Caso Clnico 1

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Caso Clínico 1

• Paciente 42 años
• Rectorragia, pujo y tenesmo rectal 3 meses de
  evolución.
• Sin otros antecedentes.
• Se solicita Colonoscopía.

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(No Transcript)
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Caso Clínico 1

• Colonoscopía Lesión exofítica tumoral a 6 cms.
  del margen anal.
• Biopsia adenocarcinoma
• Estudio diseminación negativo y CEA normal.

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Pregunta 1Cual es el próximo paso

• 1.- Cirugía inmediata y según pieza operatoria
  tratamiento coadyuvante.
• 2.- Radio y Quimioterapia neoadyuvante
• 3.- Etapificación con EUS y/o RNM y evaluar
  tratamiento.
• 4.- Sólo radioterapia neoadyuvante
• 5.- Resección local endoanal

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Endosonografía rectalT3N0
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Pregunta 2Cual sería el siguiente paso

• 1.- Cirugía inmediata por Etapa 2 (T3N0)
• 2.- Radio y Quimioterapia neoadyuvante
• 3.- Radioterapia neoadyuvante
• 4.- Resección local endoanal
• 5.- Ninguna de las anteriores

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Caso Clínico 1

• Se realizó quimio y radioterapia neoadyuvante con
  esquema habitual durante 6 semanas.

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Pregunta 3Cual sería el siguiente paso

• 1.- Cirugía inmediata
• 2.- Nuevo estudio endosonográfico preoperatorio
  después de 4-6 semanas y luego operar.
• 3.- Realizar estudio completo de diseminación
  nuevamente.
• 4.- Esperar 12 semanas post trat. neoadyuvante y
  operar.
• 5.- Ninguna de las anteriores.

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Caso Clínico 1

• Nueva EUS rectal 6 semanas terminada Rt.

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Pregunta 4Cual sería la conducta en este momento

• 1.- Cirugía según lo planificado pre tto.
  neoadyuvante.
• 2.- Sólo observar porque no hay tumor residual.
• 3.- Reseccion local
• 4.- Completar quimioterapia sin cirugía
• 5.- Repetir rectoscopía cada 3 meses.

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Caso Clínico 1

• Se realizó Resección Anterior Baja con
  anastomosis colorectal a 3 cms. del margen anal
  con ileostomía en asa desfuncionalizante.

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Pieza Quirurgica
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Caso Clínico 1

• Anatomía Patológica
• Proceso inflamatorio crónico con células
  gigantes, focos de fibrosis y calcificaciones de
  tipo distrófico.
• 4 ganglios sin evidencia de neoplasia.

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Caso Clínico 2

• Pcte. Mujer 35 años
• Sin antecedentes personales ni familiares
• Primera consulta a ginecología 10/07/2000 con
  historia de 7 meses de metrorragia asociado a
  perdida de 8 kg. de peso.

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Caso Clínico 2

• 22/06/2000 Histeroscopía lesion polipoidea
  biopsia endometrial adenocarcinoma endometroide
  grado 1
• Hormonoterapia sin respuesta adecuada en tres
  meses.
• 28/10/2000Histerectomía SOB linfadenectomía
  lumboaortica omentectomía

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Caso Clínico 2

• Biopsia Cancer adenoescamoso . Adenopatías
  regionales positivas y
• paraaorticos negativos.
• Radioterapia post operatoria a pelvis.
• Evolución postop. favorable.

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Pregunta 5Requiere algún otro tipo de estudio?

• 1.- No, porque no tiene mayor riesgo que
  población general de cáncer de colon.
• 2.- No, porque no presenta antecedentes de
  familiares con cáncer.
• 3.- Sí, inestabilidad genómica de pieza
  operatoria y eventual vigilancia colonoscópica
• 4.-Sí, vigilancia colonoscópica y eventualmente
  ex. orina.
• 5.- Si, inestabilidad microsatelital,
  inmunohistoquímica y eventual estudio de mutación

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Caso Clínico 2

• No se realizó estudio inicialmente
• Se realiza colonoscopía
• 6 meses postoperatorio Colono izquierda normal
• Bien, hasta Enero 2002, dolor abdominal
  inespecífico. TAC abdomen Normal, sin embargo
  persisten síntomas. Nueva TAC en Agosto muestra
  masa en colon derecho de 7 por 8 cms.
• Colonoscopía Masa intraluminal en colon
  ascendente proctitis leve a moderada
• Bp. Positiva para adenocarcinoma

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Pregunta 6Que cirugía realizar?

• 1.- Colectomía total e ileorectoanastomosis.
• 2.- Hemicolectomía derecha.
• 3.- Proctocolectomía total reservorio ileoanal.
• 4.- Hemicolectomía derecha laparoscópica.
• 5.- Resección segmentaria no oncológica

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Caso Clínico 2

• 09/09/2002 Hemicolectomía derecha oncológica
• Bp. de pieza operatoria Adeno carcinoma poco
  diferenciado, permeación vascular linfática. Mtt
  ganglionar en 5/42 adenopatías (1 ppl.). T3N2M0

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Pregunta 7 Que hacer?

