce (?)
• La fréquence des cancers augmente chez les
  patients VIH dont la charge virale nest pas
  indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j).
  Léducation thérapeutique est primordiale. La
  toxicité des ARV paraît être en diminution.
• Un patient ayant sous traitement des CD4gt500/mm3
  depuis plus de 6 ans a une espérance de vie
  normale

3
Origine de la pandémie de VIH Début du XXème
siècle

• Il existe un ancêtre commun des lentivirus de
  primates chez de petits lémuriens de Madagascar
  (Microcebus murinus), dont lancienneté est
  supérieure à plusieurs millions dannées(1)
• Le VIH-1
• Lancêtre du VIH-1 pandémique (groupe M) est très
  prévalent au Sud du Cameroun, chez des chimpanzés
  Pan troglodytes troglodytes
• Mosaïque de souches virales ayant recombiné à
  partir de singes de milieux écologiques variés
• Cette théorie prend en compte les obstacles
  naturels infranchissables de cette région
  (rivières)
• Le VIH-1 du groupe O pourrait trouver son origine
  chez les gorilles
• Le VIH-2
• Grande diversité génétique, produit de multiples
  passages interespèces (gt 7) à partir des singes
  mangabeys
• Origine fortement suspectée Côte dIvoire

Gifford et al.PNAS, 2008, 10520362-67. Hahn BH
et al. Science 2000, 287 607-14. Keele BF et
al. Science 2006 313 523-6. Van Heuverswyn F et
al Virology 2007368 155-71.
4
MONDE
Site Internet de lONU-SIDA www.unaids.org
5
Les  nouveautés 

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions
  dannées !
• Lépidémie se stabilise, et pourrait disparaître
  delle-même
• Il ny a quasiment plus de nouvelle infection VIH
  chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe
  où les contaminations augmentent est celui des
  hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH
  est un facteur de risque cardiovasculaire, un
  facteur de risque de démence précoce (?)
• La fréquence des cancers augmente chez les
  patients VIH dont la charge virale nest pas
  indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j).
  Léducation thérapeutique est primordiale. La
  toxicité des ARV paraît être en diminution.
• Un patient ayant sous traitement des CD4gt500/mm3
  depuis plus de 6 ans a une espérance de vie
  normale

6
Évolution du nombre de personnes vivant avec le
VIH dans le monde, 1990 2007
40
30
Nombre de personnes infectées par le VIH (en
million)
20
10
0
1990
1995
1998
1993
1996
2004
2000
2002
2006
1991
1999
1992
1994
1997
2005
2001
2003
2007
années
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org .
7
Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA
Estimations à fin 2007
Total 33,2 millions
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org .
5
8
Nombre estimé dadultes et denfants nouvellement
infectés par le VIH en 2007
Europe orientale Asie centrale
Europe occidentale
Amérique du Nord
150 000
31 000
Asie de lEst Pacifique
46 000
92 000
Afrique du Nord Moyen-Orient
Caraïbes
17 000
Asie du Sud du Sud-Est
35 000
340 000
Afrique subsaharienne
Amérique latine
Océanie
1,7 millions
100 000
14 000
Total 2,5 millions
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org .
6
9
Nombre estimatif de décès par SIDA chez ladulte
et lenfant en 2007
Total 2,1 millions
Rapport ONUSIDA décembre 2007 www.unaids.org .
7
10
Vue densemble de linfection à VIH à léchelle
mondiale chez ladulte
33 millions de personnes 30 36 millions
vivant avec le VIH,
2007
Rapport ONUSIDA 2008 www.unaids.org .
11
AFRIQUE
12
Prévalence du VIH chez les adultes en Afrique,
en 2007
Rapport ONUSIDA décembre 2008 www.unaids.org .
13
Traitement antirétroviral et diminution du risque
de transmission

• La diminution de la charge virale plasmatique
  entraîne une diminution importante du risque de
  transmission du VIH(1)
• Dans certaines études de cohorte (2), le risque
  de transmission hétérosexuelle est évalué à moins
  de 1/100 000 rapports(3), sous réserve que
• La charge virale est indétectable depuis plus de
  6 mois sous traitement
• Lobservance du traitement antirétroviral est
  bonne
• Il ny a pas de maladie sexuellement
  transmissible évolutive associée
• On considère, en France, quil est trop tôt pour
  conseiller aux patients davoir des rapports non
  protégés, dans lattente détudes complémentaires
  en cours (essai HPTN 052, résultats attendus en
  2012)

