LEVALUATION DES PRATIQUES

1

• LEVALUATION DES PRATIQUES
• PROFESSIONNELLES
• S. KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité
• Centre Hospitalier de Vitry-le-François

2
CONSTAT

• Progrès rapide des connaissances médicales
  croissance du nombre de publications
• Hétérogénéité des pratiques écart défavorable
  entre létat du savoir médical et la réalité des
  pratiques
• Nécessité délaborer des recommandations sur base
  de preuves scientifiques
• Nécessité dévaluer les pratiques puis de les
  améliorer en les mettant en conformité avec les
  recommandations

3
Définition de lEPP

• LEPP consiste en lanalyse de la pratique
  professionnelle en référence à
• - des recommandations et
• - selon une méthode élaborée/validée par la
  HAS
• et inclut la mise en uvre et le suivi
  dactions damélioration des pratiques
• Art. 14 Décret N 2005-346 du 14 avril 2005
  paru au JO du 15 avril

4
Gestion de la santé Publique

• Améliorer la qualité de la prise en charge
• La médecine coûte cher
• EFFICACITE EFFICIENCE

5
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05 Arrêté du 13/07/06
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Durée
4 ans
EPP
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
6
La FMC

• Entretien des compétences initiales
• Acquisition de nouvelles compétences en regard de
  lévolution du métier
• (50 des connaissances obsolètes en lespace de
  7 ans)
• A lorigine une obligation déontologique
• (Art.11 Code déontologie médicale tout médecin
  doit entretenir et perfectionner ses
  connaissances il doit prendre toute dispositions
  nécessaires pour participer à des actions de
  formation continue. Tout médecin participe à
  lEPP )

7
Dispositions réglementaires applicables à
lhôpital

• Un plan de formation arrêté dans chaque ES par le
  Directeur sur proposition de la CME (Décret du
  24/02/84)
• Droit à congé formation (15 j.ouvrables/an pour
  les praticiens TP, accordés par le Directeur)
  cumulables sur 2 ans et rémunéré par lES (textes
  de 1985 et 1986)
• Financement de la FMC à hauteur de 0,5
  (CHU)/0,75 (autres ES publics) de la masse
  salariale médicale brute (hors gardes et hors
  charges) des PH (Loi du 10 juillet 1989)

8
Lobligation légale de FMC

• Obligation introduite par lordonnance du 24
  avril 96
• Confirmée par la loi du 4 mars 2002 (Art 59) La
  FMC a pour objectif le perfectionnement des
  connaissances et lamélioration de la qualité des
  soins et du mieux-être des patients e.a. dans le
  domaine de la prévention, ainsi que
  lamélioration de la prise en compte des
  priorités de santé publique. La FMC constitue une
  obligation pour les médecins
• Précisée par un décret du 14 novembre 2003 (3
  conseils nationaux en FMC créés en 2003 pour
  PH, médecins libéraux et médecins salariés
• Règles précises dans larrêté du 13/07/06

9

• Article L4133-1
• La FMC constitue une obligationLes
  professionnels de santé sont tenus de transmettre
  au conseil régional de la FMC les éléments
  justifiant de leur participation à des actions de
  formations agrées, à des dispositifs
  dévaluationLe respect de cette obligation fait
  lobjet dune validation
• ? Article R 6144-1
• La CME organise la formation continue en
  préparant avec le conseil exécutif les plans de
  formation des praticiensElle examine en
  formation restreinte les mesures relatives au
  respect de lobligation de formation continue
  prises par les conseils régionaux

10
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art. 16) Décret
21/07/06 Durée 4 ans
EPP
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
11
LEPP individuelle

• La loi du 13 août 2004 art. 14 a donné
  naissance à
• lart L. 4133-1-1 du CSP
• LEPP individuelle obligation pour médecins
  exerçant à titre libéral, médecins salariés non
  hospitaliers, médecins mentionnés à lart L
  6155-1 (médecins, biologistes, odontologistes et
  pharmaciens exerçant leurs fonctions dans les
  établissements publics de santé, hôpitaux des
  armées, établissements de santé privés PSPH) et
  médecins exerçant dans les ES privés.
• Le non respect de lobligationlexpose aux
  sanctions prévues par art L. 145-1 et svts Code
  SS
• Précisée par le décret du 14 avril 2005
• Améliorer
  la qualité du service médical rendu

