Prise en charge mdicale de la femme enceinte VIH

1
Prise en charge médicale de la femme enceinte
VIH

• Session 2

2
Objectifs

• Citer les éléments de lévaluation clinique et
  biologique de la femme enceinte infectée par le
  VIH
• Citer les modifications des régimes de TAR dans
  la prise en charge de la femme enceinte VIH

.
3
Objectifs (suite)

• Gérer les différents scénarios cliniques dans la
  prise en charge de la femme enceinte VIH
• Gestante asymptomatique et CD4gt250 ou inconnu
• Gestante, symptomatique et/ ou CD4lt250 ou inconnu
• Gestante sous ARV antérieurement à la grossesse
• Gestante avec TB active et CD4 lt 350 ou inconnu
• Gestante VIH () sans suivi prénatal qui se
  présente en travail
• Mère séropositive se présentant en post-partum
  (lt72h) avec son nouveau-né

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Prise en charge médicale

• Suivi prénatal de routine et vaccination
  antitétanique
• Dépistage et traitement des IST
• Conseils sur la modification de certaines
  pratiques sexuelles, y compris lutilisation des
  préservatifs (masculin ou féminin) tout au long
  de la grossesse
• Prévention et traitement des IOs 
• Dépistage et traitement de la malaria et dautres
  infections endémiques (parasitaires, bactériennes
  et mycosiques)

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Prise en charge médicale examens de laboratoire

• CD4
• Charge virale
• Toxoplasmose
• RPR
• HBV
• Syphilis
• PPD

• Hg
• Sickling test
• Groupe sanguin
• Urine
• Glycémie
• Frottis vaginal

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A. Gestante Asymptomatique et CD4gt250 ou inconnu
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Ante-partum
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
Intra-partum
AZT 300mg BID à 28 sem. (a,b)
?AZT 600 mg q 12hrs
D/C AZT
AZT (2mg/kg) qid X 1 sem NVP (2mg/kg) dose
unique (f)
28-lt36 sem
AZT 300mg 3TC 150mg bid imméd. (a, b)
?AZT600mg 3TC 150mg q12hrs
AZT 300mg 3TC150mg X1 sem.
AZT 3TC (2mg/kg) qid X 1 sem. (f)
gt36 sem
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B. Gestante Symptomatique et CD4lt250 ou inconnu
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Ante-partum
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
Intra-partum
Continuer la Trithérapie
Trithérapie ? AZT 600mg
AZT X 1 sem. (f)
Trithérapie à partir de 2ème trimestre (b, c)
Si trithérapie non disponible, faire une
référence à un centre ARV (g)
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Régime thérapeutique

• Choix dinitiation dun régime chez la femme
  enceinte dépendant de la disponibilité des
  médicaments, de la présence ou non dinfections
  opportunistes (excluant la TB)
• CHOIX 1 AZT 300mg 3TC 150mg
  NEVIRAPINE 200mg
• 1co BID 1 co BID
  1co/jr pdt 14 jrs puis 1co BID
• CHOIX 2 AZT 300mg 3TC 150mg
  Nelfinavir 250mg
• 1 co BID 1 co BID
  3 co TID
• 
  
• CHOIX 3 AZT 300mg 3TC 150mg
  LPV/r
• 1 co BID 1 co BID
  3 co BID
• CHOIX 4 AZT 300mg 3TC 150mg
  Saquinavir 200mg
• 1 co BID 1 co BID
  3 co 3 fois/jr
  
  
• En cas danémie
  remplacer lAZT par le D4T dans le choix des
  régimes suscités
• 
  

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C. Gestante sous ARV à la grossesse
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Ante-partum
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
Intra-partum
Continuer avec la trithérapie au premier
trimestre de la grossesse (d)
?AZT 600 mg q 12hrs et continuer les doses
usuelles des autres molécules
Continuer avec la trithérapie
AZT (2mg/kg) qid X 1 sem (f)
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D. Gestante avec TB active et CD4 lt 350 ou
inconnu
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Ante-partum
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
Intra-partum
RHEZ trithérapie 4 à 8 semaines après (h, i)
Trithérapie ?AZT 600mg q 12hrs
AZT qid x 1 sem. (f, j )
Rx TB trithérapie
lt32 sem
AZT 3TC qid X 1 sem. ( f, j )
RHEZ AZT 300mg bid 3TC 150mg bid à 36 sem. (
k )
? AZT 600mg 3TC 150 mg q 12hrs
Rx TB AZT 300mg 3TC 150mg bid X 1 sem.
gt32 sem
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Rifampicine et ARV

• Nevirapine ?37
• Efavirenz ?25-33
• Indinavir ? 89
• Lopinavir ? 75
• Nelfinavir ? 82
• Saquinavir ? 84

