HEPATOPATIAS Y EMBARAZO'

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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

• Luis Rivera Reimón.MD PhD.
• Serv de Gastroenterología.
• Hospital Dr. Carlos J. Finlay.

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FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.

• Diagnóstico y estado previos de la paciente.
• Valor del embarazo para la pareja.
• Medicación que emplea la paciente.
• Criterio del G.B.T. y del obstetra.
• Presión del P.A.M.I.
• Experiencia del clínico-gastroenterólogo.

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CATEGORIAS CLINICAS.

• 1- Efecto del embarazo normal sobre la función
  hepática materna.
• 2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica
  o particularmente con el embarazo.
• 3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades
  hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y
  viceversa.

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1-EMBARAZO SOBRE EL HIGADO.

• Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y
  forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico
  portal).
• Alteraciones fisiológicas. del vol/min
  circulatorio.
• Alteraciones de la función hepática.
• (Disminución de albúmina y Gamma aumentan
  factores VII VIII IX y X ceruloplasmina F
  Alcalina Lípidos.)

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EFECTO DE LAS HORMONAS.

• Pueden causar colestasis ( Estasis biliar
  centrolobulillar asociada a dilatación de los
  canalículos y pérdida de la estructura
  microvellosa normal de los mismos.
• Fosfatasa Alcalina 5Nucleotidasa GGT Acidos
  Biliares y a veces Bilirrubina

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2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.

• 1- Colestasis intrahepática del embarazo.
• 2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.
• 3- Síndrome HELLP.
• 4- Hematoma y ruptura hepática.
• 5- Infarto Hepático.
• 6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.

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C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

• Aparece en el tercer trimestre.
• Prurito.
• Coluria sin íctero franco.
• Ictericia franca.
• A veces hepatomegalia leve y sensible.
• Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal.
• Cede con el parto.
• Recurre en otros embarazos.
• Posible causa genética.

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TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

• Tratamiento del prurito (Fenobarbital
  Colestiramina S-adenosil-L-metionina Acido
  Ursodesoxicólico).
• Inducción del parto ante evidencia o sospecha de
  Sufrimiento Fetal.

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ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.

• SINDROME HELLP.
• HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA.
• INFARTO HEPATICO.
• El implante de trofoblasto es anormal y lleva
  a restricción del flujo sanguíneo a la unidad
  feto-placentaria que causa aumento de la
  resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.

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CUADRO CLINICO HELLP.

• Hemólisis leve con eritrocitos extraños.
• Elevación de aminotransferasas
• Plaquetopenia lt de 100 000/mm3
• Se encuentra en el 20 de las preeclámpticas.
• Dolor en hipocondrio derecho y tórax
  preeclampsia náuseas y vómitos segunda mitad
  del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura
  hepática.

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TRATAMIENTO DEL HELLP.

• Interrupción rápida del embarazo tanto por causa
  materna como fetal.
• Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.

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DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.

• Episodio catastrófico que provoca muerte materna
  y fetal elevadas.
• Shock.
• Dolor en hipocondrio derecho intenso.
• Hemorragia subcapsular.
• Hemorragia intraabdominal severa.

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DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.

• Pre-eclampsia y HELLP previos.
• Dolor abdominal.
• Fiebre.
• Plaquetopenia
• Elevación de ALAT gt 5 000 u/l.
• TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas.
• Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica
  peri infarto

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TTO HEMATOMA RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO..

• Si sólo hematoma sin ruptura Interrupción del
  Parto urgente y/o Ingreso en UCI.
• Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura parche de
  epiplón empaquetamiento Gelfoam lobectomía
  ligadura de la arteria hepática Transplante
  Hepático.
• Si Infarto Interrupción del embarazo y medidas
  de sostén..

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DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO
(Sheehan).

• Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto.
  Error Metabolismo(3HaCoADH)
• Náuseas vómitos.
• Malestar general fatiga.
• Ictericia. Dolor Abdominal.
• Pre-eclampsia.
• Coma e insuficiencia hepática.
• Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte
• Aumenta Bilirrubina ALAT GGT Amoniaco
  Leucocitos y dismin fibrinógeno y glucosa.
• Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3

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TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO..

• 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).
• 2- Ingreso en UCI. Sostén.
• 3- Si fuera necesario Transplante Hepático.
• Si se logra salvar no deben quedar secuelas.

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3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION.

• 1- Hepatitis virales A B C D E GBC SEN V
  TTV HERPES TIPO II.
• 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).
• 3- Cirrosis Hepática.
• 4- Trasplante Hepático.
• 5- Enfermedad de Wilson.
• 6- Síndrome de Budd-Chiari.

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F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.

• Típica o ictérica.
• Anictérica.
• Inaparente o asintomática.
• Recurrente o polifásica.
• Colestásica.
• Sobreaguda o subfulminante.
• Fulminante.

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HEPATITIS A.

• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias-pandemias.
• Período de incubación 15-50 días
• Mortalidad 02-1
• IgM anti HAV marcador viral.

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HEPATITIS B.

• Agudas y crónicas 60
• Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm
• Transmisión sexual parenteral y perinatal.
• Periodo de incubación 15-160 días.
• Mortalidad 02-1
• HBsAg Marcador viral.

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HEPATITIS C.

• Agudas y crónicas 80.
• Virus RNA Flavivirus 40-80nm
• Transmisión parenteral y esporádica.
• Periodo de incubación 14-160 días
• Mortalidad 1.
• Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.

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HEPATITIS D.

• Agudas y crónicas 90
• Virus RNA defectivo 40nm
• Periodo de incubación no definido.
• Transmisión coinfección y superinfección al virus
  B parenterales.
• Mortalidad 20-40
• AntiHDV y HBsAg.

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HEPATITIS E.

• Agudas y autolimitadas.
• Virus RNA Calicivirus 32 nm
• Periodo de incubación 15-60 días.
• Fecal-oral. Hídrica.
• Epidemias y pandemias.
• Mortalidad 40 en embarazadas.
• IgM anti HEV Marcador viral.

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CASUISTICA.

• Tumores hepáticos y embarazo. 2
• Colestasis intrahepática del embarazo. 10
• HELLP.
• Enfermedad de Wilson. 2
• Cirrosis Hepática. 3
• Hepatitis B. 6
• Hepatitis C. 3
• Hepatitis Aguda A. 5
• Hepatitis Crónica. 9
• Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2

26
Case of fulminant hepatic failure due to
unrecognized peripartum cardiomyopathy.Fussell
KM and cols.

• Critical care Med 2005 Apr 33 (4) 891-3

27
A pregnant patient with fulminant hepatic failure
was found to carry a novel missense mutation in
the arginine succinate synthetase gene.Ito S.

• J of Gastroenterol 2004 Nov 39 (11) 115-7

28
Liver Disease and Pregnancyhttp//www.emedicine.
com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008

• Author Praveen K Roy MD Assistant Professor of
  Medicine Associate Director of Research
  Division of Gastroenterology Department of
  Internal Medicine University of Missouri at
  Columbia Chief of Gastroenterology Harry Truman
  Veteran Affairs Memorial Hospital

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(No Transcript)