12
Décret du 14 avril 2005 relatif à l EPP

• Article 1
•  Art. D. 4133-0-1. - LEPP a pour but
  lamélioration continue de la qualité des soins
  et du service rendu aux patients par les
  professionnels de santé.
• Elle vise à promouvoir qualité, sécurité,
  efficacité et efficience des soins et de la
  prévention et plus généralement la santé
  publique, dans le respect des règles
  déontologiques.
• Elle consiste en lanalyse de la pratique
  professionnelle en référence à des
  recommandations, selon une méthode
  élaborée/validée par la HAS et inclut la mise en
  oeuvre et le suivi dactions damélioration des
  pratiques.
• LEPP, avec le perfectionnement des
  connaissances, fait partie intégrante de la FMC.
•  Art. D. 4133-0-2. - Tout médecin satisfait à
  lobligation dévaluation dès lors que sa
  participation au cours dune période maximale de
  5 ans à un/des dispositifs mentionnés au présent
  article atteint un degré suffisant pour garantir,
  dans des conditions définies par la HAS après
  avis des CN de la FMC compétents, le caractère
  complet de lévaluation. Le respect de cette
  obligation est validé par le conseil régional de
  la formation médicale continue.

13
Sa participation atteint un degré suffisant .

• Pour la HAS le degré suffisant est
  représenté pour chaque médecin par lengagement
• dans une action ponctuelle
• dans un programme continu
• sur une période de 5 ans.

14

• Lévaluation est organisée selon les modalités
  suivantes 
•  1 EPP des médecins libéraux organisée par
  lURML (Si exerce en ES privéévaluations
  organisées conjointement par URMLCME)
• - met à disposition des médecins les info.
  utiles à lEPP dans la région.
• - reçoit les demandes des médecins intéressés
  et leur communique la liste des médecins
  habilités/ organismes agréés (art. D. 4133-0-7).
  Evaluations peuvent être réalisées, selon des
  modalités définies par la HAS après avis du CN de
  la FMC des médecins libéraux, avec le concours de
  médecins habilités /dun organisme agréé
•  2 Médecins salariés exerçant en ES mettent en
  oeuvre des EPP selon des modalités définies par
  la HAS après avis du CN de la FMC des médecins
  hospitaliers.
• EPP organisées par la CME ou
  commission/conférence médicale. Peuvent être
  organisées avec le concours d organismes agréés
  (CME,..communique la liste)
•  3 Médecins salariés nexerçant pas en ES
  mettent en oeuvre des EPP selon des modalités
  définies par la HAS après avis du CN de la FMC
  des médecins salariés non hospitaliers. Ces
  modalités peuvent prévoir le recours à un médecin
  habilité/organisme agréé (convention passée entre
  lemployeur du médecin salarié et lorganisme
  agréé)

15

•  II. - Les médecins relevant simultanément de
  plusieurs types/lieux dexercice doivent
  satisfaire, sur la période maximale de 5 ans, à
  lobligation dévaluation en se soumettant, dans
  des conditions fixées par la HAS, à une
  évaluation minimum validée au titre de chacun de
  ces différents types/lieux dexercices .
• Les médecins accrédités (art L. 4135-1) sont
  réputés avoir satisfait à lobligation dEPP
  mentionnée à larticle L. 4133-1-1. La HAS
  notifie laccréditation du médecin au conseil
  régional de lordre.
• Lorsque lévaluation est réalisée au lieu
  dexercice par un médecin habilité/un organisme
  agréé, les dossiers ou documents médicaux rendus
  anonymes peuvent servir de support à lévaluation
  dans le respect du secret professionnel.

16

•  Art. D. 4133-0-3. - Des recommandations peuvent
  être formulées par le médecin habilité /lOA à
  lissue de lévaluation et communiquées par écrit
  au médecin (peut dans délai d1mois produire
  observations). A lissue du délai, le médecin
  habilité/lOA communique ces recommandations
  observations au conseil régional de la FMC. Dès
  lors que le médecin a satisfait à ces
  recommandations, lOA/ le médecin habilité en
  informe la commission régionale.
• Pour lexercice de leur mission, les médecins
  habilités/OA peuvent, avec lautorisation du
  médecin, demander communication au conseil
  régional de la FMC des certificats dévaluation
  en sa possession assortis, le cas échéant, des
  recommandations élaborées par lOA/le médecin
  habilité.
• Lorsque, au cours de lévaluation, sont constatés
  des faits/manquements mettant en jeu la sécurité
  des patients, lOA le signale au médecin (peut
  formuler observations), propose mesures
  correctrices et en assure le suivi. Si rejet par
  le médecin de ces mesures ou si le suivi fait
  apparaître la persistance des faits/ manquements,
  lOA transmet un constat circonstancié au conseil
  régional de lordre des médecins qui sollicite un
  avis de lURML ou de la CME/commission/conférence
  médicale (sansréponse dans les 15 jours à compter
  de leur saisine, leur avis est réputé rendu).

