CASO CLNICO

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CASO CLÍNICO

• Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
• Instituto de Medicina Tropical
• Alexander von Humboldt
• Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Historia
Historia Paciente varón de 47 años, VIH desde
Junio del 2000, acude a control ambulatorio
refiriendo aumento progresivo de volumen de
abdomen y cambios en la apariencia facial además
de acentuación del trayecto venoso de miembros
superiores e inferiores. Antecedentes Padre
fallecido de infarto agudo al miocardio a los 50
años de edad. No contactos TB. Diagnóstico de VIH
en Junio del 2000 TARGA Combivir Crixivan
desde Agosto 2000 con cambio a
Epivir/Estavudina Kaletra, desde hace 18
meses por desarrollo de falla virológica,
nefrolitiasis, hiperglicemia y anemia

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Historia

• CD4 295 cels/mL CV lt400 copias/mL (Marzo 2005)
• Examen físico
• Región nasogeniana adelgazada con pérdida de
  bola de Bichat, bilateral, aumento de silueta de
  trayecto venoso superficial en ambos brazos,
  antebrazos y piernas. Escaso tejido celular
  subcutáneo en ambas regiones glúteas. Peso 78
  Kgs, IMC 28.7
• Respiratorio Pulmones claros
• Cardiovascular Dentro de lo normal
• Abdomen Aspecto globuloso, no circulación
  colateral, no ascitis. RHA ()
• Neurológico no signos meníngeos ni de
  focalización

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Exámenes de Laboratorio

• Hematológicos
• Hemoglobina 12.3 gr/dL
• Leucocitos 8,400 Plaquetas 220,000
• Bioquímica Glicemia 145 mg/dL (en ayunas)
  Creatinina 0.7 mg/dL Urea 18 mg/dL
  AST(GOT) 80 U/l ALT(GPT) 75 U/l Colesterol
  total 230 mg/dL LDL 135 mg/dLHDL 20 mg/dL
  TGL 195 mg/dL
• Rx Tórax Normal
• TAC abdomen aumento de la grasa visceral
  abdominal con signos de esteatosis hepática
• Otros HBsAg Negativo Anti-HCV Negativo VDRL
  Negativo

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Diagnóstico

• Infección por VIH B2 en TARGA
• Cambios corporales secundarios
• d/c Lipodistrofia Asociada a TARGA
• (IDV? LPV/r? d4T?)
• Disturbios Metabólicos
• Dislipidemia (?Colest.Total, ?TGL, ?LDL, ?HDL)
• Hiperglicemia (DM-2?)
• Hepatotoxicidad (asociada a uso prolongado de
  IPs?)

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Problemas

• A que se debe el desarrollo de cambios
  corporales y metabólicos en este paciente?
• Cuál es la conducta a seguir en el manejo?
• Existe relación entre la clínica, los hallazgos
  de laboratorio y TARGA? Cuáles?
• Debe considerarse el cambio total de esquema
  TARGA?

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Objetivo de la Discusión

• Fijar conceptos básicos sobre el desarrollo de
  cambios corporales (lipodistrofia) en pacientes
  VIH en tratamiento anti-retroviral
• Precisar las estrategias de manejo basadas en
  evidencias recientes

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Lipodistrofia Asociada a VIH
Hiperlipidemia
Insulinoresistencia
Lipoatrofia
Acúmulo de grasa
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Definición
Entidad clínica nueva y polimórfica con
desarrollo de cambios corporales cuyo diagnóstico
y prevalencia no están determinados e incluye los
siguientes disturbios - Lipoatrofia y acúmulo
de grasa en diferentes sitios - Alteraciones
metabólicas hiperlipidemia - Resistencia a la
Insulina y Acidosis láctica Existen varios
factores implicados y no existe una hipótesis
etiológica única que explique el amplio rango de
manifestaciones clínicas debido a las diferentes
entidades que podrían estar adyacentes al
problema Rol crucial Uso de TARGA con IPs y NRTIs
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Cambios Corporales
Acúmulo Central de Grasa Intra-abdominal Aument
o de mamas Dorso-cervical (buffalo hump o
jiba de búfalo) Lipoatrofia Periférica
Pérdida de grasa subcutánea, traducida en
adelgazamiento de cara (bola de Bichat),
glúteos y extremidades con prominencia de
trayectos venosos
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Lipodistrofia Asociada a VIH
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The New Engl J of Med 1998
Carr A. Clin Infect Dis 200030S135-42
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Carr A. Clin Infect Dis 200030S135-42
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Patogenia

