ASV

1
ASV

• Do we understand the benefits and how do we sell
  it???

2
Lazo Cerrado VENTILACION

• Humans have only a limited ability to incorporate
  information in decision making
• This contributes to the varying performance and
  high error rate of clinical decision makers

3
LAZO ABIERTO VENTILACION Principios
Patient

• For example
• Gasping
• VT too low
• Increasing Pinsp.

?
MD/RT/nurse
Ventilator
Monitoring
OPEN LOOP VENTILATION
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LAZO CERRADO VENTILACION Principios
Patient
Processor Software
Ventilator
Monitoring
5
LAZO CERRADO VENTILACION Principios
Output (o)
Signal error (i - i)
Vtobserved-target
Pressure adjustment
Controlled system
Input (i)
Controller
Comparator
VTtarget
Input (i)
Feedback signal
VTobserved
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Ventilación Asistida Adaptable
7
Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
La Ventilación Asistida Adaptable es un
modo de ventilación mecánica basado en un Control
de Lazo Cerrado Adaptativo, implementado en los
respiradores Hamilton Medical HAMILTON-G5,
GALILEO Gold y Classic y RAPHAEL Silver y Color y
ha sido concebido para su aplicación tanto en
pacientes pasivos como en aquellos con
respiración espontánea.
8
Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
Evaluación del paciente respiración a respiración
Ajuste de la Pinsp y la frecuencia respiratoria
para alcanzar el objetivo
Cálculo del patrón respiratorio óptimo
9
Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
WOB
total
Mínimo Trabajo de Respiración (WOBmin)
resistivo
elástico
f
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Cálculo del patrón óptimo de ventilación que
minimiza el Trabajo Respiratorio ( WOB )
Utilizando RCe, MV y Vd, y mediante la Fórmula
de Otis se obtiene 12aRCe(MV-fVD)/VD
- 1 f objetivo
aRCe MV Vt objetivo
f objetivo
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La importancia de valor RC

• For any Va and Vd,

• optimal RR for min. WOB

Otis AB, Fenn WO, Rahn H Mechanics of breathing
in man JAP 1950 2 592-607
12
ASV es un "asistente" que logra un Volumen Minuto
prefijado, respetando en todo momento las
condiciones límite de seguridad y ventilando al
paciente en las condiciones de Mínimo Trabajo
Respiratorio (WOB)
Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
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Resumen del Modo
A) El usuario ingresa el peso del paciente B) El
respirador calcula el MV y el Vd C) El usuario
decide si trabaja con este MV o lo aumenta o lo
disminuye porcentualmente ( VM)
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Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
"Mantiene como mínimo 100 de ventilación normal,
tiene en cuenta la respiración espontánea,
previene taquipnea, AutoPEEP, ventilación
excesiva de espacio muerto, ventila completamente
en caso de apnea o bajo drive respiratorio, dale
el control al paciente en el caso de que su
actividad espontánea sea adecuada, y haz todo
esto sin sobrepasar la presión de meseta
prefijada por el usuario !"
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Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )

• Ventilación Asistida Adaptable (ASV) Principios
  Generales
• -gt P-SIMV (Pressure Controlled Synchronized
  Intermittent Mandatory Ventilation), con PSV
  (Pressure Support Ventilation) para las
  respiraciones espontáneas.
• Presión inspiratoria
• Frecuencia mandatoria
• Relación IE (Ti)
• -gt NO son ajustables por el usuario !!!

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Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
La Ventilación Asistida Adaptable (ASV) adapta
automáticamente El volumen tidal -gt mecánica
respiratoria del paciente y su espacio muerto
teórico Frecuencia mandatoria -gt mecánica
respiratoria del paciente, su actividad
espontánea y su espacio muerto teórico Relación
IE -gt mecánica respiratoria del paciente y su
actividad espontánea -gt Con la menor presión
inspiratoria posible
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Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
La Ventilación Asistida Adaptable (ASV) trata El
volumen tidal -gt sobre una base de análisis de
respiración a respiración. Comparación con el Vt
objetivo. Variación de la Pinsp. Límites de
seguridad. Frecuencia mandatoria -gt sobre una
base de análisis de respiración a respiración.
Comparación con la frecuencia objetivo. Relación
IE -gt Cálculo automático del tiempo inspiratorio
óptimo sobre una base de análisis de la RCe por
parte del sistema de monitoreo.
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Adaptive Support Ventilation ASV ( Ventilación
Asistida Adaptable )
La ventilación Asistida Adaptable (ASV)
trata Las respiraciones iniciadas por el
paciente (Espontáneas) -gt con Presión de Soporte
y criterio de fin de inspiración por flujo. Las
respiraciones iniciadas por el respirador
(Mandatorias) -gt con Presión de Control y
criterio de fin de inspiración por
tiempo. Presión inspiratoria de ambas -gt de
acuerdo a los criterios enunciados antes.
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Evaluación del paciente las primeras tres
respiraciones