17

•  Art. D. 4133-0-4. - Laccomplissement de chaque
  évaluation donne lieu à létablissement dun
  certificat délivré au vu de lévaluation fournie
  par le médecin habilité /médecin de lOA, par
  lURML (médecins en relevant),la CME, la
  commission/conférence médicale (médecins salariés
  exerçant en établissement), lOA qui a procédé à
  lévaluation (médecins salariés non
  hospitaliers).
• Il est adressé au médecin évalué copie au
  conseil régional de la FMC.
• Dès lors quil constate, à sa demande et au vu
  des justificatifs produits par le médecin, que
  celui-ci a satisfait à lobligation dévaluation,
  le conseil régional de la FMC en informe le
  conseil départemental de lordre des médecins qui
  délivre une attestation au médecin.
• Si, au terme de la période de 5 ans la
  commission régionale estime quun médecin est
  susceptible de ne pas avoir respecté lobligation
  dEPP, elle le met en demeure de produire tout
  justificatif/observation utile. Au vu du dossier,
  le conseil régional de la FMC peut saisir le
  conseil régional de lordre qui met en oeuvre la
  procédure prévue au al.3 de lart. L. 4133-1-1.
• Tout médecin peut à tout moment consulter le
  conseil régional de la FMC sur létat de son
  dossier dévaluation.
• Pour permettre aux organismes dassu maladie
  dinformer les usagers, le Conseil national de
  lordre des médecins transmet chaque année aux
  caisses nationales la liste des médecins ayant
  reçu une attestation des conseils départementaux
  de lordre au cours de lannée.

18

•  Art. D. 4133-0-6. - Les médecins habilités,
  pour durée et selon modalités définies par la HAS
  après avis du Conseil national de lordre des
  médecins. Pour être habilité, un médecin doit
  exercer depuis au moins 5 ans. HAS organise en
  liaison avec les URML, les conseils nationaux de
  la FMC et le Conseil national de lordre des
  médecins leur formation.
•  Art. D. 4133-0-5. - Les organismes qui
  concourent à lEPP sont agréés par la HAS, après
  avis des conseils nationaux de la FMC, dans des
  conditions et pour une durée définie par son
  règlement intérieur.
•  Art. D. 4133-0-7. - La liste des OA/médecins
  habilités est publiée par la HAS.
• La HAS organise en concertation avec les
  conseils nationaux de la FMC, le contrôle, à
  loccasion notamment des visites de certification
  des ES, du respect, par les OA/médecins
  habilités, ainsi que par les institutions
  chargées de certifier laccomplissement des
  évaluations en application de larticle D.
  4133-0-4, de leurs obligations et de la
  méthodologie quelle arrête et diffuse. Elle peut
  au vu de ces contrôles, après avis des conseils
  nationaux de la FMC compétents, retirer
  lagrément dun OA / après avis de lURML
  compétente et du Conseil national de lordre,
  retirer lhabilitation dun médecin.

19

•  Art. D. 4133-0-8. - La HAS établit, au vu des
  éléments communiqués par la conférence des
  présidents des URML et des présidents des
  commissions/conférences médicales, les conseils
  nationaux de la FMC et par le Conseil national de
  lordre des médecins, un rapport public annuel
  relatif à lEPP dans les différents secteurs
  dactivité. Chaque année, les représentants de
  ces institutions se réunissent sur la base de ce
  rapport afin denvisager des améliorations du
  dispositif dEPP.
•  Art. D. 4133-0-9. - LURML ou lorganisme agréé
  rembourse aux médecins habilités les frais de
  déplacement entraînés par lexercice de ces
  fonctions indemnité forfaitaire destinée à
  compenser la réduction de lactivité
  professionnelle entraînée par ces fonctions
•  Art. D. 4133-0-10. - Pour lapplication des
  dispositions de la présente section aux médecins
  des armées, les attributions confiées à lordre
  des médecins sont exercées par le service de
  santé des armées. Ce dernier organise lEPP des
  médecins des armées et procède à létablissement
  des certificats correspondant. 
• Article 3 Pour lapplication des
  dispositions du présent décret, la première
  période maximale de 5 ans, court à compter du 1er
  juillet 2005 pour les médecins exerçant déjà, à
  cette date, une activité médicale. Si exerce leur
  activité à une date postérieure, la première
  période maximale de 5 ans court à compter de la
  date du début de leur activité.

20
Les OA

• 7 premiers organismes ont été agréés le 18
  janvier 2006 pour une période de 18 mois par le
  Collège de la HAS. Ils peuvent donc proposer des
  programmes dEPP. Cette possibilité concerne tous
  les médecins, quel que soit leur exercice. Ce
  sont des organismes professionnels,
  majoritairement constitués de médecins. Ils
  pourront faire appel à des médecins habilités. Il
  s'agit de
• l'École européenne de chirurgie (EEC)
• le Groupement d'intérêt pour la recherche en
  psychiatrie (Girp)
• le Formep's (psychiatrie)
• la Société française de médecine générale
  (département groupes de pairs)
• l'Union nationale des associations de formation
  médicale continue (Unaformec)
• l'Union nationale de formation continue et
  d'évaluation en médecine cardio-vasculaire (UFCV)
  
• le Collège français des anesthésistes
  réanimateurs (CFAR).

