Manejo del Paciente con Dolor Precordial

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Manejo del Paciente con Dolor Precordial
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Valoración del paciente

• Historia clínica
• Antecedentes
• Factores de riesgo
• Factores desencadenantes
• Características del dolor
• Examen físico
• Diagnóstico diferencial
• Estratificación de riesgo
• Ayudas diagnósticas
• No invasivas
• Invasivas

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Evaluación del paciente
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Evaluación Clínica

• Angina Típica (dolor anginoso definido) dolor
  retroesternal, precordial que reúna al menos tres
  de las siguientes características
• - Carácter opresivo - Irradiado a
  hombros, brazos, cuello y/o espalda -
  Duración de 5 a 10 minutos - Desencadenado
  por el esfuerzo, estrés o frío - Aliviado por
  los nitratos
• Angina atípica (dolor anginoso probable) Reúne
  sólo dos de las características de las previas.
• Dolor trácico no coronario Reúne un solo
  criterio o ninguno de los antes descriptos.
• Dolor Anginoso presencia de dolor precordial
  con, al menos, una de las características antes
  mencionadas y
• Dolor Torácico Incaracterístico Ausencia de los
  criterios anteriores.

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(No Transcript)
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Clasificación según la sociedadde cardiología de
New York
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Clasificación según la Sociedad Canadiense de
Cardiología
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Pacientes de alto riesgo
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Pacientes de riesgo intermedio
Pacientes de bajo riesgo
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(No Transcript)
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Recomendaciones para las pruebas de laboratorio
en la valoración inicial de la angina

• Clase I (en todos los pacientes)
• - Perfil lipídico en ayunas, incluidos CT, LDL,
  HDL y tri glicéridos (nivel de evidencia B).
• - Glucosa en ayunas (nivel de evidencia B).
• - Hemograma completo, incluida hemoglobina y
  recuento leucocitario (nivel de evidencia B).
• - Creatinina sérica (nivel de evidencia C).
• C lase I (si está específicamente indicado según
  la evaluación clínica)
• - Marcadores de daño miocárdico, si la
  evaluación indica inestabilidad clínica o
  síndrome coronario agudo (nivel de evidencia A).
• - Función tiroidea, si está clínicamente
  indicado (nivel de evidencia C).

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Recomendaciones para las pruebas de laboratorio
en la valoración inicial de la angina

• Clase IIa
• - Test de tolerancia a la glucosa oral (nivel de
  evidencia B).
• Clase IIb
• - Proteína C reactiva de alta sensibilidad
  (PCR-Hs) (nivel de evidencia B).
• - Lp(a), ApoA y ApoB (nivel de evidencia B).
• - Homocisteína (nivel de evidencia B).
• - HbA1C (nivel de evidencia B).
• - NT-BNP (nivel de evidencia B).
• Recomendaciones para análisis de sangre en la
  reevaluación habitual de los pacientes con angina
  estable crónica
• Clase IIa
• - Perfil lipídico y glucosa en ayunas una vez al
  año (nivel de evidencia C).

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Radiografía de tórax

• Clase I
• - RT en pacientes con sospecha de insuficiencia
  cardiaca (nivel de evidencia C).
• - RT en pacientes con evidencia clínica de
  enfermedad pulmonar significativa (nivel de
  evidencia B).

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ECG en reposo

• Recomendaciones para la realización de un ECG en
  reposo en la valoración del diagnóstico inicial
  de angina
• Clase I (en todos los pacientes)
• - ECG en reposo sin angina (nivel de evidencia
  C).
• - ECG en reposo durante un episodio de angina
  (si fuera posible) (nivel de evidencia B).
• Recomendaciones para la realización de un ECG en
  reposo en la reevaluación habitual de pacientes
  con angina estable crónica
• Clase IIb
• - ECG periódico habitual en ausencia de cambios
  clínicos (nivel de evidencia C).