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E. Gestante VIHsans suivi prénatal qui se
présente en travail
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
Intra-partum
1. AZT qid x 6sem 3TC X 1 sem. (f)
1. AZT 600mg 3TC 150mg q 12hrs ou
1. AZT 300mg 3TC 150mg bid X 1 sem.
2. D/C AZT
2. AZT 600mg q 12hrs / ou
2. AZT x 6 sem.
3. NVP 200mg dose unique
3. D/C NVP
3. NVP dose unique
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Incidence de la résistance à la NVP chez les
mères qui ont reçu NVP dose unique pdt le travail
suivant différentes études
2 doses mat
AZT
2 ARV
gt1 ARV
AZT
AZT
Prlèvmnt 6sem 4sem 2sem 6sem
7sem 4sem 7sem 8sem 4-6 wk 2 wk Type
B E,B E,B A,D
B,G,F CRF,A C E,B C
C
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Impact de la résistance aux ARV

• Sur la grossesse en cours
• Sur les grossesses subséquentes
• Sur la thérapie à long terme dans le futur

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F. Mère séropositive se présentant en post-partum
(lt72h) avec son nouveau-né
Enfant
Gestante
Présentation maternelle
Post-partum
Naissance lt 72 hrs
AZT (2mg/kg) qid X 6 sem. NVP (2mg/kg) dose
unique (f)
Suivi VIH
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Stratégies pour réduire le risque de la TME chez
la femme qui ne connaît pas son statut VIH
pendant laccouchement

• CDV pendant le travail de laccouchement
• Offrir le counseling pré/post-test, le test
  rapide de dépistage du VIH après le consentement
  volontaire.
• Mentionner les avantages dun test de dépistage
  pour le VIH  si elle est séropositive, les ARV
  peuvent être administrés
• Une référence dans le post-partum pourrait être
  faite pour le traitement et les soins pour le
  VIH/SIDA

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Toxicité des ARV pendant la grossesse et
recommandationsgénérale dans la prise en charge
de la femme enceinte sous ARV
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Recommandations générales pour la prise en charge
de la toxicité des INTIs

• Acidose lactique
• Si ces symptômes sont présents, faire des
  prélèvement pour un bilan (hépatique,ionogramme,g
  az du sang lipases)
• D4T DDI Cette association est à éviter au
  cours de la grossesse car le risque dacidose
  lactique est élevé
• Pancréatite (d4T)
• Rash (Abacavir)
• Anémie (AZT)
• En cas de rash,danémie sévère et de pancréatite
  la discontinuation et le remplacement de la
  molécule incriminée sont recommandés

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Recommandations générales pour la prise en charge
de la toxicité des INNTI

• Efavirenz
• Effet tératogène sur le ftus 3 cas de
  malformations au niveau du tube neural chez des
  enfants après exposition au 1er trimestre
• Contre-indiqué pendant la grossesse,du moins
  pendant le 1er trimestre
• Son utilisation peut être envisagée au 2eme et au
  3ème trimestre de la grossesse avec co-infection
  TB et/ou si dautres molécules ne sont pas
  disponibles et moyennant quune méthode effective
  de PF peut être assurée dans le post partum

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Recommandations générales pour la prise en charge
de la toxicité des INNTI (suite)

• La Nevirapine
• Rash et/ou hépatotoxicité
• Toute femme enceinte avec un taux de CD4gt250
  recevant de la Névirapine dans un régime
  trithérapie a un risque plus accru rash
• Les transaminases hépatiques doivent être
  surveillés de façon rapproche et stricte,
  particulièrement durant les 18 premières semaines
  de traitement, ou envisager lutilisation des IP
  (Inhibiteurs de protéases)
• Trois cas dhépatite fatale ont été reportés

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Recommandations générales pour la prise en charge
de la toxicité des inhibiteurs de protéases (IP)

• Hyperglycémie tous les femmes devraient avoir
  un contrôle stricte de leur glycémie et un
  counseling spécifique sur les signes
  avant-coureurs d une hyperglycémie doivent être
  recherches à chaque visite
• Hyperbiliruminémie / lithiase rénale possible
  avec indinavir chez la mère et le bébé

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Recommandations générales pour la prise en charge
de la toxicité des ARV pendant la grossesse

• A noter que chez une femme présentant une
  hyperhémèse gravidique la trithérapie sera
  stoppée en même temps jusquà ce que les
  symptômes disparaissent

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Prise en charge de la femme VIH pendant le
travail et laccouchement

• Administrer les ARV conformément au protocole
  national de PTME
• Dans le cas où laccouchement par voies
  naturelles est décidé, il faudrait éviter
• Les manifestations intempestives tels touchers
  vaginaux répétés, amniocentèse
• Le rasage des poils pubiens de routine
• Le monitoring invasif
• Lamniotomie précoce
• Lépisiotomie dans la mesure du possible
• De tirer sur le cordon
• Utiliser la pitocin de façon appropriée pour
  diminuer la durée de laccouchement

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Considérations concernant le mode daccouchement 

• La césarienne programmée 
• La césarienne à terme avant tout début de
  travail, en absence de toute rupture de membranes
  (césarienne élective), et faisant suite à une
  bonne chimioprophylaxie aux ARV réduit de façon
  significative le taux de TME.