21
1 juillet 2005 1 juillet 2010
HAS Rapport annuel
- Faits/manquements Relatifs à la
sécurité -Recommandations
Organisme agréé par la HAS Aide à lEPP
médecins, biologistes, odontologistes et
pharmaciens
CME organise lEPP et délivre un certificat
Conseil régional de la FMC
Conseil départemental de lordre des
médecins délivre une attestation
22
La CME

• Art R 6144-1
• Organise lEPP individuelle en préparant avec
  le conseil exécutif les actions dévaluation des
  médecins
• Elle examine en formation restreinte les
  conclusions des OA chargés de lévaluation des
  praticiens
• Elle certifie en formation restreinte
  laccomplissement de chaque EPPLorsque ces EPP
  nont pas été conduites avec le concours dun OA
  par la HAS, la CME délivre les certificats après
  avis dun médecin expert, PH, extérieur à
  létablissement et désigné selon les modalités
  définies par la HAS
• ? Art R 6144-27
• Lorsque la CME délivre les certificats elle
  entend en formation restreinte le médecin
  expert,

23

• Ce sont les CME qui in fine vont valider le
  processus, et au niveau de la présidence des CME,
  le but est que cette évaluation soit faisable,
  acceptable et quelle nentraîne pas une débauche
  dénergie sans commune mesure avec lobjectif
  poursuivi.
• Calendrier probable de délivrance des premiers
  certificats Dès l'été 2006, plusieurs centaines
  de médecins devraient obtenir de la part des
  URML, de leur CME (publique ou privée) ou
  d'organismes agréés, leur certificat attestant de
  l'accomplissement de leur EPP pour la période
  2005-2010.

24

• Dans un but defficacité et déquité, la HAS va
  proposer une procédure équivalente pour tous les
  ES. Cest pourquoi, le groupe Contact EPP a
  validé la fiche support de validation dEPP
  (expérimentation dans différents ES ayant
  effectué leur V2 ).Cette fiche, synthétique
  et simple à utiliser, comporte trois parties
• le premier volet identifie les actions et liste
  les médecins engagés,
• le second décrit laction ou le programme dEPP
  (thème, calendrier, mode de recueil et d analyse
  des données, résultats, mise en uvre et suivi
  des actions damélioration),
• le troisième précise lengagement individuel de
  chaque praticien (donc autant dexemplaires de ce
  dernier feuillet que de praticiens engagés).
  Chaque praticien décrira comment il sest
  impliqué, ce que cette action lui a apporté en
  termes damélioration des pratiques,
  dorganisation des soins et dutilité pour le
  patient.

25
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art.
16) Durée 4 ans
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
26
ACCREDITATION DES MEDECINS EN ETABLISSEMENT

• 
  
  
• Explosion des primes dassurance désintérêt des
  jeunes pour les disciplines à risque
• Médecins libéraux se lancent dans la gestion des
  risques (montent RESIRISQ) dont lesprit est
  repris dans la Loi du 13 août 2004
• Accréditation repose sur faire la transparence
  en recensant tous les évènements indésirables
  (évités ou réalisés)?ces info permettront
  détablir de nouveaux référentiels pour améliorer
  les pratiques

27

• Le médecin accrédité y trouvera un avantage
  financier
• - Libéraux aide de lassu maladie pour payer
  une part de la prime dassu
• - Hospitalier part variable complémentaire de
  rémunération (PVC) ?
• Problème laspect financier (assu maladie doit
  financer le dispositif)

28

• Document HAS du 13 janvier 2006 présente le
  dispositif daccréditation des médecins/équipes
  médicales pour les spécialités à risque
  concernées (- 20) 1 organisme gérera les
  dossiers daccr. Sur la base de son avis, la HAS
  délivrera ou non le certif daccr valable 4 ans.
  La démarche est individuelle (volontariat)
• Laccr aura valeur dEPP

29
Accréditation de la qualité de la pratique
professionnelle

• Art. L. 4135-1 .- Médecins/équipes médicales
  dune même spécialité exerçant en ES peuvent
  demander à ce que la qualité de leur PP soit
  accréditée. Accr valable pour 4 ans. Les
  résultats de la procédure daccr sont publics.
  Médecins/équipes médicales engagés dans la
  procéd. daccr ou accrédités transmettent à la
  HAS les info nécessaires à lanalyse des
  évènements médicaux indésirables. Décret
  précisera conditions.
• Médecins soumis à lobligat dassu, qui exercent
  certaines spécialités particulièrement exposées
  au risque professionnel, et qui sont
  accrédités/engagés dans une procéd. de
  renouvellement de leur accrédit, peuvent
  bénéficier dune aide à la souscription dune
  assu (montant à la charge de la CNAMTS, fixé par
  décret). A titre transitoire et pendant 3 ans
  médecins engagés dans une procéd. daccréditation
  peuvent aussi bénéficier de cette aide.

