Loi du 22 avril 2005 : Droits des malades et fin de vie Lecture commente

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Loi du 22 avril 2005 Droits des malades et fin
de vie Lecture commentée droits des personnes
âgées
SAINTES 16 17 juin 2006
38ème Congrès de la SGOC
A.S. SCHREINER - I. MASSON (EMSP) S. BECOT-MAHAUD
- E. BONNIN - C. DOURTHE Service de
gérontologie- Centre Hospitalier de SAINTES (17)
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Introduction (1)

• Activité E.M.S.P.
• Quotidiennement confrontée à la fin de viede
  personnes âgées.
• Particulièrement en oncogériatrie.

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Introduction (2)

• Nombreux débats concernant
• leuthanasie et son éventuelle légalisation,
• le  droit à mourir .
• Mission parlementaire Léonetti
• Loi du 22 avril 2005 relative aux droits des
  malades et à la fin de vie

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Droit

• Le Droit est censé assurer la protection de
  lhomme et cette protection doit être dautant
  plus accrue lorsquil existe un état de
  faiblesse, de vulnérabilité, de fin de vie ou
  lorsque le patient est inconscient.
• La loi du 04 mars 2002 relative aux droits du
  malade précise déjà le refus de lobstination
  déraisonnable et le droit au refus dun
  traitement ainsi que la désignation de la
  personne de confiance.
• La loi du 22 avril 2005 modifie et complète le
  Code de Santé Publique mais ne modifie pas le
  Code Pénal (persistance de linterdiction de
  tuer).

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Article 1

• Pas dobstination déraisonnable.
• Si actes apparaissent inutiles, disproportionnés
  ou nayant dautre effet que le seul maintien
  artificiel de la vie, ces actes peuvent être
  suspendus ou ne pas être entrepris.
• Le médecin doit sauvegarder la dignité du
  mourant, assurer sa qualité de vie en dispensant
  des soins palliatifs.

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Commentaires article 1

• Des soins appropriés doivent être dispensés.
• Il faut soulager la douleur.
• Les soins palliatifs sont réalisés en équipe en
  considérant la globalité du patient.
• Il faut sauvegarder la dignité et soutenir
  lentourage
• Il ne faut pas mettre en uvre dobstination
  déraisonnable mais continuer à prodiguer des
  soins de confort.

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Article 2
Si le médecin constate quil ne peut soulager
la souffrance dune personne, en phase avancée ou
terminale dune affection grave ou incurable,
quelle quen soit la cause, quen lui appliquant
un traitement qui peut avoir pour effet
secondaire dabréger sa vie, il doit en informer
le malade ou la personne de confiance, ou la
famille, ou à défaut les proches. Cette procédure
est inscrite dans le dossier médical.
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Commentaires article 2

• Lever lambiguïté, parfois évoquée, du risque
  judiciaire encouru par le médecin en administrant
  des produits ayant potentiellement des effets
  secondaires mortels.
• Un peu différent du double effet pour lequel il
  faut trois conditions
• proportionnalité (rapport bénéfice/risque
  acceptable),
• non conditionnalité (obtention soulagement nest
  pas la conséquence obligatoire de la survenue de
  la mort),
• intentionnalité (intention dobtenir effet
  positif).

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Commentaires article 2

• Afin déviter risque de dérive, il est
  indispensable dencadrer ces situations cliniques
  en précisant que lacte doit rentrer dans le
  cadre de règles de bonne pratique établies par
  les professionnels.
• Sinon risque de pratique deuthanasies
  déguisées.

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Article 3

• La personne a le droit à réclamer labstention ou
  larrêt de tout traitement y compris si cela
  risque dentraîner la mort mais le patient doit
  pouvoir accéder à des soins palliatifs.
• Le médecin est dans lobligation dinformer le
  malade sur les conséquences de ses choix.

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Commentaires article 3

• Lors de la discussion en séance plénière à
  lAssemblée Nationale, nutrition artificielle et
  hydratation artificielle nont pas été
  considérées comme des soins de confort mais comme
  un traitement. Ainsi, le patient conscient peut
  refuser le maintien en vie par une hydratation et
  une nutrition artificielle mais il doit pouvoir
  bénéficier de soins de confort de fin de vie.

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Article 4

• Le Code de santé public est complété par les
  phrases suivantes
•  Dans tous les cas , le malade doit réitérer
  sa décision (de refus de traitement) après un
  délai raisonnable. Cette décision est inscrite
  dans le dossier médical et le médecin doit
  sauvegarder la dignité du mourant et assurer la
  qualité de fin de vie en dispensant des soins
  palliatifs. 

