Title: Le systme de sant et lorganisation nationale de laccs aux soins en France
1Le système de santé et lorganisation nationale
de laccès aux soins en France
Dr Paulo de Rezende Chargé de Mission Ministère
de la Santé DHOS/MREI
2(No Transcript)
3(No Transcript)
4Les grands principes
- Libre choix du patient
- Liberté dinstallation des médecins
- Liberté de prescription des
- médecins
- Couverture maladie universelle
- C.M.U.
5LORGANISATION DE LOFFRE DE SOINS
Hôpitaux publics
Hôpitaux privés
Médecine ambulatoire de ville
Hospitalisation
Hospitalisation
Généralistes
spécialistes
Laboratoire
Consultation
Laboratoire
Laboratoire
Consultation
Imagerie
Pharmacie
Imagerie
Imagerie
Sécurité Sociale
Régime complémentaire
Malade
Mutuelle
Assurance Privée
61996 reforme de lasécurité sociale
- VIEILLESSE
- FAMILLE
- SANTÉ - 4 principes
- - Intervention du Parlement
- - Approche sanitaire et
financière
7la REFORME DE LA CONSTITUTION DONNER
COMPETENCE AU PARLEMENT AFIN DE SE PRONONCER SUR
LES EQUILIBRES PREVISIONNELS DES COMPTES SOCIAUX
8LES PLANS DE REDRESSEMENT DE LA SECURITE SOCIALE
91996 maîtrise médicalisée des dépenses de soins
- Les principes
- Carnet de santé
- Formation médicale continue
- Filières réseaux de soins
- Références médicales opposables
10Lordonnance du 24 avril 1996 reforme de
lhospitalisation publique et privée
- Les principes . suite
- Régionalisation
- Démarche contractuelle
- Complémentarité public/privé
- Qualité des soins
11Ordonnance portant reforme de lhospitalisation
publique et privée (1)
- Clarifier les responsabilités en rénovant le
dispositif de régulation - Un nouvel acteur de la régulation lAgence
Régionale de lHospitalisation - Une nouvelle régulation régionalisation du
financement des établissements - Un nouvel outil de régulation le Contrat
Pluriannuel dObjectifs et de Moyens
12Ordonnance portant reforme de lhospitalisation
publique et privée (2)
- Promouvoir une logique de
- Système Régional des Soins
- Schéma Régional dorganisation sanitaire
- Réseaux Communautés et Groupements de
Coopération Sanitaire
13Ordonnance portant reforme de lhospitalisation
publique et privée (3)
- Mettre l accent sur la qualité des
- soins et la responsabilité des
- professionnels
- LAccréditation
- Le droit des patients
14LOI DE FINANCEMENT de lassurance maladie
OBJECTIF DÉVOLUTION DES DEPENSES DASSURANCE
MALADIE (VOTÉ PAR LE PARLEMENT) 2003 124,7
milliards 2004 129,7
milliards ( 3,8 )
15Les agences régionales de lhospitalisation -
A.R.H.
- Constituent un Pole Unique de
- Responsabilité
- Au Plan Régional
- Associant lAssurance Maladie et
- lÉtat
16Les agences régionales de lhospitalisation -
A.R.H.- Le Rôle -
- Un rôle déterminant dans la conduite de la
politique hospitalière - Contrats et tutelle
- Planification
- Schéma Régional dOrganisation Sanitaire SROS
- Autorisations
- Financement
- Gestion des enveloppes
- Fixation des budgets
-
17La contractualisation
- Une nouvelle approche de la
- gestion de lhôpital
- Instrument de régulation de loffre de soins
- Levier de responsabilisation des acteurs
- Un outil commun à lensemble des
- établissements de santé
- Des objectifs pluriannuels négociés avec
- la tutelle donnant lieu à lévaluation
18Le schéma régional de lorganisation sanitaire -
SROS -
- Un outil qualitatif, prospectif et
obligatoirement révisable tous les 5 ans - Le SROS détermine
- La répartition géographique des installations,
équipements et activités de soins - les objectifs prioritaires de la région
- Une annexe opposable précise, les créations,
regroupements, transformations dinstallations
nécessaires.
