Caso Clnico VIHSIDA - PowerPoint PPT Presentation

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Caso Clnico VIHSIDA

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Contacto con hermano con TBC pulmonar hace 2 a os. RAM: Negativo ... Para minimizar el riesgo de rash la NVP debe ser dada 200mg en una sola dosis ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Caso Clnico VIHSIDA


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Caso Clínico VIH-SIDA
  • Dra. Coralith García Apac
  • Dr. Raúl Gutiérrez Rodríguez
  • Instituto de Medicina Tropical Alexander von
    Humboldt
  • Universidad Peruana Cayetano Heredia

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Historia Clínica
  • Paciente varón de 32 años de edad, soltero,
    natural y procedente de Lima, comerciante, no
    viajes en el ultimo año
  • VIH positivo desde hace 9 meses (presentó en esa
    oportunidad diarreas de más de 1 mes de evolución
    y perdida de peso de 9 Kg en 1mes).
  • Desde hace 6 meses toma INH 300mg/día y CTX F 1
    tab/día.
  • Tiene CD4 156 (hace 1 mes)
  • Se le inició d4T3TCNVP hace 3 semanas
  • Consulta por aparición de lesiones papulares
    pruriginosas en tronco y extremidades de 2 días
    de evolución

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Historia Clínica
  • FB Conservadas
  • Antecedentes
  • Niega enfermedades previas
  • Niega antecedente de TBC. Contacto con hermano
    con TBC pulmonar hace 2 años.
  • RAM Negativo
  • Transfusiones Niega
  • No consume drogas. Toma alcohol hasta embriagarse
    1 vez al mes
  • Inicio de RS a los 17 años. Múltiples parejas
    sexuales. Relaciones con trabajadoras sexuales
    sin uso de preservativo.

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Historia Clínica
  • Al examen
  • FC 86x min FR 16 xmin T 36.7ºC
  • BEG, hidratado. No ictericia en escleras. No
    lesiones en mucosa oral.
  • Piel lesiones papulomaculares en tronco, brazos
    y piernas. Huellas de rascado.
  • TyP MV pasa bien en ambos campos pulmonares
  • CV Ruidos cardiacos rítmicos, de buena
    intensidad
  • Abdomen Blando, depresible. No visceromegalia
  • SN Despierto, LOTEP. No déficit motor.

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Exámenes auxiliares
  • Hematocrito 32
  • Leucocitos 4,200 (1-56-0-0-5-38)
  • Glucosa 84
  • Creatinina 0.8
  • TGO 48
  • TGP 37
  • BT 0.9 (BD 0.5 BI 0.4)
  • Fosfatasa Alc. 158

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Impresión Diagnóstica
  • 1.Infección VIH SIDA
  • Estadio Clínico IVA
  • 2. Rash Reacción adversa a medicamentos
  • Nevirapina
  • Isoniacida
  • Cotrimoxazol

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Hipersensibilidad a drogas y VIH
  • La hipersensibildad a drogas es 100 veces mas
    común en los pacientes VIH positivos que en la
    población general
  • Las drogas antiretrovirales que producen con más
    frecuencia estas reacciones son
  • Todos los inhibidores de la transcriptasa reversa
    no nucleósido Efavirenz, Nevirapina, Delavirdina
  • Abacavir (inhibidor de la transcriptasa reversa
    nucleósido)
  • Amprenavir (inhibidor de proteasa)
  • Es raro en los otros IPs y NRTIs

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Hipersensibilidad a drogas y VIH
  • Es difícil definir la causa, especialmente porque
    puede estar recibiendo más de una droga que
    potencialmente pueda causarla
  • La clave mas importante es la relación del tiempo
    entre el inicio de la droga y la aparición de los
    síntomas de hipersensibilidad

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Por la temporalidad en este caso, el rash es más
probable que este asociado a la Nevirapina que a
las otras drogas (CTX, INH)
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Efectos colaterales de la Nevirapina
  • Rash
  • Elevación de las transaminasas / hepatotoxicidad

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Rash
  • Para minimizar el riesgo de rash la NVP debe ser
    dada 200mg en una sola dosis los primeros 14
    días, y posteriormente incrementar la dosis a
    400 mg/día
  • Esta medida disminuye el riesgo de rash pero
    también esta asociado a un incremento en el
    riesgo de falla virológica posterior
  • En un estudio en el que se agregó Prednisona las
    primeras dos semanas de iniciado el tratamiento
    hubo un AUMENTO en la incidencia y severidad del
    rash las primeras 6 semanas

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Que hacer si ocurre rash?
  • Medidas no farmacológicas
  • RASH LEVE A MODERADO CON PRURITO, ERITEMA,
    ERUPCION MACULOPAPULAR CUTANEA
  • Considerar continuar NVP sin interrumpir la dosis
  • Si el rash ocurre las dos primeras semanas
    (cuando recibe 200 mg/día) no se debería elevar
    la dosis a 400 mg/día hasta que el rash se
    resuelva
  • Si se decide continuar, la NVP debería
    monitorizarse cercanamente cualquier signo o
    síntoma de progresión, y descontinuar si ésta
    ocurre
  • Si se decide descontinuar la NVP por más de 7
    días, el reinicio debe ser nuevamente con 200
    mg/día
  • Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas,
    ictericia