• DESCONOCIDA
• Asociación entre disturbios metabólicos y
  alteraciones corporales?
• Fármacos Anti-retrovirales?
• Hipótesis
• IPs proteínas, metabolismo lipídico
• Nucléosidos toxicidad mitocondrial
• Infección VIH duración de infección, carga viral

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Carr A. AIDS Review 2001398-105
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Patogenia

• No todo paciente tratado con una determinada
  combinación anti-retroviral durante un
  determinado período de tiempo desarrolla
  lipodistrofia
• No todo paciente con lipodistrofia
• desarrolla los mismos cambios corporales
• Mecanismos todavía complicados con aparición
  constante de nuevas variables
• Kotler D. 3rd Intl Workshop Lipodystrophy.
  Medscape HIV/AIDS 2001 7(6)

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Cambios Metabólicos
Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia Resistenc
ia a Insulina (niveles elevados de Insulina y
Péptido C) Intolerancia a la Glucosa
(DM-2) Acidosis Láctica Necrosis avascular de
cabeza de fémur Otras Hipercortisolismo,
panhipopituitarismo, insuficiencia adrenal,
disfunción gonadal, deficiencia de hormona de
crecimiento (GH) asociada a VIH
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Acidosis Láctica

• Traduce disfunción hepática opuesta a
  lipodistrofia
• Síntomas inespecíficos que pueden ser fatales
• Reversible luego de cese de tto con NRTI (d4T)
• Son frecuentes las elevaciones moderadas de AL
• a) Cuestionable utilidad de prueba basal de
  screening
• b) 5 mmol/L asociado a síntomas ó 10 mmol/L no
  asociado a síntomas, NO es significativo
• Se requiere de especial cuidado en la toma de
  muestra y no se recomienda monitoreo de rutina

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Recomendaciones de Tratamiento

• Cambios coporales
• Acúmulo de grasa
• Ejercicios físicos, liposucción, uso de hormona
  de crecimiento recombinante (rHGH)
• Lipoatrofia
• Implantes de grasa, colágeno, ácido
  proliláctico
• Alteraciones Metabólicas
• Hiperlipidemia Dieta, ejercicio físico, uso de
  estatinas (Pravastatina), fibratos (Gemfibrozil)
• Hiperglicemia Dieta, agentes hipoglicemiantes
  sensibilizadores de insulina (Metformin,
  Troglitazona)

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Recomendaciones de Tratamiento

• Acidemia láctica y Acidosis Retiro de agentes
  NRTIs, tratamiento de la acidosis metabólica,
  uso de ofactores enzimáticos (tiamina,
  riboflavina, L- carnitina), uso de antioxidantes
  (Vitaminas E, C, Coenzima Q10)
• Prevención de riesgo cardiovascular
• Tratamiento de factores de riesgo modificables
  (hábito de fumar, obesidad, sedentarismo,
  hipertensión
• Estrategia de TARGA
• Cambio de agentes IPs a NNRTIs u otros NRTIs
  (Abacavir, ddI, Tenofovir)
• Tratamiento interrumpido (efectividad a
  considerar con mucho cuidado en casos
  individualizados)

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Recomendaciones de Tratamiento