19(No Transcript)
20LES ETAPES DE LA REGIONALISATION
Assemblée Nationale
Le Parlement
Vote le budget global
LE GOUVERNEMENT
Répartit ce budget Région par région entre
hôpital, ville et services médico-sociaux
Unions régionales des caisses dassurance maladie
Agences Régionales Hospitalières
Médecine de ville
H
Hôpitaux publics et privés
- Gestion du budget régional de la médecine de
ville - Coordination des services médicaux
- Ajustement de la rémunération des médecins
- Répartition des crédits entre établissements
hospitaliers publics et privés
21Ordonnance portant reforme de lhospitalisation
Publique et privée
- LE DROIT DES MALADES
- Évaluation régulière obligatoire de leur
satisfaction - Livret daccueil
- Mise en place de commissions de conciliations
- Représentation des usagers dans le conseil
dadministration de lhôpital
22Les Français ont une bonne opinionde lhôpital
public (1) ils sont conscients de ses
difficultes- Ils refusent toute privatisation
- Un lieu de soins ouvert à tous
- Satisfaction à légard du système hospitalier
23Les Français ont une bonne opinion de lhôpital
public (2)
- Parmi les sujets de satisfaction
- Refus de la privatisation
- Interrogés sur ce que devra être le système
hospitalier français dans 50 ans
24Secteur hospitalier le juste soin
- DANS UN CADRE DE MAITRISE DE LA CROISSANCE
- DES DEPENSES DE SANTE
- La réduction des inégalités
- entre régions
-
pour attribution de moyens péréqués - entre établissements
- La promotion de la qualité
- Procédure daccréditation (ANAES)
- formation médicale continue obligatoire
- Dispositif dévaluation auprès des malades
- Coordination / complémentarité / coopération
- Obligation dappartenir à une communauté
dhôpitaux - Groupements de coopération sanitaire (public
privé) - Réseaux de soins avec les médecins de ville
- Cliniques ouvertes
25Secteur hospitalier le juste soin
suiteLa responsabilisation des acteurs et la
promotion des modes de concertation.
Niveau des décideurs ARH ETAT
ASSURANCE MALADIE
Niveau des décideurs/acteurs ARH
EPS
Entre acteurs Réseau, coopération etc
- Au niveau de chaque professionnel
- Démarche de qualité
- Au niveau interne
- Centre de responsabilité
- Contrats
- Délégation de signature
- Au niveau des usagers
- Introduction dans les Conseils dAdministration
- De lHôpital
26Lagence daccréditation et dévaluation en
santé - ANAES -
- 1. Évaluation des soins 2.
Accréditation des services et activités, - et des pratiques des hôpitaux
publics et privés - a) Dans le cadre de de lexercice libéral
a) Élaborer, valider, diffuser des - et au sein des établissements de soins
référentiels de qualité - b) Élaborer, valider, diffuser b)
Mettre en uvre laccréditation - - les méthodes nécessaires à lévaluation
des hôpitaux - des soins et de pratiques professionnelles
c) Veiller à la cohérence des initiatives - - des recommandations de bonne pratique
relatives à lamélioration de la - c) Avis sur la Classification Commune des
qualité dans la prise en charge des
Actes Médicaux et lÉvaluation des
Technologies patients -
-
27Accréditation (Ordonnance du 24 avril 1996)
- Cest la reconnaissance officielle dun niveau de
qualité atteint par un établissement de santé (ou
un service, une activité ou un réseau). - Cette reconnaissance ne peut donc intervenir que
postérieurement au permis dinstallation .
Elle ne conditionne donc pas la délivrance du
permis . - Mais, il est clair que dans une situation
concurrentielle de renouvellement dautorisation,
entre plusieurs établissements dune même zone,
laccréditation sera un élément de sélection.
28Accréditation suite Les perspectives
- La démarche qualité répond à une évolution des
comportements et à une révolution culturelle
(professionnels et patients) en termes de - Réponse à un environnement plus rigoureux en
matière dallocation de moyens - Attente des patients qui passent dune culture
passive à une attitude plus proche du
consumérisme - Besoin administratif qui doit intégrer les
notions dinformation, dévaluation et une
demande plus grande de transparence.
29Établissements de santé en 2004
- Hôpitaux privés
- participant au service
- public hospitalier
- Non lucratifs
- Appartenant souvent à des associations
religieuses mais aussi laïques - 792 établissements
- 77.386 lits, moyenne 98 lits
- Hôpitaux privés à but lucratifs 1.824étab.
