CANCER DU COL DE LUTERUS

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CANCER DU COL DE LUTERUS
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Epidémiologie en France

• 10ème cancer féminin en terme de fréquence
• 3 068 femmes en 2005 10 femmes/100 000
• pic dincidence à 40 ans
• 15ème cancer féminin en terme de mortalité
• 1 000 décès par an 34 femmes/100 000
• pic de mortalité à 50 ans
• Entre 1980 et 2005 diminution
• - de lincidence de 29 par an
• - de la mortalité de 4 par an

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Du au papillomavirus (HPV)

• Cancer épidermoïde dans 80 des cas
• LADN de papillomavirus humains à potentiel
  cancérogène élevé est présent dans 95 à 100 des
  échantillons de cancer du col
• 8 génotypes de papillomavirus impliqués dans 95
  des cancers du col HPV 16 et 18 dans 70 des cas

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Facteurs favorisants

• Immunodépression
• Cervicite associée évoquée jamais prouvée
  chlamydia herpès
• Partenaires multiples
• Précocité des premiers rapports sexuels
• Tabagisme

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Histoire naturelle du cancer
20
50
10
Contamination sexuelle
Lésions de bas grade
Lésions de haut grade
Cancer du col
HPV
Incubation
5 ans
8 mois(3 mois 10 ans)
7 à 9 ans
1
... 15 à 20 ans (1)
..
6
Pathogénie du cancer du col

• 80 des infections à HPV sont transitoires et
  asymptomatiques
• 20 vont provoquer des CIN et 1 des cancers du
  col
• Cancer du col ultime séquelle de linfection à
  HPV

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Dépistage

• Frottis du col de lutérus

8
Dépistage organisé

• Dans les pays où un dépistage de masse a été
  organisé la mortalité par cancer du col utérin a
  baissé de 50 à 80

Danemark Finlande Norvège Suède
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Dépistage

• En France pas de dépistage de masse
  expérimentation en cours pour 5 de la population
• (4 régions Bas et Haut Rhin Isère
  Martinique)
• Dépistage individuel
• Mauvaise répartition des 6 millions de frottis
  annuels les mêmes femmes en bénéficient à titre
  systématique
• 40 des femmes en activité sexuelle nont jamais
  eu de frottis
• 40 à 50 des femmes ménopausées échappent au
  dépistage

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Le dépistage en 2008

• Peu de dépistage organisé malgré les
  recommandations de la Conférence de Consensus de
  Lille 1990 et ANDEM 1995 -- recos non suivies
• 1 frottis tous les 3 ans après 2 frottis annuels
  normaux chez les femmes de 25 à 65 ans en
  activité sexuelle à adapter en fonction des
  femmes
• Fonction des facteurs de risques si HIV
  haut risque (FCV tous les ans) si âge précoce
  des premiers rapports 1er FCV avant 25 ans
• Poursuivre jusquà 70 ans si activité sexuelle
• En pratique
• La moitié des femmes ont eu un frottis tous les 3
  ans
• Un tiers tous les 6 ans
• Un tiers de femmes atteintes de cancer du col
  nont jamais eu de dépistage

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Réduction de lincidence cumulée de cancer du col
selon la périodicité des frottis

• réduction
• Périodicité 5 ans 3 ans 1 an
• Age 20-64 84 91 93

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Conditions optimales de réalisation du frottis

•                
• Idéalement par un médecin formé
• Absence de saignement abondant
• Pas de rapports depuis 2 jours (/-)
• Pas de toucher vaginal avant ni de lubrifiant
• Meilleurs résultats si col trophique

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Où prélever

• le cancer naît à la zone de jonction entre
  lépithélium malpighien de lexocol et
  lépithélium cylindrique de lendocol (variable
  en fonction de lâge)
• Un prélèvement au niveau de lendocol
• Un prélèvement au niveau de lexocol
• Un seul geste pour les 2 prélèvements si
  utilisation d une Cervex brush

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Rappel histologique
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Le matériel

• Frottis en couche mince ou traditionnel

Résultats identiques quelque soit la méthode
choisie
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Les techniques

• Technique conventionnelle (sur lame) 2 lames
• Technique monocouche (en milieu liquide)
• un seul flacon
• Choix de la technique dépend du labo
• Pour la patiente même prix (15)
• La qualité du prélèvement est essentielle pour
  les 2 méthodes

La meilleure technique est celle dont vous avez
lhabitude
17
Les 2 techniques de prélèvement
18
Létalement sur lame traditionnel
19
Technique en couche mince

• 
  centrifugation
• 
  et étalement sur
• 
  une lame

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Comment prélever
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(No Transcript)
22
(No Transcript)
23
(No Transcript)
24
(No Transcript)
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Résultats du frottis

• Système de Bethesda depuis 2001
• Valable quelque soit la technique du frottis
• 1. Qualité du prélèvement
• - interprétable ou pas
• - cellules endocervicales ou non
• 2. Interprétation et résultats