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Que hacer si ocurre rash?
  • Medidas no farmacológicas
  • RASH SEVERO, MACULOPAPULAR EXTENSO, CON
    DESCAMACION, S. STEVENS JOHNSONS, NECROLISIS
    EPIDERMICA TOXICA
  • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP
  • CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS
    CONSTITUCIONALES, FIEBRE, MIALGIAS, LESIONES
    ORALES, CONJUNTIVITIS
  • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP
  • CUALQUIER RASH ASOCIADO A SINTOMAS
    CONSTITUCIONALES Y EVIDENCIA DE DISFUNCION DE
    ORGASOS COMO HEPATITIS, FALLA RENAL, EOSINOFILIA
  • Descontinuación inmediata y permanente de la NVP

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Que hacer si ocurre rash?
  • Medidas
  • No existe intervenciones farmacológicas efectivas
    para prevenir el rash asociado a NVP.
  • Se debería evitar el uso de otras drogas
    asociadas a rash (por ejemplo, Abacavir)

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GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP
  • Uso de Nevirapina
  • Continuar
  • Si ocurre dentro de el período de dosis inicial,
    continuar
  • Si se suspende NVP por más de 7 días, re-iniciar
    con el mismo esquema inicial (200 mg/d)
  • Igual que arriba pero si se retiró NVP, no
    re-iniciarla
  • Descontinuación inmediata y permanente de NVP
  • Descripción del rash
  • Leve a moderado (incluye prurito)
  • Eritema
  • Rash maculopapular difuso
  • Urticaria
  • Rash Severo (Rash maculopapular extenso,
    descamación húmeda, angioedema, reacciones
    semejantes a enfermedad del suero, SSJ, NTE)

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GUIAS DE MANEJO DE RASH POR NVP
  • Descripción del rash
  • Cualquier rash asociado a síntomas
    constitucionales, como
  • - Fiebre gt39ºC
  • - Ampollas
  • - Lesiones orales
  • - Conjuntivitis
  • - Elevación de transaminasas
  • - Edema facial
  • - Mialgia/artralgia
  • - Malestar general
  • Cualquier rash asociado a síntomas
    constitucionales y disfunción orgánica, como
  • - Hepatitis, eosinofilia, granulocitopenia
  • Uso de Nevirapina
  • Descontinuación inmediata y permanente de NVP
  • Descontinuación inmediata y permanente de NVP

Murphy R. Toxicity Profiles of Nevirapine and
other Antiretroviral Drugs. JAIDS 200334S15-S20
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HEPATOTOXICIDAD-NVP
  • Puede ocurrir hepatotoxicidad severa, que pone en
    riesgo la vida y que puede ser fatal. Incluye
    hepatitis colestásica y fulminante, necrosis
    hepática y falla hepática.
  • Los pacientes se presentan con signos prodrómicos
    no específicos o síntomas de hepatitis y
    progresan a falla hepática.
  • De ocurrir síntomas/signos de hepatitis debe
    suspenderse la Nevirapina.
  • El período crítico ocurre en las 12 primeras
    semanas. La monitorización debe ser más intensa
    en esta etapa.

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Qué hacer?
  • ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON NVP
  • Evaluación basal
  • Pruebas de función hepática
  • Serología para hepatitis B y C
  • La TGO/TGP elevadas y/o una historia de infección
    crónica por hepatitis B o C están asociados a
    mayor riesgo de hepatotoxicidad
  • Advertir al paciente sobre signos que sugieren
    hepatitis
  • Malestar general, fatiga, anorexia, náuseas,
    ictericia

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Qué hacer?
  • DURANTE EL TRATAMIENTO CON NVP
  • Monitorización cercana de las pruebas de función
    hepática, incluyendo transaminasas
  • Algunos expertos recomiendan un control por lo
    menos una vez al mes, pero particularmente al
    inicio, a las dos semanas (antes de subir la
    dosis a 400mg) y dos semanas después de haberse
    subido la dosis
  • 2/3 partes de los casos de hepatotoxicidad
    ocurren en las primeras 12 semanas.
    Posteriormente, si bien el riesgo de
    hepatotoxicidad es menor, continua siendo
    importante durante todo el tratamiento con NVP.
  • SI SE PRESENTA HEPATITIS
  • Debe descontinuarse y no reiniciarse hasta la
    completa recuperación
  • No debería reiniciarse en los casos de hepatitis
    severa

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Manejo de la hepatotoxicidad por NEVIRAPINA
  • No exista ninguna intervención farmacológica que
    sea efectiva en prevenir la hepatotoxicidad por
    NVP
  • Debe evitarse la administración de NVP con otras
    drogas potencialmente hepatotóxicas
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