116.750 lits , moyenne 64 lits
- Hôpitaux publics
- 29 Centres Hospitaliers Régionaux de 1.500 à
30.000 lits, moyenne 3.300 lits - 655 Centres Hospitaliers
- de 250 à 1.500 lits, moyenne 450 lits
- 374 hôpitaux locaux de moins de 250 lits, moyenne
155 lits - Total 1.058 étab. 449. 583 lits
30Personnels de santé
- 700. 000 personnels de santé
- 226 000 Infirmiers
- 200 000 Médecins 331 / 100 000
hab. 49 généralistes 51 spécialistes - 55 000 Médecins hospitaliers publics
- 30 000 Médecins hospitaliers
- 10 000 Médecins hospitalo-universitaires
- 15 000 Internes (Résidents)
31administration de lHôpital
TUTELLE
DECISIONNEL
CONSEIL DADMINISTRATION
MAIRE PRESIDENT
DIRECTEUR
COMITE TECHNIQUE DÉTABLISSEMENT
COMMISSION MEDICALE DÉTABLISSEMENT
CONSULTATIF
AUTRES ORGANES CONSULTATIFS
32COMPOSITION DU CONSEIL DADMINISTRATION
Le Président Le MAIRE
CONSEILLER GENERAL
Représentants des collectivités territoriales
REPRESENTANTS DES MEDECINS
CONSEILLER REGIONAL
CONSEIL MUNICIPAL
MEMBRES QUALIFIES
Représentants des FAMILLES Long
séjour (consultatif)
1 médecin de lOrdre 1 prof. paramédicale
REPRESENTANTS DES USAGERS
REPRESENTANTS SYNDICAUX DU PERSONNEL
Représentant de la commission des Soins
infirmiers
33Directeur de lhôpital
Décisionnel
Maire
MAIRE
34Objectifs généraux de lorganisation du
système de soins (1)
- Accès aux soins qualité, sécurité et équité
- Prise en compte des enjeux de santé publique
mise en uvre des priorités nationales et
adaptation aux particularités épidémiologiques
régionales - Répartition équitable des ressources de
lAssurance Maladie ( enveloppe fermée) - Complémentarité et coordination
ville-hôpital-médico-social. -
35 Ordonnances 2003 objectifs (2)
Demain, le ministre pourra, au choix,
déconcentrer ses pouvoirs au préfet ou au
directeur de lARH pour toutes les matières
relatives à loffre de soins hospitalière et au
fonctionnement des établissements de santé.
36Ordonnances 2003 objectifs (3)Les transferts
de compétences vers lA.R.H.
- Deux objectifs
- Permettre la création dun bloc homogène de
compétences - Faciliter la déconcentration
37Ordonnances 2003 objectifs (4)
- La planification
- Carte sanitaire supprimée
- Harmonisation des contrats dobjectifs et de
moyens en volume dactivité négociée - Suppression des autorisations dinstallation
- Déconcentration des décisions dautorisation
- - transfert de compétences aux ARH
- - schémas interrégionaux ou nationaux
- Assouplissement du droit pour les promoteurs
dactivités de santé - - lever les blocages à lévolution du
système de soins - - supprimer les taux de change pour
lensemble des - alternatives
- Regroupements, transformations dactivités,
réduction de capacité négociés entre lARH et
lhôpital dans un cadre du Contrat dObjectifs et
de Moyens. -
-
38Ordonnances 2003 objectifs (5)
- LES ENJEUX
- Évaluer les besoins de santé
- Passer dune logique doffre à une logique de
besoins - Et dune logique détablissement à un logique de
territoire de santé et de projet médical de
territoire - Organiser loffre de soins
- Renforcement des activités de proximité en lien
avec la Ville et le médico-social - Identification des filières de soins dans le SROS
- Introduire une logique de négociation dans un
processus jusquici dautorisation unilatéral. - Faire travailler ensemble des personnes nayant
ni le même statut ni la même culture
professionnelle.