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Pas de cellules endocervicales Signifie que le
frottis nest pas complet

• refaire un frottis dans un an
• OU
• ou refaire un frottis dans 6 mois SI 
• - antécédents danomalies malpighiennes ou
  glandulaires
• - test HPV positif dans lannée en cours
• - Col non visible ou endocol difficile à prélever
  lors du prélèvement
• - patiente immunodéprimée
• - premier frottis effectué chez la patiente

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Interprétation et résultats (1) Absence de
lésion malpighienne intra-épithéliale ou de signe
de malignité

• Aucun élément en faveur dune lésion cellulaire
  à risque 95 des cas
• Possibilité de présence de microorganismes ou de
  lésions cellulaires évocateurs de candidose
  vaginose herpes---gt ttt éventuel
• Possibilité de modifications réactionnelles
  (inflammation irradiation DIU) atrophie

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Interprétation et résultats (2)Anomalies des
cellules malpighiennes

• atypie des cellules malpighiennes 
  ASC 
• ASC US  atypies des cellules malpighiennes de
  signification indéterminée
•   - 2 à 3 des frottis
• - lésion histologique CIN 2 et 3 dans 5
  à 10 des cas exceptionnellement un K invasif
• ASC-H  atypies des cellules malpighiennes ne
  permettant pas dexclure une lésion de haut grade
  
• - lésion histologique CIN 2 et 3 dans 40 des
  cas exceptionnellement un K invasif

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Interprétation et résultats (3) Anomalies des
cellules malpighiennes

• Lésions épithéliales de bas grade LSIL  
  koïlocytes (cellules infectées par HPV) et CIN 1
  (dysplasies légères)
• Lésions intra épithéliales de haut grade (HSIL) 
  CIN 2 et 3 (dysplasie modérée et sévère) et
  carcinome in situ (CIS)
• carcinome malpighien

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Interprétation et résultats (4) Anomalies
épithéliales touchant les cellules glandulaires 

• atypies des cellules glandulaires AGC 
  endocervical endométrial ou origine non
  spécifiée (NOS)
• atypies des cellules glandulaires évoquant une
  néoplasie
• adénocarcinome in situ
• adénocarcinome  endocervical endométrial
  extra-utérin non précisé

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Cas clinique n1

• Vous recevez le résultat du frottis de Mlle N.
  28 ans
• Elle prend Adepal depuis 8 ans
• Elle a le même partenaire depuis 6 ans
• Vous la suivez régulièrement
• Le prélèvement a été effectué le 8ème jour du
  cycle

32
Les résultats
33
Que faites vous
34
(No Transcript)
35
Recherche dHPV oncogène

• Tests diagnostiques disponibles utilisent
  lhybridation moléculaire Hybrid Capture 2 (HC
  2) ou la PCR
• Même technique de prélèvement que celle du
  frottis en milieu liquide et même milieu liquide
• La sensibilité du test HPV pour détecter un HPV
  oncogène paraît supérieure à celle du frottis
  mais la spécificité est inférieure
• Pour linstant recommandé quen cas dASC-US
• Si positif colposcopie
• Si négatif refaire un frottis 1 an après puis
  tous les 2/3 ans

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Cas clinique n 2

• Madame C a 38 ans
• Sous pilule depuis 19 ans
• Elle a un nouveau partenaire depuis 9 mois
• Sérologie VIH et PCR chlamydiae négatives pour
  elle et son compagnon

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Résultats du frottis

• PRELEVEMENT CYTOLOGIQUE DU COL UTERIN. 9 j. du
  cycle.
• Lexamen cytologique a été réalisé après
  étalement en couche mince et coloration par la
  méthode de Papanicolaou.
• La qualité du frottis est satisfaisante pour
  linterprétation.
• Létalement comporte des koïlocytes des cellules
  superficielles et
• intermédiaires à noyau dyskaryotique certaines
  binucléées avec un cytoplasme
• orangéophile ou basophile.
• Il existe des cellules cylindriques
  endocervicales normales.
• CONCLUSION
• Lésion malpighienne intra-épithéliale de bas
  grade.
• A contrôler par biopsie sous colposcopie ou par
  frottis dans 6 mois.
• Docteur Christine BERGERON

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Que faites-vous
39
CAT en cas de LSIL

• Soit colposcopie demblée
• Soit frottis de contrôle 4 à 6 mois plus tard
• Si toujours LSIL ou HSIL colposcopie
• Si régression des lésions frottis 6 mois plus
  tard puis 1 an après si toujours normal

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Cas clinique n 3

• Vous recevez le résultat du frottis de Madame C.
  Elle avait choisi un contrôle de frottis 6 mois
  après le premier