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Commentaires article 4

• Lorsquun patient, qui nest pas en fin de vie,
  met sa vie en danger en refusant un traitement,
  la loi actuelle oblige le médecin à tout mettre
  en uvre pour convaincre le patient daccepter
  les soins indispensables.
• Dans ce cas, après un délai raisonnable, si le
  refus est réitéré, le médecin doit respecter la
  décision et le noter dans le dossier médical.

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Article 5

• Lorsquune personne est hors détat dexprimer
  sa volonté, la limitation de larrêt des
  traitements susceptible de mettre sa vie en
  danger ne peut être réalisée sans avoir respecté
  la procédure collégiale et sans que la personne
  de confiance, la famille ou, à défaut, un de ses
  proches, voire les directives anticipées de la
  personne aient été consultées. La décision de
  limitation ou darrêt de traitement est inscrite
  dans le dossier.

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Décret de février 2006 concernant la procédure
collégiale (1)

• En toutes circonstances le médecin doit
  sefforcer de soulager les souffrances, assister
  moralement le malade. Il doit sabstenir de toute
  obstination déraisonnable (investigations ou
  thérapeutique).
• Il doit mettre en place une procédure collégiale
  
• Décisions prises par le médecin en charge du
  patient.
• Concertation de léquipe de soins.
• Avis dun autre médecin consultant (sans lien
  hiérarchique direct ayant connaissance,
  expérience pour apprécier situation en globalité).

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Décret de février 2006 concernant la procédure
collégiale (2)

• Prendre en compte les souhaits du patient
  lorsquils ont été exprimés, les directives
  anticipées, lavis de la personne de confiance,
  de la famille, éventuellement des proches.
• Si mineur ou majeur protégé, avis de lautorité
  parentale ou du tuteur.
• Décision motivée inscrite dans le dossier.

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Article 6

• Lorsquune personne en phase avancée ou
  terminale dune affection grave et incurable,
  décide de limiter ou darrêter tout traitement,
  le médecin respecte sa volonté après lavoir
  informé des conséquences de son choix.
• La décision du malade est inscrite dans le
  dossier et le médecin assure des soins
  palliatifs.

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Commentaires article 6

• Malade décide arrêt dun ou plusieurs
  traitements, médecin informe le malade des
  conséquences prévisibles de sa décision puis
  respecte sa volonté.
• Assurer des soins palliatifs jusquà la mort.
• Problème si refus concerne les morphiniques
  malgré des douleurs intenses

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Article 7

• Tout majeur peut rédiger des directives
  anticipées pour le cas où il serait un jour hors
  détat dexprimer sa volonté.
• Ces directives anticipées (DA) indiquent les
  souhaits de la personne relatifs à sa fin de vie
  concernant les conditions de limitation darrêt
  de traitement.
• Les DA sont révocables à tout moment mais
  elles ne sont valables que si elles datent de
  moins de trois ans.

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Décret concernant les directives anticipées (1)

• Les directives anticipées sont lexpression de la
  volonté relative à la fin de vie.
• Elles sont écrites, datées, signées par lauteur
  avec nom, prénom et date et lieu de naissance.
• Si lauteur ne peut pas écrire ou signer, deux
  témoins, dont la personne de confiance, attestent
  dans un document quil sagit de  lexpression
  de la volonté libre et éclairée du patient  -
  nom, prénom et qualité des deux témoins.

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Décret concernant les directives anticipées (2)

• Médecin peut, à la demande du patient, faire
  figurer en annexe lattestation comme quoi le
  patient est en état dexprimer librement sa
  volonté et quil a obtenu les informations
  appropriées.
• Les directives anticipés (DA) révocables à tout
  moment, valable pour trois ans, renouvelables sur
  simple décision de confirmation à condition
  quelles soient signées.
• DA dans dossier du médecin traitant, dossier du
  médecin choisi par le patient, à lhôpital,
  dossier médical.

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Décret concernant les directives anticipées (3)

• DA confiées à la personne de confiance, confiées
  à la famille ou à un proche. Le nom de la
  personne à qui sont confiées les DA est noté dans
  le dossier du médecin traitant et le dossier
  hospitalier.
• A lentrée en hospitalisation, les DA, le nom de
  la personne de confiance doivent être notés dans
  le dossier.

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Décret concernant les directives anticipées (4)

• Obligation du médecin de senquérir de
  l existence de DA.
• Les DA  sont prises en considération  mais ne
  simposent pas au médecin.
• DA gt personne de confiance gt proche

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Article 8

• Personne en phase avancée hors détat dexprimer
  sa volonté, a précédemment désigné une personne
  de confiance.
• Lavis de cette dernière prévaut sur tout autre
  avis non médical à lexclusion des DA
  (investigations, interventions, traitements).