39Objectifs généraux de lorganisation du système
de soins suite
- LES ENJEUX suite
- Développer les concertations
- Avec les élus locaux
- Avec les usagers/population
- Avec les professionnels et établissements de
santé - Définir une méthodologie dévaluation
- Faire contribuer à l évaluation les acteurs des
territoires de santé
40Nouveau mode financement 2004-2007 tarification
à lactivité
- LES OBJECTIFS
- Dans le public faire dépendre les ressources
- de lactivité
- A terme, avoir des modes de financement
identiques dans les secteurs public et privé - Pour les acteurs, avoir une meilleure
connaissance économique des soins les tarifs
41Nouvelle gouvernance de lhôpital
- LES OBJECTIFS
- Le Conseil dAdministration
- La direction Manager Médecin
- Les organismes consultatifs
- Lorganisation médicale de létablissement de
santé - La gestion des ressources humaines recrutement
nomination
42Nouvelle gouvernance
43Reforme de lassurance maladie en préparation
- Conserver les grands principes
- Universalité, droit daccès aux soins pour tous
- Libre choix du patient
- Liberté de prescription du médecin
- Soins remboursés par la Sécurité Sociale
- Couverture Maladie Universelle - CMU
-
- Plutôt que grandes reformes quelques
- mesures ou Plan de sauvetage dans le
but de - Économiser ou maîtriser laugmentation des
dépenses - Faire entrer de nouvelles recettes
44(No Transcript)
45(No Transcript)
46(No Transcript)
47Le déficit de la sécurité sociale
48Assurance maladie Économiser de 9 à 10
milliards par an dici à 2007
- Dans le but de gagner
- 1,5 milliards déconomies à lhôpital
- 2 milliards sur les médicaments
- 3 milliards grâce à la maîtrise
médicalisée variation - du taux de remboursement
- 1 milliard sur la gestion et organisation du
système - 1 milliard - contribution exceptionnelle des
entreprises - - 2 milliards -contribution exceptionnelle de
lÉtat - Augmentation de la CSG (Contribution Sociale
Généralisé) - pour les retraités imposables
- Prolongement du remboursement de la dette
- Les 32 milliards accumulés en 2014 seront
prolongés - LÉtat prendra en charge les intérêts pour 1
milliard .
49Les principales pistes de la réforme ou
plutôt plan de sauvetage de la Assurance
Maladie (1)
- FAIRE DES ECONOMIES
- Définir un panier de soins ensemble des
éléments remboursés par la collectivité. Ce
panier sera défini par la Haute Autorité de
santé publique. - Développer les médicaments génériques Haute
Autorité liste de médicaments peut efficaces
non pris en charge. Elle superviserait les
génériques - Générique le délais sera réduit de 10 ans pour
quun générique puisse concurrencer les
médicaments de marque (actuellement 15 ans) - Éviter les doublons ville-hôpital lhôpital a
été le principal responsable de laugmentation
des dépenses de santé. Meilleure articulation
entre la médecine ambulatoire et lhôpital -
50Les principales pistes de la réforme (2)
- FAIRE ENTRER DE NOUVELLES RECETTES
- Augmenter la Contribution Sociale Généralisée (
CSG) - pour des raisons politiques le gouvernement veut
éviter une augmentation généralisée. Augmentation
pour les retraités imposables. Cette mesure
rapportera 450 millions - Augmentation de contribution pour le
remboursement de la dette sociale 32 milliards
fin 2004 et qui devait être remboursée fin
2014 - prolongation au delà de 2014 ( on parle
de 2040) - Augmenter la contribution des entreprises
- la Contribution spécifique sur les sociétés
(dite C3S) sera augmentée, mais de manière très
faible, elle passera de 0,13 à 0,16 -
-
51Les principales pistes de la réforme (3)
- RESPONSABILISER USAGERS ET MÉDECINS
- Un Euro par ordonnance Euro non remboursé
ni par lAssurance Maladie ni par des Assurance
Complémentaires - faire prendre conscience du
coût de lacte médical. - La gauche et lensemble des syndicats y sont
résolument hostiles Une logique de
culpabilisation - Leffet sera marginal 500millions , dautant
plus que les familles modestes, les enfants et
les femmes enceintes seront dispensées. - Mieux sanctionner les congés de maladies abusifs
52Les principales pistes de la réforme (4)
- RESPONSABILISER USAGERS ET MÉDECINS suite
- Meilleure répartition géographique de loffre de
soins opposition très forte entre le Nord et le
Sud de la France. - Obliger les jeunes médecins à sinstaller dans
les Régions défavorisés - Fortement critiqué par les syndicats de médecins
libéraux - Dossier médical informatisé partagé -
- nécessité absolue dit le Ministre de la
santé - Dans les deux ans à partir de 2005
- Mise en commun des informations sur
lhistoire-médicale des patients - Réseaux hôpital/médecine de ville/ secteur
médico-social - Pour une meilleure coordination des soins.
-
53La reforme encore en discussion
- Démanteler la Sécurité Sociale au profit des
assurances privées - Plus de 35 milliards de de déficit cumulés
depuis 2002 - Le plan de sauvetage fait peser sur les assurés
sociaux et les malades la quasi totalité de
leffort - déremboursement de médicaments
- hausse du forfait hospitalier
- Contribution de 1 par acte médical
- Augmentation de la CSG pour les retraités
- Transfert de la dette aux générations futures
- Le patronat et lindustrie pharmaceutique
contribution - symbolique
-