EL MONITOREO HEMODINAMICO EN LA VIGILANCIA Y CONTROL DE RIESGOS EN LA PERSONA EN SITUACI

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EL MONITOREO HEMODINAMICO EN LA VIGILANCIA Y
CONTROL DE RIESGOS EN LA PERSONA EN SITUACIÓN
CRÍTICA
Lic. Esp. Patricia Obando Castro pattyobando_at_yahoo
.es
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HEMODINAMICA
Término que describe
Presión intravascular
Flujo sanguíneo
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Mediciones hemodinámicas
Medir seriadas variaciones
Flujo y presión
Compartimientos arterial y venoso
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HEMODINAMICA

• Función cardiaca
• Volumen intravascular sangre circulante
• Inotropismo fuerza de contracción
• Vasoactividad vasoconstricción y vasodilatación
• Cronotropismo frecuencia de las contracciones y
  sincronia

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MONITORIZAR

• Estar alerta
• Monere Avisar, estar frente a alarmas que nos
  mantienen alerta.

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OBJETIVOS DEL MONITOREO

• Conocer de una manera objetiva y constante el
  estado hemodinámico del paciente, sus
  alteraciones fisiológicas y ver la tendencia de
  las variables.
• Servir como medidas anticipatorios y continuas
  para prevenir morbilidad y mortalidad al
  encontrar con rapidez cualquier cambio que
  indique empeoramiento del cuadro.
• Dirigir la conducta, ver resultados y cambios
  fisiológicos secundarios a las intervenciones
  realizadas
• Determinar la probabilidad de supervivencia y
  pronóstico en función de las tendencias de las
  variables.

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Generalidades

• Comparar resultados con valores normales edad,
  sexo, línea de base del paciente
• La tendencia da más información que los datos
  puntuales y aislados

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(No Transcript)
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• Toda la información debe ser registrada en hojas
  de flujo diario para facilitar la valoración
  rapida del estado y la tendencia de las variables
  en el paciente.

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PA
FC
T
FR
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TECNICAS

• No invasivas

• Invasivas

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SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICO

• Disfunción cardiaca
• Taquicardia, ingurgitación yugular, aparición de
  sonidos anormales pulmonares, soplos, frotes,
  galope, edema periferico.
• Colapso cardiovascular y shock alteración del
  sensorio, pulsos disminuidos o ausentes, piel
  pálida, fría y sudorosa, arritmias e hipotensión

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VARIABLES HEMODINAMICAS

• Variables directas medidas que se obtienen
  directamente del paciente
• Frecuencia cardiaca
• Presiones sanguíneas
• Presión arterial
• Presión de arteria pulmonar
• Presión cuña
• Presión venosa central
• Gasto cardiaco

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VARIABLES HEMODINAMICAS

• Variables indirectas Se obtienen a partir de las
  medidas directas y valoran el funcionamiento
  cardiaco.
• Presión arterial media
• Índice cardiaco
• Volumen sistólico / IVS
• Resistencia vascular
• Resistencia vascular sistémica / IRVS
• Resistencia vascular pulmonar / IRVP
• Índice de trabajo sistólico
• Índice de trabajo ventricular izquierdo y derecho

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SIGNOS Y SINTOMAS ASOCIADOS A COMPROMISO
HEMODINAMICO

• Estados de bajo débito.
• Hipovolemia deshidratación, hemorragia,
  quemaduras, trauma.
• Shock Séptico, cardiogénico, neurogénico,
  distributivo o anafiláctico.
• Alteraciones de la función cardíaca
  Insuficiencia Cardíaca Congestiva,
  miocardiopatías o Infarto Miocárdico.
• Pacientes en riesgo de desarrollar bajo débito.
• Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que
  van a ser sometidos a cirugía mayor.
• Cirugía de revascularización coronaria o cirugía
  cardíaca.
• Cirugía abdominal mayor.