30

• Art. L. 1414-3-3.- Au titre de sa mission
  daccréditation des médecins exerçant en ES, HAS
  est chargée de
• recueillir auprès des médecins/équipes médicales
  demandant à être accrédités, les déclarations des
  évènements considérés comme porteurs de risque
  médicaux et de procéder à leur analyse
• délaborer avec les professionnels/organismes
  concernés ou de valider des référentiels de
  qualité des soins et des PP
• de diffuser ces référentiels et de favoriser leur
  utilisation
• dorganiser la procéd. daccrédit des
  médecins/équipes médicales au regard des
  référentiels
• de veiller à la validation des méthodes et à la
  cohérence des initiatives relatives à
  lamélioration de la qualité dans le domaine de
  la prise en charge des patients

31
Sources réglementaires dEPP actuelles
FMC obligatoire Loi 09/08/04 Décret
dapplication du 14/04/05
Accréditation facultative des médecins/équipes
médicales Engagement dans un dispositif de
gestion des risques Loi 13/08/04 (Art.
16) Durée 4 ans
Certification V2 des établissements de
santé Durée 4 ans
EPP
EPP obligatoire pour chaque médecin Loi 13/08/04
(Art. 14) Décret dapplication du 14/04/05 Durée
5 ans
32
CERTIFICATION

• Evaluation externe
• Effectuée par des professionnels
• Indépendante de lEtablissement et des tutelles
• Concernant son fonctionnement et ses pratiques

33

• De quoi sagit-il ?
• La Haute Autorité de Santé est chargée
  dévaluer la qualité et la sécurité dans tous les
  établissements de santé français.
• 1. On nous donne un MANUEL DE CERTIFICATION
• 2. On répond à chaque question (référence)
  du manuel
• (on sauto-évalue)
• 3. Des EXPERTS VISITEURS vont venir vérifier
  dans lhôpital (sest-on bien évalué ?)
• 4. Lhôpital est certifié ou non

34
V1 accréditation
35

• Décision (/10 Rec.62
  rés25 Rés. Maj2,6)
• 5 recommandations
• 1. Elaborer une politique du dossier
  patient et généraliser la traçabilité de la
  réflexion bénéfices-risques
• 2. Assurer le respect et la sécurité des
  prescriptions médicales identifiées, datées et
  signées
• 3. Renforcer la continuité des soins après
  la sortie du patient par la délivrance dune
  ordonnance de sortie
• 4. Mettre en uvre un programme
  damélioration de la qualité et de prévention des
  risques
• 5. Renforcer et coordonner la politique de
  vigilance sanitaire
• 1 Réserve
• Garantir lorganisation de lactivité opératoire

36
Points positifs de la V1

• Echanges fructueux avec les groupes
  dauto-évaluation
• Réelle implication des acteurs constatée à tous
  les niveaux
• Bonne ambiance générale de la visite

37
Points à améliorer par rapport à la V1

• La communication
• La méthodologie
• Entrée trop tardive dans la procédure
• Dans lauto-évaluation manque de synthèse,
  réponses succintes, manque déléments de preuve

38
V2 certification
39
LES OPTIONS DE LA V2
DE LA 1ère À LA 2ème VERSION DE LA PROCÉDURE

• Lappréciation de la qualité du service médical
  rendu
• Le rôle primordial des responsables, notamment
  médicaux
• Des exigences sur des domaines clés de la prise
  en charge médicale Ex urgences, activités
  interventionnelles, circuit du médicament
• Une évaluation selon 5 grands types de prise en
  charge
• Le renforcement de lévaluation des pratiques
  cliniques
• Lapprofondissement de certains thèmes
  (management, gestion des risques)
• La participation des correspondants externes

? ACCUEIL PLAN
40

• La recherche dune complémentarité avec dautres
  systèmes de reconnaissance externe
• Une participation accrue des usagers
• La simplification de la préparation à la
  certification
• Linterface avec les résultats des procédures
  dinspection
• La révision des modalités dappréciation de la
  non-satisfaction à la procédure de certification.
  
• Le raccourcissement des délais de transmission
  des rapports
• Lévolution du rôle des experts-visiteurs dans la
  décision

? ACCUEIL PLAN
41

• La réduction à 4 ans au plus de lintervalle
  entre deux procédures.
• Une double appréciation du niveau de qualité
  constaté et de la dynamique des démarches
  damélioration.
• La modification des niveaux de décision en
  matière de certification (Accr, Suivi,
  conditionnelle, non Accr).
• La mise en ligne de lintégralité des rapports de
  certification.