• 1.- 5-Fu Leucovorina (Primera linea)
• 2.- Quimioterapia segunda línea
• 3.- Rt Qt post op.
• 4.- Sólo vigilancia con CEA
• 5.- Ninguna de las anteriores

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Pregunta 8Encasillaría a esta paciente en algún
síndrome hereditario?

• 1.-Si, HNPCC ( según criterios de Amsterdam)
• 2.- Si, HNPCC (según criterios de Bethesda)
• 3.- No, por no tener familiares con Ca
• 4.- Si, HNPCC de novo
• 5.- No, no puede pertenecer a un s. hereditario
  por no tener estudio de mutación.

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Criterios de Amsterdam II

• Por lo menos 3 familiares con cánceres asociados
  a CCHNP (colorrectal, endometrio, intestino
  delgado, ureter o pelvis renal)
• Uno de los casos debe ser familiar de primer
  grado de los otros
• Dos generaciones sucesivas afectadas
• Por lo menos un caso antes de los 50 años
• Exclusión de casos Poliposis adenomatosa familiar
• Tumores confirmados por patólogo

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Criterios de Bethesda

• El diagnóstico de CCHNP se debe considerar en las
  siguientes condiciones
• Individuos con cáncer en familias que cumplen con
  los criterios de Amsterdam
• Pacientes con dos cánceres asociados a CCHNP (CC,
  endometrial, ovárico, gástrico, hepatobiliar,
  intestino delgado o carcinoma de células
  transicionales de la pelvis renal o ureter),
  incluyendo los CC metacrónicos o sincrónicos.
• Pacientes con CC y con familiares de primer grado
  con CC y/o otros cánceres asociados a CCHNP y/o
  con antecedentes de adenomas colorrectales antes
  de los 40 años y alguno de los cánceres
  diagnosticado antes de los 45 años.
• Pacientes con CC de lado derecho con un patrón
  histopatológico indiferenciado (sólido/cribiforme)
  antes de los 45 años
• Pacientes con CC con células en anillo de sello
  antes de los 45 años.
• Pacientes con adenomas diagnosticados antes de
  los 40 años

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Pregunta 9Realizaría algún otro estudio?

• 1.-No, con quimioterapia post op. es suficiente.
• 2.- Si, inmunohistoquímica y estudio de mutación.
• 3.- Sólo estudio de detección de mutación.
• 4.- Estudio de vías urinarias.
• 5.- Sí, inestabilidad genómica,
  inmunohistoquímica y según esto eventual estudio
  de mutación.

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Marcador microsatélite
Banda adicional
Inestabilidad microsatélite
Estabilidad microsatélite
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Caso Clínico 2

• Se determina inestabilidad genómica de tejido
  normal y neoplásico de canceres de colon y
  endometrio encontrandose un patrón de
  inestabilidad genética de alto grado en ambos
  tumores.
• Inmunohistoquímica positiva para gen MSH2 y MLH1
  del tumor.
• Estudio mutacional no realizado.

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Caso Clínico 3

• Pcte. E.N.D.
• 56 años asintomática
• Antecedentes de hermano con Ca Recto
  recientemente operado.
• Se solicita colonoscopía

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Caso Clínico 3

• 26/02/2003 Colonoscopía
• Pólipo sesil de 8 mms. Colon transverso extirpado
  con pinza de biopsia. Resto normal.

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(No Transcript)
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Caso Clínico 3

• Anatomía patológica
• Pólipo transverso Adenoma tubular con foco de
  adenocarcinoma aparentemente intramucoso y áreas
  de displasia intensa.

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Pregunta 10 Que hacer?

• 1.- Cirugía resectiva de colon transverso.
• 2.- Estudio colonoscópico entre 1 y 3 años.
• 3.- Repetir estudio colonoscópico y retiro de
  tejido cicatrizal.
• 4.- Sólo consulta anual.
• 5.- Ninguna de las anteriores

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Caso Clínico 3

• Nueva Colonoscopía 14/03/2003
• Colon transverso Sin cicatriz.
• Colon sigmoides tres pólipos sesiles diminutos
  extirpado con pinza biopsia.

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Caso Clínico 3

• Anatomía patológica
• Todas las muestras negativas para adenocarcinoma.
  
• 1 Adenoma tubular con displasia epitelial leve
  (transverso).
• Resto hiperplástico.

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Pregunta 11 Como seguir?

• 1.- Cirugía resectiva de colon transverso
• 2.- Cirugía Colectomía total
• 3.- Repetir de inmediato colonoscopía
• 4.- Vigilancia colonoscópica entre 1-3 años
• 5.- No vigilar.