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X
GC
FC
VS
Precarga
Poscarga
Contractilidad
Llenado Ventricular
Carga Contracción
VS
PVIFD
PA
TAMAÑO VI
RVS
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PVC

• La presión venosa central (PVC) se corresponde
  con la presión sanguínea a nivel de la aurícula
  derecha y la vena cava,
• Esta determinada por
• el volumen de sangre, volemia, estado de la
  bomba muscular cardiaca y el tono muscular.
• Los valores normales
• 0 a 5 cm de H2O en aurícula derecha y
• de 6 a 12 cm de H2O en vena cava

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CURVA DE PRESIÓN VENOSA CENTRAL

• Tiene 3 componentes
• Onda A contracción auricular
• Onda C cierre de la válvula tricúspide
• Onda V llenado auricular durante la sístole
  ventrícular
• Pendiente X disminución de la presión luego
  de la sístole auricular
• Pendiente y

P
A
C
V
X
Y
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(No Transcript)
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Interpretación de la PVC
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Interpretación de la PVC
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PRESIÓN ARTERIAL

• Medición indirecta esfingomanómetro

• Medición directalinea arterial

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CURVA DE LA PA
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EL CATÉTER ARTERIAL PULMONAR SWAN GANZ

• permitirá analizar el perfil hemodinámico de un
  paciente y caracterizar la etiología de su
  hipotensión y/o hipoperfusión

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CARACTERÍSTICAS BÁSICAS

• Largo 110cm
• Diámetro externo 2,3mm (7 French)
• Conductos internosdistal, proximal y medial
• balón de 1,5 ml de capacidad punta del catéter
• Termistor a 4 cm de la punta del catéter
  (sensible a los cambios de temperatura)

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ACCESORIOS ADICIONALES

• Conducto infusión port se abre a 3 cm del
  proximal
• Un sistema de fibra óptica permite monitorizar
  en forma continua la saturación de sangre venosa
  mixta.
• Un filamento que genera pulsos calóricos de baja
  intensidad y permite medir continuamente el gasto
  cardiaco por termodilución.

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INSERCIÓN DEL CATÉTER

• Acceso subclavia o yugular interna
• Se emplea un catéter introductor de 8.5 Fr
• Antes de la inserción se conecta la parte distal
  del catéter a un transducer de presión y este
  conectado al monitor
• Al penetrar el catéter en la luz vascular se
  infla al balón y se avanza el catéter con el
  balón inflado.

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PREPARACION DEL EQUIPO

• Monitores de presión, cable interface
• Computadora de gasto cardíaco
• Solución (permeabilizar)
• Bolsa infusora
• Catéter Swan - Ganz
• Introductor 8.5 Fr
• Kit de monitoreo (domo, venoclisis, línea de
  presión, llave de tres vías)
• Seda 00 - 000, bisturí

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(No Transcript)
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Continuación...

• Kit para gasto cardíaco (jeringa 10cc,
  venoclisis, llave de tres vías)
• Campos estériles fenestrado
• Xilocaína 2 s/e , anestesia local, jeringa 5ml y
  aguja 25
• Equipo de curación, gasas estériles, soluciones
  antisépticas
• Mesa de mayo
• Mascarillas, batas estériles, guantes estériles
• Tegaderm o gasa con parche de esparadrapo
  compresivo

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300 mm Hg
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ARMADO DEL KIT DE MONITOREO

• ARMAR EL SET
• Domo
• 1 equipo de venoclisis
• Dispositivo de lavado de flujo (Flushing)
• 3 llaves de triple vía
• Línea de presión

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Eje flebostático y calibración
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Llevar a cero el transducer
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TECNICA DE INSERCION

• Previo a la inserción
• Probar el balón, observar características
• Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con
  la solución
• Colocar una llave de tres vías en cada lumen
• La solución quedará conectada al lumen distal
• Tener preparada una jeringa con 60 mg de
  xilocaína, en caso de presentarse arritmias.

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TECNICA DE INSERCIONProbar balón
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Colocar llaves y permeabilizar lumenes
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AURICULA
VENTRICULO
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ARTERIA PULMONAR
PRESIÓN CUÑA
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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CONTROL RADIOGRAFICO

• La correcta ubicación del catéter se verifica con
  la Rx de tórax, donde la punta del catéter debe
  estar ubicada a 7 cm de la línea media esternal y
  en la zona III de West.