? ACCUEIL PLAN
42
LE MANUEL
43
En pratique

• Le manuel dauto-évaluation
• 4 chapitres
• 53 questions appellées références
• Ex. référence 20 la sécurité des biens
  et des personnes est assurée
• Chaque référence contient plusieurs
  sous-questions appellées critères
• Ex. critère 20 a la conservation des biens
  des patients et des professionnels est organisée

44
Le manuel 4 chapitres
Chapitre 1
Chapitre 2
Chapitre 3
Chapitre 4
Références 1 à 7
Références 8 à 24
Références 25 à 43
Références 44 à 53 44,45,46!!!
45
Chapitre 1 Politique et qualité du management

• Définir une politique détablissement est un
  préalable à la mise en uvre dune politique
  damélioration de la qualité
• Réf.1 Avoir des orientations stratégiques
• Réf.2 Létablissement accorde une place
  primordiale au patient/entourage
• Réf. 3 à 7 politique des ressources humaines,
  du système dinformation, de communication,
  damélioration de la qualité et de la gestion des
  risques, doptimisation des ressources et moyens

46
Chapitre 2 ressources transversales

• Réf. 8 , 9 Le personnel dialogue social,
  gestion
• Réf.10 à 12 fonctions hôtelières et logistiques
  adaptées aux patients, qualité et sécurité des
  prestations, les approvisionnements
• Réf. 13 à 15 la management de la qualité, la
  gestion des risques, le dispositif de veille
  sanitaire
• Réf. 16 à 20 qualité et sécurité de
  lenvironnement surveillance/prévention du
  risque infectieux, dispositifs médicaux, gestion
  des risques, les infrastructures et équipements,
  sécurité des biens et des personnes
• Réf. 21 à 24 système dinformation adapté,
  confidentialité,

47
Chapitre 3 la prise en charge du patient

• Réf. 25 management des secteurs dactivité
• Réf 26 à 43 le parcours du patients accueil,
  entrée en urgence, évaluation initiale,
  information, douleur, continuité des soins,
  dossier patient, secteurs médico-techniques,
  médicaments et dispositifs médicaux stériles,
  secteurs dactivité interventionnelle, éducation
  du patient, sortie, soins palliatifs, décès

48
Chapitre 4 on sévalue !

• LEvaluation des Pratiques Professionnelles
  E.P.P.
• - Réf. 44 Nos pratiques sont-elles
  pertinentes ?
• (hospitalisation, acte invasif, prescription
  médic., actes de labo, radio)
• Réf. 45 Evalue-t-on les risques liés aux soins ?
• (acte à risque, évènements indésirables,)
• Réf. 46 Evalue-t-on la prise en charge des
  pathologies principales ?
• (M., C., O. démarche dévaluation d1
  pathologie)
• Réf. 47 à 53 Evalue-t-on la politique de
  ressources humaines, la satisfaction du patient,
  les relations avec les correspondants externes,

49

• Réf. 44 Evaluer la pertinence de nos pratiques
• Critère 44.a pertinence des hospitalisations
• (1 action dévaluation)
• Critère 44.b pertinence des actes invasifs
• (1 action dévaluation)
• Critère 44.c pertinence des prescriptions
  médicamenteuses
• (1 action dévaluation)
• Critère 44.d pertinence des examens de
  labo/radio
• (1 action dévaluation)

50

• Réf. 45 Les professionnels évaluent le risque
  lié aux soins
• (secteurs dactivité cliniques et
  médico-techniques)
• Critère 45.a Identifier actes,
  processus et pratiques à
• risque et évaluer leurs conditions de
  sécurité (cartographie, événements sentinelles,
  revue M/M)
• (1 projet)
• Critère 45.b Analyser les évènements
  indésirables et
• la mise en oeuvre des actions de prévention
  et
• damélioration correspondantes
• (1 projet)

51

• Réf. 46 La prise en charge des pathologies et
  de problèmes de santé principaux fait lobjet
  dune évaluation
• LEtablissement choisit 1 à 3 pathologies
• (1 patho en médecine, 1 en chirurgie, 1
  en obstétrique)
• ou problèmes de santé principaux
• quil prend en charge et pour lesquels

52

• 6 critères
• Les enjeux liés à la prise en charge sont
  identifiés
• Les processus et les pratiques liés à la prise en
  charge sont analysés
• Les recommandations et les données de la
  littérature sont prises en compte
• Les objectifs damélioration sont définis et les
  actions mises en uvre
• Les données et indicateurs sont définis et
  permettent le suivi des actions damélioration
• Les processus de prises en charge et leurs
  résultats font lobjet de comparaisons

? ACCUEIL PLAN
53
LORGANISATION
54

• Une méthode de travail
• Qui soccupe de la certification ?
• Comment va-t-on travailler ?
• Définir notre calendrier