• Las guías disponibles para el tratamiento de las
  dislipidemias se concentran en los niveles de
  LDL, cuya estimación no es confiable en pacientes
  con hipertrigliceridemia (TGL gt400 mg/dL)
• La hipertrigliceridemia constituye un factor de
  riesgo independiente para enfermedad
  cardiovascular
• No está definido el valor absoluto de
  hipertrigliceridemia para el cual se debe ofrecer
  tratamiento, pero en ausencia de factores de
  riesgo para enfermedad cardiovascular o de
  hipercolesterolemia, valores de TGLgt1,000 mg/dL
  se asocia a riesgo de desarrollo de pancreatitis
• Se recomienda intervención terapéutica y
  dietética en pacientes con TGL gt400 mg/dL,
  colesterol total gt240 mg/dL o, HDLlt35 mg/dL)

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Tratamiento Recomendado por el NCEP

• Estado del paciente Intervención
  Dietética Considerar Nivel
• Inicial Tratamiento Meta-LDL
• Sin enfermedad CV
• lt 2 factores de riesgo gt160 gt190 lt160
• gt 2 factores de riesgo gt130 gt160 lt130
• Con enfermedad CV gt100 gt130 lt100
• NCEP Programa de Educación Nacional sobre
  Colesterol
• Valores mostrados expresados en mg/dL
• Factores de riesgo incluyen edad (hombres gt45
  años mujeres gt55 años o quienes experimentan
  menopausia prematura sin terapia de reemplazo
  estrogénico), historia familiar de enfermedad CV
  (familiar masculino de primer grado con
  enfermedad CV antes de los 55 años o, femenino
  antes de los 65 años), fumadores, hipertensión,
  DM, nivel bajo LDL (lt35 mg/dL). En presencia de
  valores de HDL gt60 mg/dL sustraer un factor de
  riesgo. Nivel Meta Objetivo por alcanzar con el
  tratamiento
• Clin Infect Dis 2000311216-1224

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Lipodistrofia Intervenciones

• Tipo de Intervención Intervención
  Comentario
• Estilo de vida Ejercicio Logran ? obesidad
  central
• Dieta Aconsejable por especialista
• Agentes hipolipemiantes Fibratos Gemfibrozil ?
  CT y TGL
• Estatinas Exitos en varios estudios,
• (Pravastatina) necesario definir
  interaccs.-IP
• Agentes hipoglicemiantes Tiazolidine- Troglitazona
  mostró hepatotox.
• dionas en DM asoc.-IP. Rosiglitazona
• se encuentra en evaluación
• Metformina ? glucosa e insulina con de
  grasa corp total y visceral. Se
• asocia a acidosis láctica
• Agentes para acúmulo Esteroides Estudios a
  considerarse
• de grasa anabólicos hipotéticos
• rHGH Mostró efectos benéficos en

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Evolución y Discusión

• En la lipodistrofia es característico el acúmulo
  de grasa intra-abdominal visceral que puede ser
  reversible según el tratamiento instaurado
• La presencia de esteatosis hepática y aumento
  leve de niveles de transaminasas sugieren
  hepatopatía en posible relación a uso prolongado
  de agentes IPs (IDV al inicio y luego LPV/r)
• Los niveles elevados de colesterol total,
  triglicéridos y LDL sugirieron la instauración de
  tratamiento con Pravastatín (el único agente de
  las estatinas que interacciona muy poco con los
  IPs), lográndose corrección de los niveles al 2do
  mes de iniciado
• De la misma forma, recibió Metformina,
  controlando su glicemia y pasando a tto.
  dietético vigilado
• El paciente continuó con esquema TARGA instaurado
  ya que mostraba respuestas virológica e
  inmunológica adecuadas

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Evolución y Discusión

• En situaciones como las mostradas, no es una
  medida ideal el cambio total del esquema TARGA
  dado que si los efectos adversos (metabólicos)
  pueden ser controlados, el beneficio es mayor si
  además se está logrando una adecuada respuesta
  terapéutica de la enfermedad por VIH
• Una estrategia recomendable sería observar una
  respuesta al cambio de agentes IP (LPV/r) por un
  agente NNRTI (Efavirenz)
• El uso de hormona recombinante humana de
  crecimiento está autorizada en los EE.UU. No se
  encuentra disponible en el Perú para efectos de
  tratamiento de cambios corporales y metabólicos
  asociados a TARGA