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ECG en esfuerzo

• Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la
  valoración diagnóstica inicial de la angina
• Clase I
• - Pacientes con síntomas de angina y
  probabilidad pretest intermedia-alta de tener la
  enfermedad, según la edad, el sexo y los
  síntomas, excepto pacientes incapacitados para el
  ejercicio o con cambios electrocardiográficos no
  evaluables (nivel de evidencia B).
• Clase IIb
• - Pacientes con una depresión ST 1 mm en el
  ECG en reposo o en tratamiento con digoxina
  (nivel de evidencia B).
• - Pacientes con baja probabilidad pretest (lt
  10) de enfermedad coronaria, según la edad, el
  sexo y los síntomas (nivel de evidencia B).
• Recomendaciones para el ECG de esfuerzo en la
  reevaluación habitual de pacientes con angina
  estable crónica
• Clase IIb
• - Prueba de esfuerzo periódica habitual en
  ausencia de cambios clínicos (nivel de evidencia
  C).

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Prueba de esfuerzo combinada con técnicas de
imagen

• Ecocardiografía de estrés
• Prueba de estrés con tomogammagrafía de perfusión
  miocárdica (talio-201 y tecnecio-99m, empleados
  con tomografía computarizada por emisión
  monofotónica)
• Cardiorresonancia magnética de estrés
• Recomendaciones para el uso de las pruebas de
  estrés con técnicas de imagen (ecocardiografía o
  perfusión) en la valoración del diagnóstico
  inicial de la angina
• Clase I
• - Pacientes con anomalías en el ECG en reposo,
  bloqueo completo de rama izquierda (BCRI),
  depresión del segmento ST gt 1 mm, marcapasos o
  síndrome de WPW que impiden la correcta
  interpretación de los cambios electrocardiográfico
  s durante el ejercicio (nivel de evidencia B).
• - Pacientes con ECG de esfuerzo no concluyente
  pero con tolerancia razonable al ejercicio que no
  presentan alta probabilidad de enfermedad
  coronaria significativa y cuyo diagnóstico es
  dudoso (nivel de evidencia B).

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• Clase IIa
• - Pacientes con revascularización previa (ICP o
  CABG) en los que la localización de la isquemia
  es importante (nivel de evidencia B).
• - Como prueba alternativa al ECG de esfuerzo en
  centros que dispongan de las instalaciones, el
  presupuesto y los recursos humanos adecuados
  (nivel de evidencia B).
• - Como alternativa al ECG de esfuerzo en
  pacientes con baja probabilidad pretest de tener
  la enfermedad, como mujeres con dolor torácico
  atípico (nivel de evidencia B).
• - Para valorar la severidad funcional de
  estenosis intermedias observadas en la
  coronariografía (nivel de evidencia C).
• - Para localizar la isquemia a la hora de
  decidir las opciones de revascularización en
  pacientes a los que se ha realizado una
  coronariografía (nivel de eviden-cia B).
• Recomendaciones para el uso de estrés
  farmacológico con técnicas de imagen
  (ecocardiografía o perfusión) en la valoración
  del diagnóstico inicial de la angina
• Las indicaciones de las clases I, IIa y IIb
  mencionadas anteriormente cuando el paciente es
  inacapaz de realizar ejercicio.

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Ecocardiografía

• Recomendaciones para la ecocardiografia en la
  valoración del diagnóstico inicial de la angina
• Clase I
• - Pacientes con auscultación anormal que indique
  valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica (nivel
  de evidencia B).
• - Pacientes con sospecha de insuficiencia
  cardiaca (nivel de evidencia B).
• - Pacientes con infarto de miocardio previo
  (nivel de evidencia B).
• - Pacientes con BCRI, ondas Q u otros cambios
  patológicos significativos en el ECG, incluido el
  hemibloqueo anterior izquierdo (nivel de
  evidencia C).

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Métodos no invasivos

• Rx de tórax
• ECG de reposo
• ECG de esfuerzo
• ECG continuo ambulatorio (Holter)
• Pruba de esfuerzo
• Ecocardiografía MB
• Ecocardiografía con dobutamina
• Medicina nuclear
• Tomografía por emisión de positrones