55
Le Comité de pilotage
56

• Missions
• Coordonner lauto-évaluation
• Se porter garant de la méthodologie
• Entretenir la dynamique de la démarche

57
Le Comité de Pilotage (mis en place fin 2005)

• Monsieur POULAIN, Directeur
• Monsieur JANOT, Directeur des ressources humaines
• Monsieur FEVE, Directeur des services économiques
• Docteur NORE, Président de la CME
• Monsieur MAZATAUD, Vice-président de la CME
• Madame KEHR, Sage-femme Cadre Supérieur
• Mademoiselle SANTER, Coordinatrice, Cadre
  supérieur de santé
• Madame CLEMENT, Représentante CHSCT
• Madame KRAWCZYKOWSKI, Responsable qualité

58
DES ECHEANCES
59
Feuille de route
60
S'AUTO-EVALUER
61

• Des groupes dauto-évaluation
• Un groupe dauto-évaluation est composé de 5 à 10
  personnes
• Chaque groupe répond à une ou plusieurs
  références (exemple le groupe N 1 renseigne
  les références 1, 5, 7 et 53)
• Environ 25 groupes

62
LA PRÉSENTATION DES RÉSULTATS
Un exemple extrait du Chapitre 2 (Réf 11)
? ACCUEIL PLAN
63
GROUPE N 17

• Lieu ? Evaluateur (externe de préférence) ?
• Les urgences (pertinence des admissions)/UHT
  (pertinence des hospitalisations)?
• La médecine (pertinence des hospitalisations)?

• Réf 44, critère 44.a la pertinence des
  hospitalisations est évaluée
• Il sagit dactions dévaluation de la
  pertinence des motifs dhospitalisation, des
  durées de séjour ou de ladéquation du secteur
  dhospitalisation.

64
GROUPE N 18

• Réf 44, critère 44.b la pertinence des actes
  invasifs est évaluée

• Endoscopie ?

65
GROUPE N 19

• Réf 44, critère 44.c la pertinence des
  prescriptions médicamenteuses est évaluée
• Ex utilisation des AB ou des anticoagulants

• Voir les pharmaciens

66
GROUPE N 20

• Réf 44, critère 44.d la pertinence des examens
  de labo et dimagerie ou dexploration
  fonctionnelle est évaluée
• Ex examens tomodensitométriques du rachis chez
  les patients lombalgiques, prescriptions de
  recherche de marqueurs tumoraux

• Traitement anti-coagulant ?
• Diagnostic infarctus ?

67
GROUPE N 21

• Réf 45, critère 45.a les professionnels
  identifient les actes, les processus et les
  pratiques à risque et évaluent leurs conditions
  de sécurité

• la HAS a rédigé un document sur lévaluation
  des risques des coloscopies, le Dr CHEVALIER
  pourrait passer en revue des dossiers sur ce
  thème.

68
GROUPE N 22

• Réf 45, critère 45.b. lanalyse des évènements
  indésirables et la mise en uvre des actions de
  prévention et damélioration correspondante sont
  assurées

• mettre en place un groupe de travail à partir de
  la cellule qualité (voir avec les vigilances et
  avec les cadres)

69
GROUPE N 23

• Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
  principales en médecine

• voir les GHM et voir avec les médecins du service

70
GROUPE N 24

• Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
  principales en chirurgie

• la prise en charge de lobésité pourrait être
  évaluée dans ce cadre

71
GROUPE N 25

• Réf 46, critère 46.a à f les pathologies
  principales en obstétrique

• les césariennes ? laccouchement ? linformation
  au patientes, ?

72
Visite daccréditation

• 4 (?) experts-visiteurs
• Visitent durant 4 (?) jours tout létablissement
• En Septembre 2007
• Un diaporama vous sera présenté dans les semaines
  précédent la visite

73
Quelques méthodes damélioration de la qualité
pour conduire une démarche dEPP

• Enquête de pertinence (admissions ou des
  hospitalisations pertinence ? Causes de non
  pertinence? Plan dactions) (action ponctuelle)
• Revue de mortalité/morbidité (org définie dans
  un document écrit archivage des débats -
  Actions damélioration à identifier) (action
  ponctuelle ou en continu)
• Le chemin clinique (décrit pour une pathologie
  donnée tous les éléments du processus de prise en
  charge Vise une standardisation) (action
  continue)
• La maîtrise statistique des processus en santé
  (suivi dindicateurs Analyse de leur variation)
  (action continue)
• Audit clinique (Evaluer les pratiques par
  comparaison à un référentiel Mesurer les
  écarts) (action ponctuelle ou continue)
• Audit clinique ciblé (nombre limité de critères
  sur une courte période)
• (action ponctuelle)