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Résultat du frottis

• PRELEVEMENT CYTOLOGIQUE DU COL UTERIN. 6 j. du
  cycle.
• Lexamen cytologique a été réalisé après
  étalement en couche mince et coloration par la
  méthode de papanicolaou.
• La qualité du frottis est satisfaisante pour
  linterprétation.
• Létalement comporte des cellules basales isolées
  ou groupées en amas
• avec des noyaux montrant dimportantes anomalies
  du rapport nucléo-cytoplasmique et une
  chromatine mottée ou opacifiée.
• Il existe des cellules cylindriques
  endocervicales normales.
• CONCLUSION
• Lésion malpighienne intra-épithéliale de haut
  grade.
• A biopsier sous colposcopie.
• Docteur Christine BERGERON

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Que lui dites-vous
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CAT devant une HSIL

• Colposcopie demblée

44
CAT devant une lésion glandulaire

• Colposcopie
• quelques soient les anomalies observées
• La place de la recherche de lHPV est
  insuffisamment documentée dans la prise en charge
  des atypies des cellules glandulaires

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Prévention

• Préservatifs 2 études américaines
• moins dinfections à papillomavirus parfois
• régression des infections mais effet sur
• lincidence du cancer du col encore inconnu
• Dépistage
• Vaccination anti-HPV

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Les vaccins

• Vaccin Merck Gardasil
• Tetravalent
• HPV 6111618
• Mis sur le marché français le 23/11/2006

• Vaccin GSK Cervarix
• Bivalent
• HPV 16 18
• AMM européenne

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Protocoles de vaccinationtrois injections

• Gardasil (Merck)
• HPV 6111618
• J0 M2 M6
• Rappel
• 13559/injection remboursé

• Cervarix (GSK)
• HPV 16 18
• J0 M1 M6
• Rappel
• 11182/injection remboursé

Avis du conseil supérieur dhygiène publique
Mars 2007 - Vaccination des jeunes filles de 14
ans - Pour les 15-23 ans possibilité de vacciner
dans lannée suivant le début de la vie sexuelle
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Caractéristiques

• Vaccin prophylactique et non thérapeutique
• Protection contre les virus oncogènes 16 et 18
  responsables de 70 des pathologies du col (40
  souches oncogènes sont identifiées). Fort
  potentiel oncongène
• HPV 6 et 11 responsables des condylomes
  acuminés et dysplasies de bas grade. Faible
  potentiel oncongène

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Efficacité

• Vaccination de femmes jeunes non infectées
• - réduction relative de 985 du risque de
  dysplasies
• de haut grade dues aux génotypes contenus dans
  le
• vaccin
• - réduction relative de 38 du risque de
  dysplasies de
• haut grade dues aux 16 génotypes HPV
  potentiellement oncogènes
• Vaccination de femmes jeunes déjà infectées
• - pas de différence avec le placebo

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Les questions en suspens

• Quelle efficacité sur la survenue de cancer du
  col
• Qui vacciner
• Les jeunes filles avant contact avec les virus
  HPV
• Les hommes pas de preuve pour linstant
• Quel impact sur les programmes de dépistage
• Comment expliquer lintérêt de la vaccination à
  une jeune fille de 13 ans
• De nouveaux génotypes oncongènes vont-ils émerger
  avec la vaccination actuelle
• Quelle sera la durée de limmunité

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Et lavenir

• Développement de nouvelles techniques de
  dépistage les marqueurs cellulaires
• Développement de nouvelles thérapeutiques la
  stimulation du système immunitaire
• La vaccination anti HPV 2ème génération
• La vaccination thérapeutique

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BIBLIOGRAPHIE 

• (1)-Vacher-Lavenu MC. Histologie et cytologie des
  cancers du col. La Revue du praticien 2001  51 
  1417-1423.
• (2)-BoulangerJC Naepels P. Dépistage et
  diagnostic des cancers du col. La Revue du
  praticien 2001  51  1426 1430 .
• (3)-Lesur A.  Watelet J. Verhaeghe JL. Le
  frottis cervical  plus un geste de prévention
  que de diagnostic précoce. La Revue du praticien
  Médecine générale 1994  8  33-41.
• (4)-Conférence de consensus  conduite à tenir
  devant un frottis anormal ANAES 2000
  actualisation 2002
• (5) Traitement des cancers invasifs du col
  utérin. Prescrire 2008 296446-450
• (6)-Monsenego J. British Journal of Cancer
  2001 84-3 360-366.
• (7)-Coste J. Cross sectional study of
  conventionnal cervical smearmonolayercytologyand
  human papillomavirus DNA testing for cervical
  cancer screening.BMJ 2003  326 733-736.
• (8)-Figon S. Flori M. Le Goaziou MF. Dossier
  frottis cervicovaginal. La Revue du
  praticien-Médecine générale 2004  646-647 1.
• (9) Les papillomavirus humains Prescrire 2007
  280112-117
• (10) Vaccin papillomavirus 6111618. Prescrire
  200728089-93