1 PORCO TC et al. AIDS, 2004, 18 81-88.
MONTANER JS et al. Lancet, 2006, 368 531-536. 2
LIMA VD et al. J Infect Dis, 2008, 198 59-67. 3
VERNAZZA et al. Bull Méd Suisse, 2008, 89
165-169.
14
Les  nouveautés 

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions
  dannées !
• Lépidémie se stabilise et pourrait disparaître
  delle-même
• Il ny a quasiment plus de nouvelle infection VIH
  chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe
  où les contaminations augmentent est celui des
  hommes ayant des rapports sexuels avec les
  hommes. La population vieillit
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH
  est un facteur de risque cardiovasculaire, un
  facteur de risque de démence précoce (?)
• La fréquence des cancers augmente chez les
  patients VIH dont la charge virale nest pas
  indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j).
  Léducation thérapeutique est primordiale. La
  toxicité des ARV paraît être en diminution.
• Un patient ayant sous traitement des CD4gt500/mm3
  depuis plus de 6 ans a une espérance de vie
  normale

15
Situation de lépidémie VIH en 2007, en France

• 6 500 infections VIH découvertes en France en
  2007 (1)
• Prévalence estimée de linfection VIH en France
  (2007)
• Entre 113 000 et 141 000 (2)
• Les régions les plus touchées (1)
• Guyane (2 048/million dhabitants), Guadeloupe
  (721/M dhab), Ile de France (468/M dhab),
  Martinique (297/M dhab)
• 167 cas/M dhab en moyenne nationale
• Entre 2000 et 2006, stabilisation de la mortalité
  due à linfection (3)
• 809 décès déclarés en 2006 comme étant
  directement dus au VIH

• INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
  45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
  linfection à VIH-sida en France, 2007.
• Yeni P et al. Prise en charge médicale des
  personnes infectées par le VIH. Recommandations
  du groupe dexperts. Rapport 2008. Flammarion
  Médecine-Sciences
• INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
  45-46, 1er Décembre 2008. Mortalité par VIH en
  France tendances évolutives depuis les années
  1980

14
16
Estimations du nombre de découvertes de
séropositivité VIH
France - Données au 31/12/2007 corrigées pour
les délais de déclaration et la sous-déclaration
INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
linfection à VIH-sida en France, 2007.
17
Découvertes de séropositivité VIH par mode de
contamination, sexe, nationalité et année de
diagnostic en France
France, données au 31/12/2007 corrigées pour
les délais de déclaration et la sous-déclaration
INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
linfection à VIH-sida en France, 2007.
18
Cas de sida par mode de contamination et année de
diagnostic en France
France, données au 31/12/2007 redressées pour
les délais de déclaration mais non corrigées pour
la sous-déclaration
INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
linfection à VIH-sida en France, 2007.
19
Évolution du nombre de patients ayant une charge
virale lt500 copies/mL ou CD4 gt 500/mm3 après plus
de 6 mois de traitement en France
Yeni P et al. Prise en charge médicale des
personnes infectées par le VIH. Recommandations
du groupe dexperts. Rapport 2008. Flammarion
Médecine-Sciences.
20
Évolution de lâge moyen des patients au
diagnostic VIH et au diagnostic de sida en
France

• Lâge moyen au diagnostic dinfection à VIH en
  2007 est de 38 ans
• 35,5 ans pour les femmes. Cet âge moyen a
  augmenté ces dernières années
• 39,4 ans pour les hommes. Cet âge moyen se
  stabilise
• Lâge moyen au diagnostic de sida en 2007 est de
  42,2 ans
• 40,1 ans pour les femmes. Cet âge moyen a
  également augmenté ces dernières années
• 43,2 ans pour les hommes. Cet âge moyen se
  stabilise

INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
linfection à VIH-sida en France, 2007.
21
Traitement antirétroviral et diminution du risque
de transmission

• La diminution de la charge virale plasmatique
  entraîne une diminution importante du risque de
  transmission du VIH(1)
• Dans certaines études de cohorte (2), le risque
  de transmission hétérosexuelle est évalué à moins
  de 1/100 000 rapports(3), sous réserve que
• La charge virale est indétectable depuis plus de
  6 mois sous traitement
• Lobservance du traitement antirétroviral est
  bonne
• Il ny a pas de maladie sexuellement
  transmissible évolutive associée
• On considère, en France, quil est trop tôt pour
  conseiller aux patients davoir des rapports non
  protégés, dans lattente détudes complémentaires
  en cours (essai HPTN 052, résultats attendus en
  2012)