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(No Transcript)
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PARÁMETROS HEMODINAMICOS

• Son variables hemodinámicas medidas y derivadas
  obtenidas a través del catéter Swan Ganz.
• Existen 10 parámetros diferentes de rendimiento
  cardiovascular
• 4 parámetros del transporte de oxígeno

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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AREA DE SUPERFICIE CORPORAL

• Las variables hemodinámicas se expresan en
  relación con el tamaño corporal. El índice más
  utilizado es ASC que incorpora la talla y el
  peso.
• ASC (m2) T (cm) P (kg) 60/100
• Los parámetros se expresan como índice
  

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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PARAMETROS DE RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• PVC 1 6 mmHg
• PC 6-12 mmHG
• IC 2.4 4 L/min/m2
• IVS 40 70 ml/lat/m2
• ITSVI 40 60g.m/m2
• ITSVD 4 8 g.m/m2
• IRVS 1600 2400 dinas.seg. m2/cm5
• IRVP 200 400 dinas.seg. m2/cm5

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• PRESIÓN VENOSA CENTRAL (PVC) 1- 6 mmHg
• Se registra por la vía proximal del CSG
• PVC PAD PTDVD
• (cuando no hay obstrucción entre la AD y el VD)

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• PRESIÓN DE ENCLAVAMIENTO CAPILAR PULMONAR
  (PECP ,PEP, PC) 6 12 mmHg
• PECP PAI PTDVI
• (cuando no hay obstrucción entre la AI y el VI)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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MEDICION DE LA PRESION CUÑA EN PACIENTES CON
PEEP

• No desconectar la PEEP porque pueden
  producirse descensos peligrosos de la
  oxigenación.
• La PC se altera cuando la PEEP es gt 10cm H20
  en este caso calcular la medición
• Restar al valor medido 1/3 de la PEEP
  convertido a mmHg (x 1.33) Ejm
• PC 16 mmHg PEEP 12 cm H20
• ? 1/3 de 12 4 cmmH20 4 x 1.3 5.2
• ? 16 - 5.2 10.8
• PC 11 mmHg

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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• INDICE CARDIACO
• Termistor situado en el extremo distal del CSG
  proporciona la medida del GC por termodilución.
• IC GC/ ASC
• VOLUMEN SISTÓLICO Es el volumen eyectado por los
  ventrículos durante la sístole. El índice de
  volumen sistólico (IVS)
• IVS IC / FC

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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VI (ITSVI) Es el
  trabajo realizado por el VI para eyectar el
  volumen sistólico a la aorta.
• ITSVI (PAM PECP)x IVS x 0.0136
• INDICE DE TRABAJO SISTÓLICO VD (ITSVD) Es el
  trabajo realizado por el VD para eyectar el
  volumen sistólico a través de la circulación
  pulmonar
• ITSVD (PAP PVC) x IVS x 0,0136

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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR SISTÉMICA
• Resistencia vascular a través de la totalidad de
  la circulación sistémica
• Es proporcional al gradiente de presiones desde
  la aorta hasta la aurícula derecha (PAM PVC) y
  está inversamente relacionada con el flujo
  sanguíneo (IC)
• IRVS (PAM PAD) x 80 / IC

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RENDIMIENTO CARDIOVASCULAR

• INDICE DE RESISTENCIA VASCULAR PULMONAR
• Es proporcional al gradiente de presiones a
  través de todo el lecho pulmonar, desde la
  arteria pulmonar hasta la AI
• IRVP (PAP PECP) x 80 / IC

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO

• SVO2 70 75
• DO2 520 570 ml/min.m2
• VO2 110 160 ml/min.m2
• EO2 20 30

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SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO

• TRANSPORTE DE OXÍGENO EN LA SANGRE ARTERIAL
  (DO2) se obtiene al multiplicar el GC por la
  concentración de O2 en la sangre arterial.
• DO2 IC x 13,4 x Hb x Sa02
• SATURACIÓN DE 02 EN LA SANGRE VENOSA MIXTA
  (Sv02) varía inversamente a la cantidad de 02
  extraída de la microcirculación periférica.
• Sv02 1/extracción de 02

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SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO

• CONSUMO DE OXÍGENO ( V02) Tasa de oxígeno tomada
  de la microsirculación sistémica.
• V02 IC x Hb x (Sa02 Sv02)

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SISTEMA DE TRANSPORTE DE OXÍGENO SISTÉMICO

• COCIENTE DE EXTRACCIÓN DE OXÍGENO (E02) Es la
  fracción de captación sistémica a través de la
  microcirculación sistémica.
• E02 V02/D02 (x 100

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PERFILES HEMODINAMICOS

• INSUFICIENCIA CARDIACA
• DERECHA
  IZQUIERDA
• PAD aumentada PECP
  aumentado
• IC disminuido IC
  disminuido
• IRVP elevado IRVS
  elevado
• HIPOTENSIÓN
• La presión arterial media está en función del
  GC y RVS. El GC depende a su vez del retorno
  venoso.

