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La historia clínica es el registro de los datos
clínicos, preventivos y sociales del individuo,
obtenidos directa o indirectamente, y
constantemente puestos al día. Sirve para
recordar lo que se ha hecho con el paciente y
aquello que está pendiente de realizar.
Es una herramienta fundamental en medicina, que
ayuda a ampliar la memoria del médico, así como a
dejar constancia de la evolución, exploraciones,
diagnósticos y decisiones médicas.
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La automatización de la historia clínica fue una
de las primeras aplicaciones de la informática a
la medicina , pero en la actualidad, gracias al
abaratamiento y mayor potencia de los
microprocesadores y a la mayor capacidad de los
discos duros, es posible, con una computadora
personal (o una Terminal) en la consulta, salas
de terapia y salas de hospitalización , manejar
la historia clínica en tiempo real, es decir,
ante la presencia del paciente.
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La primera cuestión a valorar es la implantación
en el organismo de salud. Se consideran cinco
niveles de implantación de sistemas de registros
electrónicos de pacientes, cada uno de ellos con
diferentes requerimientos (fig. 1).
Fig. 1
En caso de éxito que se describe (Hospital del
Niño DIF) se implementó el sistema a nivel (3) y
comprende los siguientes módulos
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Módulos del Sistema

• Expediente Clínico. (Expediente Único Integrado)
• Consulta Externa.
• Urgencias.
• Hospitalización.
• Enfermería.
• Interfase con servicios de apoyo.
• Admisión Hospitalaria.
• Trabajo Social.
• Seguro Popular.
• Coordinación Médica y Estadística

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Hospitalización
Consulta Externa
Urgencias
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Áreas que cuentan con Sistema Electrónico
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Para la realización de este proyecto de gestión
electrónica de información médica se reunió un
equipo multidisciplinario conformado por el área
administrativa y médica del Hospital del Niño
Dif, se acordó el mecanismo y el flujo de trabajo
y apegados a la Norma mexicana de salud NOMS -
168 que versa sobre los componentes mínimos del
expediente clínico. Se atacó la parte de Hardware
instalando una red de computadoras ensambladas a
la medida de la infraestructura del Hospital que
cubre las áreas de Consulta, terapias,
Hospitalización y Servicios de apoyo.
En lo que respecta al Software se contrató una
empresa que ya contaba con software para control
de expediente clínico y se realizaron
modificaciones a la medida de la operatividad del
organismo. Como contenedor de los registros se
seleccionó el manejador de Base de datos My SQL y
la programación de la aplicación cliente
servidor se realizó con la herramienta Visual
Basic de Microsoft. En un periodo de un año se
tienen las siguientes estadísticas en registros
electrónicos
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180,000 Expedientes de pacientes del Hospital
450,000 Notas médicas entre las que sobresalen
Diagnósticos, Padecimientos, Exploraciones,
Tratamientos y Notas de evolución
200,000 Notas de enfermería tales como toma de
signos vitales, balance de líquidos y
observaciones
53,000 Recetas médicas
60,000 Consultas de Pediatría y Especialidades
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100,000 registros de Estudios de Apoyo tales como
Tomografías, Ultrasonidos, Electroencefalogramas
y Análisis de laboratorio
570 usuarios registrados. Médicos, residentes,
enfermeras, trabajadoras sociales, técnicos y
administrativos
684,000 ingresos al sistema
El ahorro de Cinco Toneladas de Papel al Año
cumpliendo con la PROPUESTA GUBERNAMENTAL LIBRE
DE PAPEL
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Seguridad y Acceso al Sistema
El acceso es por medio de usuario y Contraseña,
controladas directamente por el Administrador del
Sistema.
Dada la alta rotación del personal de Enfermeras
y Médico Residentes, el usuario debe seleccionar
el área de trabajo actual.
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Administración de Usuarios
Registro de Firma Digitalizada de Usuarios
Registro de Usuarios
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Menú Principal
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Acceso al Expediente
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Expediente Clínico
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Organización de Menú del Expediente Clínico
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Organización de Registros del Expediente Clínico
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Localización de Pacientes
La estructura del sistema permite conocer la
ubicación actual y servicios otorgados en el
hospital en cualquier momento.
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Enfermería
Registros Clínicos I Signos Vitales,
Somatometría, Observaciones, etc.
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Enfermería
Control de Balance de Líquidos
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Servicios de Apoyo
Agenda de Citas de Servicios de Apoyo
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Servicios de Apoyo
Resultados escritos de Estudios.
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Servicios de Apoyo
En el Hospital de Niño DIF Hidalgo, actualmente
se maneja un volumen en la base de datos de
42,000 imágenes, con un tasa de crecimiento de
6,000 imágenes por mes de Ultrasonido y
Tomografía.
Resultados de Imágenes
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Servicios de Apoyo
Interfase y Visualización dentro del Expediente
Clínico de Imágenes.
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Servicios de Apoyo
Interfase y Visualización dentro del Expediente
Clínico de Estudios de Laboratorio
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Admisión Hospitalaria
Control de Citas por Medico
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Admisión Hospitalaria
Recepción de Consulta Externa
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Admisión Hospitalaria
Recepción de Hospitalización
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Admisión Hospitalaria
Control de Camas
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Trabajo Social
Alta de Pacientes
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Trabajo Social
Tarjeta de Citas
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SEGURO DE NUEVA GENERACION Y SEGURO POPULAR
Monitoreo de Ingresos para la validación de
Causales de Seguro Popular, Nueva Generación y
Gastos Catastróficos.
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Coordinación Médica y Estadística
Autorización Electrónica de Documentos
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Coordinación Médica y Estadística
Modulo de Estadística con opción a exportar a
Excel.
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Coordinación Médica y Estadística
Control de Pacientes atendidos por medico en
Consulta Externa.