1 PORCO TC et al. AIDS, 2004, 18 81-88.
MONTANER JS et al. Lancet, 2006, 368 531-536. 2
LIMA VD et al. J Infect Dis, 2008, 198 59-67. 3
VERNAZZA et al. Bull Méd Suisse, 2008, 89
165-169.
22
Rôle de la circoncision en synthèse (6)

• Constat initial en Afrique, la prévalence du
  VIH est plus élevée dans les zones où la
  circoncision est plus rare (1)
• Résultats dessais cliniques randomisés (2,3,4)
• La circoncision réalisée à lâge adulte protège
  partiellement de la contamination par le VIH les
  hommes ayant des rapports hétérosexuels
• Jusquà 60 de réduction de risque (2)
• La circoncision est bien tolérée chez les
  patients infectés par le VIH ayant plus de 350
  CD4/mm3
• Des résultats destimation par modélisation
  indiquent que la pratique extensive de la
  circoncision pourrait réduire de 30 à 50
  lincidence des infections par le VIH et ainsi
  prévenir jusquà 3 000 000 de nouveaux cas entre
  2010 et 2020 (5)

(1) Carael M, Holmes KK. AIDS 2001 15 S1S4.
(2) Auvert et al. PLoS Med 2005 2 e298. (3)
Bailey et al, Lancet 2007 369 643-56. (4)
Gray et al. Lancet 2007 369 657-66. (5)
Williams et al. Plos Med 2006 7 e262. (6)
Landovitz RJ. Topics in HIV Medicine 2007 3
99-103.
23
Les  nouveautés 

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions
  dannées !
• Lépidémie se stabilise
• Il ny a quasiment plus de nouvelle infection VIH
  chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe
  où les contaminations augmentent est celui des
  hommes ayant des rapports sexuels avec les
  hommes. La population vieillit
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH
  est un facteur de risque cardiovasculaire, un
  facteur de risque de démence précoce (?) La
  fréquence des cancers augmente chez les patients
  VIH dont la charge virale nest pas
  indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j).
  Léducation thérapeutique est primordiale. La
  toxicité des ARV paraît être en diminution.
• Un patient ayant sous traitement des CD4gt500/mm3
  depuis plus de 6 ans a une espérance de vie
  normale

24
Évolution des taux standardisés de décès dus au
VIH (cause initiale), 1987 et 2006,
Francemétropolitaine
INVS Linfection à VIH-SIDA en France BEH n
45-46, 1er Décembre 2008. Surveillance de
linfection à VIH-sida en France, 2007.
25
Mortalité en France enquête mortalité 2005
Évolution entre 2000 et 2005 de la répartition
des causes initiales de décès des adultes
infectés par le VIH
enquêtes Mortalité 2000(n964) et Mortalité
2005 (n912), France
Lewden C. et le Groupe Mortalité 2005. BEH
48/2006.
26
Mortalité en France enquête mortalité 2005
Fréquence des pathologies classant sida parmi
les adultes décédés de cause classant sida en
2005 (n334) selon lancienneté du diagnostic de
linfection par le VIH
enquête Mortalité 2005, France
Lewden C. et le Groupe Mortalité 2005. BEH
48/2006.
27
(No Transcript)
28
(No Transcript)
29
(No Transcript)
30
Les  nouveautés 

• Les ancêtres du VIH ont plusieurs millions
  dannées !
• Lépidémie se stabilise
• Il ny a quasiment plus de nouvelle infection VIH
  chez les toxicomanes IV en France. Le seul groupe
  où les contaminations augmentent est celui des
  hommes ayant des rapports sexuels avec les hommes
• Le VIH induit une activité inflammatoire. Le VIH
  est un facteur de risque cardiovasculaire, un
  facteur de risque de démence précoce (?) La
  fréquence des cancers augmente chez les patients
  VIH dont la charge virale nest pas
  indétectable.
• Le traitement devient simple (un comprimé/j).
  Léducation thérapeutique est primordiale. La
  toxicité des ARV paraît être en diminution, ce
  qui incite à traiter de plus en plus tôt.
• Un patient ayant, sous traitement, des
  CD4gt500/mm3 depuis plus de 6 ans a une espérance
  de vie normale.