MARINO P. El libro de la UCI 2da ed. 1998
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MEDICION DEL GASTO CARDIACO

• Posición del paciente
• Las mediciones del GC en todos los pacientes debe
  realizarse en una sola posición o bien anotar la
  posición en que fue tomada, porque se pueden
  producir variaciones del 30 en diferentes
  posiciones.
• Solución del Indicador
• suero fisiológico o suero glucosado, otras
  soluciones pueden producir diferentes valores
  debido a los diferentes valores de sui calor
  específico.

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MEDICION DEL GASTO CARDIACO

• Temperatura de la solución a inyectar
• A temperatura ambiente se debe inyectar bolo de
  10cc o más (aumenta la fiabilidad)
• Bolos menores de 10ml la solución debe ser
  enfriada con hielo para aumentar la confiabilidad
• En pacientes con GC bajo no se recomiendan los
  bolos pequeños .
• Tiempo de inyección 2 seg. Se logran resultados
  óptimos se considera hasta 4 seg. resultados
  satisfactorios.

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MEDICION DEL GASTO CARDIACO(termodilución)

• Momento de la inyección
• al final de la espiración. Las mediciones
  efectuadas al azar producen variaciones hasta del
  10
• Otras vías de inyección
• En caso de obstrucción la medición puede hacerse
  por otro lumen del catéter (No el distal) o por
  la entrada lateral del introductor.

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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MEDICION DEL GASTO CARDIACOEXACTITUD Y
FIABILIDAD

• Número de mediciones Tres mediciones sucesivas
  son suficiente si difieren en 10 ó menos. Par
  calcular el gasto se toma el promedio de todas
  las mediciones. La determinación inicial ofrece a
  menudo resultados falsamente elevados.
• La insuficiencia tricuspídea determina un gasto
  falsamente bajo .
• Estados de bajo gasto cardiaco el empleo de
  solución enfriada en hielo proporciona datos más
  exactos.
• Shunt intracardiacos dan resultados falsamente
  elevados.

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VALORES HEMODINAMICOS NORMALES

• GC 3 - 7 L/ min.
• IC 2,4 - 4 mm
• PCV 1 - 6 mm Hg
• PCP 6 - 12 mm Hg
• PAPS 23 - 30 mm Hg
• RVS 800 - 1200
• PAPD 8 - 12 mm Hg

• RVS 150 - 250
• PAPM 10 - 20 mm Hg
• ITSVD 4 - 8
• IVS 40 - 70
• ITSVI 40 - 60 g.m/m2

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PROBLEMAS EN LOS TRAZADOS

• Onda amortiguada
• Burbujas de aire
• Oclusión del catéter
• Acodamiento
• Punta apoyada contra la pared del cateter
• No hay onda de PCP
• Rotura del balón
• Desplazamiento

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CUIDADOS Y MANTENIMIENTO

• Vigilar la morfología de las ondas
• Mantener la permeabilidad del catéter
• Prevenir la infección
• Verificar que el balón este desinflado, si no se
  esta midiendo la PCP
• Hacer los registros en la hoja especial de
  monitoreo hemodinámico.

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INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

• Puntos Importantes
• Las elevaciones y depresiones de las curvas
  poseen dos aspectos importantes
• Cambios en el volumen sanguíneo
• Cambios en la contracción de la fibra miocardica

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INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

• Las elevaciones o depresiones son resultados de
  actividades mecánicas que son precedidas de un
  evento eléctrico

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INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

• La interpretación de los componentes específicos
  de las curvas hemodinámicas requieren la
  correlación con los eventos eléctricos

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INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

• Las curvas de presión hemodinámicas también son
  afectadas por los cambios de la presión
  intratoracica

VENTILACIÓN ESPONTÁNEA
VENTILACIÓN MECANICA
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INTERPRETACIÓN Y ANÁLISIS DE LAS CURVAS

• Importante observar la escala en que se esta
  realizando la lectura de la curva

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• Clave en el monitoreo hemodinámico examen físico
  y observación continua

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(No Transcript)