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• Suivi post-partum chez les femmes VIH et
  counseling pré-conceptionnel

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Prise en charge de la femme VIH pendant le
post-partum

• Insister sur limportance du suivi post-partum et
  sur le fait que la survie de lenfant dépend de
  sa propre survie
• Faire une réévaluation clinique, biologique et
  immunologique pour les femmes ayant reçu la
  prophylaxie à la mono, bi ou trithérapie afin de
  déterminer de la nécessité ou non dinitier une
  trithérapie à long terme
• Offrir un dépistage du cancer du col
• Obtenir un frottis tous les 6 mois pendant la
  première année du diagnostic de linfection à
  VIH. Si ces résultats sont normaux un frottis est
  recommandé chaque année. Si le taux de CD4 est
  inférieur à 200 un frottis est alors recommandé
  tous les 6 mois
• Conseiller la femme sur lemploi dune méthode de
  PF et dutiliser du préservatif
• Pour les femmes sous trithérapie avec
  interactions médicamenteuse entre contraceptifs
  oraux et ARV, il est recommandé une méthode
  alternative telle DMPA, implants ou davoir une
  ligature des trompes

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Interaction médicamenteuses entre contraceptif
oraux et ARV

• NEVIRAPINE ? Estradiol 20 (Méthode alt.)
• EFAVIRENZ ? Estradiol 37
• INDINAVIR/r ? Estradiol
  
• KALETRA ? Estradiol 42
• NELFINAVIR ? Estradiol 47
• RITONAVIR ? Estradiol
  
• SAQUINAVIR/r ? Estradiol
  

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Conseils pour la femme (VIH) après
laccouchement

• Hygiène et soins du périnée et des seins
• Disposition de matériaux infectieux tels que les
  lochies et les serviettes hygiéniques
• Signes de danger dune infection puerpérale
• Santé reproductive
• Soutien nutritionnel de la mère et de son enfant
• Modification de certaines pratiques sexuelles, y
  compris lutilisation des préservatifs (masculin
  ou féminin)
• Aider les couples à choisir une méthode de
  planification familiale acceptable, sûre,
  pratique, efficace et d'un prix abordable
• Proposer des services de soutien psychosociaux et
  communautaires

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Counseling pré-conceptionnel de la femme VIH ()

• Dans le counseling pré conceptionnel on
  insistera sur 
• Lutilisation dune méthode de PF afin de
  prévenir toute grossesse non désirée
• Linitiation ou la modification de régime
  antirétroviral (molécules à éviter avant toute
  grossesse - EFV)
• La nécessité pour la femme davoir un statut
  immunologique adéquat avant toute grossesse
• La nécessité du traitement et/ou de la
  prophylaxie pour les infections opportunistes
  avant tout début de grossesse
• La nécessité pour cette femme davoir un statut
  nutritionnel adéquat

30
Points à retenir

• Ladministration des ARV suivant la situation
  clinique (mono, bi ou trithérapie) à la femme
  enceinte pendant la grossesse et au nouveau-né
  diminue de façon considérable le risque de
  transmission verticale (la trithérapie étant la
  plus efficace).
• Importance du dépistage et du traitement des IO,
  des maladies parasitaires (malaria) et des IST
  pendant la grossesse
• Importance pour la femme daccoucher en milieu
  hospitalier et par un personnel qualifié dans la
  prise en charge des femmes VIH

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Points à retenir (suite)

• La NVP en dose unique augmente le risque de
  résistance
• LEFV est contre-indiqué au premier trimestre de
  la grossesse
• Lassociation D4T DDI est à éviter au cours de
  la grossesse
• Une femme enceinte placée sous IP devra avoir un
  contrôle strict de sa glycémie
• Le suivi postpartum de la mère(ARV/PF) de
  lenfant et de la prise en charge du partenaire
  est très important
• Le counseling pré conceptionnel chez la femme
  VIH est très important

32
Points à retenir (suite)

• Ladministration des ARV suivant la situation
  clinique (mono, bi ou trithérapie) à la femme
  enceinte pendant la grossesse et au nouveau-né
  diminue de façon considérable le risque de
  transmission verticale (la trithérapie étant la
  plus efficace).
• Importance du dépistage et du traitement des IO,
  des maladies parasitaires (malaria) et des IST
  pendant la grossesse
• Importance pour la femme daccoucher en milieu
  hospitalier et par un personnel qualifié dans la
  prise en charge des femmes VIH