DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE LUTERUS A LERE VACCINALE

1
DEPISTAGE DU CANCER DU COL DE LUTERUS A LERE
VACCINALE

• J.MONSONEGO

2

• incidence par âge France 2000
• Standardisation population mondiale

Figure 2a
Médiane dâge de survenue 51 ans
Source Francim - InVS
3
FROTTIS ANORMAL CONDUITE A TENIR

• ASC-H
• HSIL COLPOSCOPIE IMMEDIATE
• AGC
• LSIL COLPOSCOPIE IMMEDIATE
• OU FROTTIS DIFFERE
  A 6 MOIS
• ASC-US COLPOSCOPIE IMMEDIATE
• OU FROTTIS
  DIFFERE A 6 MOIS
• OU TYPAGE VIRAL

4
Histoire des frottis chez les femmes ayant un
cancer du col

• 55 à 65 Nont jamais eu de dépistage ou des
  frottis
• (compliance) trop espacés.
• 30 à 40 Frottis à un rythme régulier de 1 à
  3 ans.
• (sensibilité du test)
• lt 5 Prise en charge inadéquate après frottis
  
• (management) anormal.
• Enquête Nationale Eurogin 1995, échantillon de 1
  200 gynécologues
• Sunghy et al. Cancer, 2000, 88-9
• Shy K et al. Obstet. Gynecol. 1989 74 (6)
• Kinney W. et al. Obstet. Gynecol. 2001, 97 (4)

5
Sensibilité du frottis conventionnel

• Echelle dévaluation, sensibilité F.C (. IC
  95 )

6
Le procédé Thin Prep
Simple, Changement important
Le système ThinPrep 2000

• Totalement automatisé
• Minimise la présence de sang, mucus et débris

• Les cellules sont prélevées dans le liquide

Transfert Cell.
Collection Cell.
Dispersion
7
Sensibilité du frottis liquide dans le dépistage
du cancer du col

• Etude multicentrique nationale comparative
• F. Thin Prep vs. F. Conventionnel
• Sensibilité F. conventionnel 66
• F. Thin Prep 83
• J. Monsonego et al. British Journal of Cancer
  2001, 84 (3), 350-66

8
Etudes Européennes (10 essais poolés)
9
RATIONEL

• Tous les cancers du col sont associés aux HPV
• Le dépistage basé sur le frottis a des limites
  ,il est peu performant en particulier dans les
  pays pauvres
• Le dépistage HPV a été validé
• dans le triage des ASC-US
• . Dépistage basée sur le risque(Frottistest
  HPV)
• -labsence dHPV rassure durablement ce que
  le seul test HPV ne peut affirmer
• -la présence dHPV invite à la vigilance

10
Rationnel pour le test HPV en pratique

• Principe . V.P.N CIN.HG ? 99
• . Sens. CIN.HG ? 95
• HPV - HPV
• Rassure Vigilance
• durablement Sensibilité

11
ASC-H
ASC-US
1
3
2
Recherche HPV (HR)
-
Cytologie à 6 mois

-

Cytologie à 1 an

Colposcopie Biopsie
-
Cytologie de routine
12
EPIDEMIOLOGIE

• 1.Fréquence et pathologies à HPV
• 2.Distribution des HPV
• 3.Risque attribué aux HPV
• 4.Linfection à HPV dans la population générale
• 5.Temporalité de linfection à HPV

13
Fonction des protéines virales

• E1 Réplication
• E2 Réplication et régulation de la
  transcription
• E4 Maturation des virions
• E5 Prolifération cellulaire
• Recyclage de R-EGF, R-PDGF
• E6 Dégradation de p53
• E7 Dégradation de pRb
• L1 Protéine majeure de capside
  auto-assemblage
• L2 Protéine mineure de capside

14
EPIDEMIOLOGIE DE LHPVPoids de linfection aux
USA
Prevalence ()
SUBCLINIQUE (DNA/PCR)
PAS EVIDENCE
ANTICORPS
COLPOSCOPIE/CYTOLOGIE
CONDYLOMES ACUMINES
Koutsky. Am J Med. 1997102(5A)3-8.
15
Cancers attribuables aux HPV

• .
• COL 100
• ANUS 90
• VULVE,VAGIN 40
• ORO-PHARYNX12

M.Parkin,2006 Vaccine 2006, J Ferlay,2004 ,IARC
16
Les verrues génitales Une affection difficile à
traiter

• Traitement difficile et douloureux1
• Échec fréquent du traitement
• de première intention2
• Taux de récidive élevé même après un traitement
  initial efficace1,2
• Le pouvoir infectant peut persister après
  traitement2