74

• Ces 6 méthodes sont complétées par 6 autres
  davantage tournées vers la médecine ambulatoire-
  à l'échéance du premier trimestre 2006
• les groupes de pairs
• les réseaux de soins
• les réunions de concertation pluridisciplinaire
  en cancérologie
• les staffs protocolisés
• les visites académiques
• les suivis d'indicateurs de performance

75

• Laudit clinique Méthode qui décrit à
  travers ses étapes successives le cycle
  damélioration continue de la qualité de Deming
• Après une nécessaire organisation du projet
  (planifier), on compare la pratique à un
  référentiel établi à p. de références
  scientifiques validées. Le référentiel décliné en
  une grille de critères dévaluation, permet
  dévaluer si la pratique est conforme au
  référentiel (mettre en uvre). Puis on analyse
  les résultats obtenus (évaluer) et propose un
  plan damélioration/suivi (améliorer).
• Lutilisation des référentiels de pratiques
  professionnelles réalisé par la SFAR et la HAS.
  Reste au médecin à recueillir les réponses aux
  questions du référentiel (étude rétrospective
  dau moins 20 dossiers), à analyser ses résultats
  et à proposer un plan damélioration/suivi de ses
  pratiques.
• La démarche doit donner lieu à un rapport écrit
  (décrit la démarche contexte objectifs
  organisation et déroulement recueil des données
  analyse des résultats points forts/points à
  améliorer?conformes à ce que vous attendiez ?
  Comment expliquer les écarts observés ?

76

• Référentiel prise en charge de la douleur
  postopératoire . Grille de recueil des données.
• N danonymat Date
  Temps passé à cette évaluation
• Critères concernant la structure où travaille
  léquipe médicale (une seule réponse par
  critère, cochez la case correspondante).
• Critère 1a Il existe au niveau des SSPI, des
  salles dhospitalisation de chirurgie, des
  réanimations et des unités de surveillance
  continue recevant des patients chirurgicaux, des
  protocoles de prise en charge de la douleur
  postopératoire écrits, validés par les équipes de
  soins.
• Critère 1b Ces protocoles de prise en charge de
  la douleur postopératoire ont fait lobjet dune
  évaluation et dune actualisation régulière
  (annuelle).
• Critère 2a Il existe une équipe structurée
  autour de la prise en charge de la douleur
  postopératoire.
• Critère 2b Les équipes soignantes paramédicales
  consacrent du temps à la formation
  professionnelle concernant la prise en charge de
  la douleur. Chaque année une ou plusieurs
  sessions dinformations sont organisées auprès
  des équipes soignante
• Critère 3 La satisfaction des patients doit
  faire lobjet dune évaluation régulière des
  enquêtes (questionnaires) de satisfaction sont
  effectuées régulièrement.
• Critère 4a Il existe un support informationnel
  individualisé sur la prise en charge de la
  douleur postopératoire.

77

• Critère 4b Le dossier danesthésie porte la
  mention de la transmission au patient de
  linformation ciblée sur la prise en charge de la
  douleur et de son consentement éclairé au
  traitement proposé.
• Critère 5 Les dossiers danesthésie font
  mention de ladministration pré- ou peropératoire
  (fin dintervention) dagents analgésiques
  supposés agir en postopératoire immédiat (AINS,
  paracétamol, tramadol, nefopam, morphine, etc.
• Critère 6a Il existe un relevé périodique
  conforme à la prescription, du score dintensité
  douloureuse à laide dune échelle
  dauto-évaluation (échelle visuelle analogue ou
  échelle numérique ou échelle verbale simple) ou
  dhétéroévaluation si le malade ne peut coopérer,
  dans les dossiers de surveillance des patients.
• Critère 6b La douleur est mesurée au repos.
• Critère 6c La douleur est mesurée à la
  mobilisation.
• Critère 7a Il existe une prescription
  postopératoire détaillée, horodatée et signée.
  Les modes dadministration et les posologies
  (doses unitaires, intervalles et durée) des
  différents antalgiques sont notés.
• Critère 7b La surveillance des effets
  indésirables des traitements est inscrite dans le
  dossier patient.
• Critère 7c Ladministration des traitements est
  conforme aux prescriptions.
• Critère 8 Les patients ambulatoires quittent
  lhôpital avec une prescription dantalgiques et
  la conduite à tenir en cas danalgésie
  insuffisante ou deffets indésirables (à remplir
  uniquement pour les dossiers de patients
  ambulatoires).

78
Quelques réflexions

• LEPP doit être facilement réalisable, cest
  pourquoi il est important dintégrer dans ce
  processus les actions déjà menées, sous réserve
  quelles soient formalisées. Ces actions sont
  parfois réalisées de façon largement perfectible,
  il conviendra donc de les organiser afin de
  pouvoir les valider au titre de lEPP.
• La HAS a précisé que les EPP réalisées dans le
  cadre de la V2 seront validées au titre de l
  EPP individuelle