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Commentaires article 8

• La personne de confiance peut être un parent, un
  proche, un médecin traitant
• Cette désignation doit se faire par écrit
• révocable à tout moment
• si le malade le souhaite, la personne de
  confiance peut assister aux entretiens
• à chaque hospitalisation, renouveler la personne
  de confiance et lavis est sollicité pour les
  investigations, interventions et traitements
• lavis de la personne de confiance est supérieur
  à lavis de la famille.

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Article 9

• Le médecin peut limiter ou arrêter un
  traitement inutile ou disproportionné ou nayant
  dautre objet que la seule prolongation
  artificielle de la vie à condition davoir
  respecté une procédure collégiale, consulté la
  personne de confiance, la famille et, le cas
  échéant, les DA.
• La décision du médecin est motivée et inscrite
  sur le dossier médical et le médecin sengage à
  réaliser des soins palliatifs.

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Commentaires article 9

• Confirme le principe général mis en place par les
  articles 3 et 4.
• En fin de vie, possibilité de ne pas mettre en
  uvre ou arrêter un traitement inutile si
• collégialité
• consultation des éléments comme DA, personne de
  confiance, famille, proche
• inscription dans le dossier de la décision
  motivée.

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Article 10

• Cet article renforce le fait que cette loi
  concerne des situations de malades en fin de vie.

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Articles 11 - 12 -13 et 14

• Insistent sur la nécessité didentifier des
  services au sein desquels sont dispensés des
  soins palliatifs et que soient définis au sein de
  chacun de ces services des référents en SP ainsi
  que des lits identifiés en SP (établissement de
  santé, EHPAD, service d établissement social ou
  médico-social).

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Décret concernant le projet détablissement ou de
service social ou médico-socialen matière de
soins palliatifs

• Prévoit que le projet de soins prévu dans
  lapplication du projet détablissement doit
  déterminer lensemble des mesures propres à
  assurer des soins palliatifs y compris la
  formation des personnels.
• Projet détablissement doit mettre en uvre des
  actions de coopération pour cette mise en uvre
  en relation /- avec les réseaux.
• Mise en place dune démarche de soins palliatifs
  élaborée par le Directeur, le médecin
  coordonnateur, ou le médecin de létablissement
  en concertation avec les professionnels
  intervenant dans létablissement.

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Discussion

• Etude à GENEVE sur les DA dansun service de
  gérontologie
• Refus dacharnement thérapeutique.
• Expression de ce que la PA souhaite ou ne
  souhaite pas concernant la nutrition, la
  réanimation, lautopsie
• DA personnes âgées, en fin de vie réflexion
  commune avec le patient basée sur lécoute.
• Écoute attentive, patiente, prolongée et répétée.
• Permet l expression de craintes, de souhaits, de
  valeurs.
• Étayer de façon plus approfondie et pertinente le
  projet de soins.

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Avancées de la loi

• Autoriser expressément limitation et arrêt de
  traitement chez des personnes inconscientes en
  fin de vie.
• Refus de lobstination déraisonnable.
• Respect de la volonté du patient par les DA, la
  personne de confiance, famille et proches.
• Procédure collégiale.
• Sauvegarder la dignité.
• Assurer une fin de vie adéquate et des soins
  palliatifs.

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Limites de la loi

• Médecin décide finalement seul.
• Problématique des tutelles.
• DA valables pour trois ans.

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Loi devant permettre

• de réfléchir et dagir en amont des situations
  difficiles,
• dassurer la dignité des personnes âgées jusqu à
  la fin de leur vie,
• davoir lassurance que la personne soit entendue
  dans ses souhaits,
• de ne pas vivre une situation que la PA jugerait
  inacceptable,
• dêtre assuré de ne pas souffrir.

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Conclusion

• Loi de juin 1999 concernant les soins palliatifs.
• Loi du 04 mars 2002 relative aux Droits des
  malades.
• Loi du 22 avril 2005 relative aux Droits des
  malades et à la fin de vie.
• Code de déontologie médicale.
• Charte du malade hospitalisé.
• Charte de la PA dépendante.

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Conclusion (2)

• La Personne âgée devrait pouvoir avoir
  lassurance dêtre entendue dans son souhait de
  ne pas vivre une situation quelle jugerait
  inacceptable et elle devrait être assurée de ne
  pas souffrir et de bénéficier de soins palliatifs.