Source danxiété,1 une grande partie des patients
souffrent de problèmes émotionnels/sexuels1
06 HPV 121 08/06
1. Maw et al. Int J STD AIDS 19989571-8. 2.
Stanley. J Natl Cancer Inst Monogr 200331117-8.
17
Distribution des HPV dans les cancers du col à
travers le monde
16
53.5
53.5
Figure 12
18
17.2
70.7
45
77.4
6.7
31
80.3
2.9
33
2.6
82.9
52
85.2
2.3
58
87.4
2.2
35
1.4
88.8
59
1.3
56
1.2
51
1.0
39
0.7
68
0.6
73
0.5
82
0.3
Other
1.2
X
4.4
0
20
40
60
80
100
Adaptée deMunoz N,Ref 8
18
PREVALENCE DE LINFECTION HPV DANS LE MONDE
Femmes dans la population générale
30
25
24,9
20
17,7
16,3
HPV Prevalence
15
13,2
11,7
10,2
10,2
(DE SANJOSE ET AL
8,9
8,8
8,8
10
7,5
5
0
lt20
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
50-54
55-59
60-64
65
Age
19
LA PERSISTENCE HPV EST REQUISE AU DEVELOPPEMENT
DES LESIONS

• 
  OR -RR SIL /CIN
• V.Dalstein (2003)/JL Bory (2002)
  237 / CIN2-3
• C. Meijer/M. Nobbenhuis (1999)
  327 / CIN3
• G. HO (1998)
  37.2 / SIL
• E. Franco (1998)
  20.6 / SIL
• L. Koutsky (1992)
  11 / CIN2-3
• OR Cx
  invasif
• K.L Wallin/J. Dillner(1999)
  16.4

20
VACCINATION ANTI-HPVDES ESSAIS CLINIQUES A LA
PRATIQUE
21
Vaccins prophylactiques HPV
.
22
GARDASIL efficacité sur base de critères
dévaluation robustes dans de larges études
cliniques incluant gt25.000 femmes
Types dHPV
16 ou 18 16 18
6,11,16 ou 18
6,11,16 ou 18
6,11,16 ou 18
6 ou 11
Chez les femmes déjà exposées à un ou plusieurs
types de HPV ciblés par le vaccin, GARDASIL est
efficace à 100 (IC 95 55,100) contre les
types auxquels les femmes navaient pas encore
été exposées4
3 injections du vaccin au jour 1, 2ème mois,
6ème mois. Evaluation après vaccination complète.
3 ans de suivi. CIN Néoplasie Cervicale
Intraépithéliale AIS Adénocarcinome in
situ VIN Néoplasie Vulvaire Intraépitheliale
VaIN Néoplasie Vaginale Intraépitheliale Pa
s encore déterminée.
1 The FUTURE II study group. Lancet 2007 Vol
369 June 2 2 Barr E et al. Clin Infect Dis
2007 3 Joura EA et al. Lancet
20073691693-1703 4 Ferris, D. Abstract,
EUROGIN meeting, Paris, France, 26 April 2006
23
Composition de Cervarix
HPV virus-like particles (VLPs) Adjuvant AS04

• 20 µg proteines recombinantes L1HPV-16 HPV-18

• 500 µg Al(OH)3
• 50 µg MPL
• Immunostimulant
• Augmentation de la réponse immunitaire en terme

• Assemblées en pseudoparticules virales

• Ressemblent au virus

• Sans être infectieuses

24
Données de protection maintenue sur le long terme
(4.5 ans)
HPV 16/18 associés
Etudes 001 007
Efficacité vaccinale ()
96
95
100
96
100
92
100
93
100
100
0/6
0/13
PP
PP
PP
ITT
ITT
PP
PP
ITT
ITT
PP
Etude defficacité initiale (HPV 001)
HPV 001 / 007 analyses combinées
Infections persistantes 6 mois
Infections persistantes 12 mois (analyse
post-hoc HPV 001)
Cytologie
CIN
Infections incidentes
Harper DM et al. Lancet 2006367124755
Harper DM et al. Lancet 2004 364175765
25
Conclusions (1)

• Les vaccins HPV prophylactiques sont bien
  tolérés, immunogènes et efficaces sur les
  infections à HPV les plus courantes et leurs
  conséquences .
• Limmunisation est robuste mais la durée de la
  protection nest connue que pour 5 années et le
  taux minimum danticorps anti-HPV protecteurs
  nest pas encore connu.

26
INFECTION A HPV ,POIDS DE LA MALADIE ET
CONSEQUENCES PRATIQUES
27
Impact des vaccins de HPVsur les frottis
28
VACCINER AVANT LEXPOSITION AUX VIRUS

Start sexual life
Pre-ado/ado 1 year age group
All pre-ado/ado
All pre-ado/ado young females
Age (years)
1- Hypothetical distribution of HPV prevalence
in EU modeled after data available in the US and
Canada
29
EUROGIN 2007 Conclusions ROADMAP ON CERVICAL
CANCER PREVENTION

• 1. Age of HPV vaccination
• 9 to 14 YES collectively
• Up to 18 YES - if resources allow collectively
• 15 to 26 POSSIBLE on an individual basis
• gt 26 No current support
• Sexual activity is NOT a criterion that is easy
  to use in setting public health policies
• 2. Is viral status needed before vaccination ?
• NO - Not under any circumstance with any
  currently available method
• 3. Screening following HPV vaccination
• Continue now and PROBABLY WILL BE MODIFIED
• 4. Monitoring HPV vaccines
• Not on an individual basis but collectively by
  public health authorities
• Different in developed (record linkage) and
  developing countries (sentinel surveys)
• Monitoring is necessary but should not prevent
  vaccine introduction