31
Cycle de réplication du VIH et cibles des ARV
particule virale mature
Inhibiteurs de la fusion Inhibiteurs de la fusion
VIH
bourgeonnement
adhésion fusion
Récepteur CD4
membrane cellulaire
Co-récepteurs
assemblage
pénétration
cytoplasme
traduction
avec 1 ou 2 LTR
ADN viral linéaire non intégré
protéines de régulation
ARNm non épissé
ADN viraux circulaires
complexe de pré-intégration
transcription
noyau
ARNm multi-épissé
ADN proviral intégré
4
Daprès Furtado M. N Engl J Med. 1999, 340(21)
1614-22
32
4 sites , 5 classes

• Entrée du virus
• Inhibiteur de fusion (injectable,1)
• Inhibiteur du corécepteur CCR5 (1)
• Transcription inverse (INTI et INNTI)
• Inhibiteurs nucléosidiques (6)
• Inhibiteur nucléotidique (1)
• Inhibiteurs non-nucléosidiques (3)
• Protéase (IP)
• Antiprotéases (8)
• Intégrase
• Inhibiteurs de lintégrase (1)

21 molécules, 5 formes combinées dont une
trithérapie en un seul comprimé /j
33
Choix du premier traitement

• Combinaisons de traitements en première intention
• 2 INTI 1 IP
• 2 INTI 1 INNTI
• 3 INTI, en cas de contre indication aux
  associations précédentes et si la charge virale
  est lt 5 log10 copies/mL

Recommandations du groupe dexperts 2006
34
Décision de prescription du premier traitement
antirétroviral
Recommandations du groupe dexperts 2006
35
Comment utiliser les armes thérapeutiques de 2007
?

• Quand débuter ?
• Si possible avant les signes cliniques 350
  CD4/mm3
• Toujours sil y a des signes cliniques/VIH
• Comment débuter ? Il existe, pour chaque patient
  débutant son 1er traitement
• Un traitement efficace
• Charge virale indétectable à 6 mois
• Un traitement bien toléré
• Un traitement adapté à sa vie quotidienne

36
Quelles modalités de surveillance des traitements
?

• Tolérance
• Clinique
• Biologie
• Hépatique et rénale
• Métabolique
• Efficacité
• Bilan biologique immunovirologique
• Clinique

37
Quelles surveillance pratique ?

• N1 lobservance
• Education thérapeutique préalable
• Suivi initial très rapproché
• Suivi continu
• Pourquoi ?
• Pression antivirale insuffisante émergence de
  souches virales résistantes ?  archivage 
  définitif des souches résistantes
• N2 la tolérance
• Clinique
• Biologique

38
Les toxicités

• Toxicité hépatique
• Névirapine au cours des premiers Mois/semaines
• Tous les ARV à long terme ?
• Toxicité rénale
• Ténofovir
• Interrogation sur la tolérance long terme
• Créatininémie/protéinurie mensuelle pendant 6 mois

39
Toxicité mitochondriale et métabolique

• Neuropathies
• Lipodystrophies
• Dyslipidémie

40
(No Transcript)
41
Lipodystrophie forme mixte
Lipoatrophie du visage
Augmentation du tour de taille
10
42
Pseudo-veinomégalie
43
Lipohypertrophie mammaire et abdominale
11
44
Bosse de bison débutante
12
45
Toxicité métabolique

• Hypercholestérolémies/Hyperlipidémies
• Quel risque à long terme ?
• Suivre les recommandations de lAFSSAPS
• Risque dinfarctus du myocarde chez les patients
  sous trithérapie
• RR x 1.16/année dexposition pour les
  antiprotéases
• RR x 1.05/année dexposition pour
  nevirapine/efavirenz
• Résistance à linsuline
• Risque de diabète
•  Syndrome métabolique 

46
En pratique

• Dépister tôt
• Débuter le traitement si CD4 lt 350/mm3 ou signes
  cliniques, ou circonstances particulières (HIVAN,
  hépatites virales)
• Préparer le patient à la mise sous traitement
• Conditions socio-économiques, entourage
• Éducation thérapeutique préalable
• Adapter le traitement au mode de vie du patient
  (et non linverse !)
• Suivi rapproché lors de la mise sous traitement
• Suivi plus espacé ensuite (trois fois par an ?)
• Suivi adapté aux molécules prescrites