• Al iniciarse ASV, G-5, GALILEO y RAPHAEL
  suministran al paciente tres respiraciones de
  prueba/evaluación en modo P-SIMV (Pressure
  Controlled - Synchronized Intermittent Mandatory
  Ventilation)
• G-5, GALILEO y RAPHAEL seleccionan entonces el
  tiempo inspiratorio (Ti), la frecuencia
  mandatoria (f), la presión inspiratoria (Pinsp)
  de acuerdo al peso del paciente y al rango etario
  adulto o pediátrico que el operador selecciona.

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ASV Lung protection strategy
2000
(Pmax-PEEP)Cdyn y nunca gt 22IBW
1500
MinVol/TVmin. y nunca gt 60/3.RCexp
TV (mL)
5 b/min
1000
500
4.4IBW
0
0
20
40
60
RR (b/min)
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Ajuste de la presión inspiratoria y de la
frecuencia mandatoria para alcanzar el objetivo
VOLU / BAROTRAUMA
Vt medido
Límites de seguridad

• Presión inspiratoria
• Frecuencia mandatoria

• Presión inspiratoria
• Frecuencia mandatoria

APNEA
AUTOPEEP
TAQUIPNEA / VENTILACIÓN DE VD
Vt objetivo

• Presión inspiratoria
• Frecuencia mandatoria

• Presión inspiratoria
• Frecuencia mandatoria

MVcte.
f medida
f-objetivo
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ASVuna herramienta de diagnóstico?
2000
1500
TV (mL)
1000
500
0
0
20
40
60
RR (b/min)
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Como usar a ASV clinicamente

• Fixar el peso ideal del paciente y la Pmáx a
  45mbar (permitirá uma Pinsp de hasta 35mbar)
• 
  
• 2) Regular a MinVol para 100
  
  
• 3) Ajustar PEEP e FiO2 de acuerdo com critérios
  clínicos
• 4) Conectar el paciente

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Como usar a ASV clinicamente

• 5) Ventilar por um período de tiempo e avalar la
  gasometria y / o WOB (clinicamente)
• 6) Ajustar el MinVol para adequarlo a pH/PaCO2
  ou WOB
• 7) Ajustar PEEP y a FiO2
• 8) Revisar regularmrnte la P-limit considerar
  cambios solo en casos excepcionales.
• 9) Observar Ppico y la fespont

Repetir passos 5-9 hasta el destete
25
Como optimizar MinVol
Ajustes MinVol
Observações
ABG Normal
Nenhum
Alta PaCO2
Aumentar MinVol
Prestar atenção às pressões inspiratorias
Baixa PaCO2
Diminuir MinVol
Prestar atenção à Pmean,
nível do CO2
Alto drive respiratório
Considerar aumento na MinVol
Considerar sedação,
analgesia, ou outro tratam.
Baixa saturação O2
Nenhum
Considerar PEEP e / ou aumento da FiO2
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ASV is suited for all phases of ventilation

• Prospective multicentre study (Iotti, Brochard,
  Mancebo, Ranieri, et.al., AIRS network) Int Care
  Med 2005, 31(S1)645
• N86, deeply sedated, normal lungs 30,
  restricted 34, obstructed 36
• Conclusions In terms of Ppeak, Pplat, and PEEPi,
  ASV was at least as safe as CV. In one third of
  the cases, ASV was more effective than CV in
  clearing CO2, due to the atuomatic selection of
  tidal volumes and frequency that resulted in
  augmented alveolar ventilation without
  compromising mechanical safety.

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ASV weans automatically, only when appropriate

• Clinical results fast track weaning Sulzer, 2001
  Anesthesiology (n36)
• Post cardiac surgery patients, randomized into
  "conventional" vs. "ASV"
• Time to extubation was measured

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ASV is for all patients

• ASV works with paralyzed patients, partly
  supported patients and during short or prolonged
  weaning periods.

Prospective study 7 months period 1349 days of
invasive ventilation Arnal JM. Intensive Care
Med 2004 30 S84 (abstract)
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ASV mejora resultados

• ASV automatically selects a breathing pattern
  that fits the patients pathology.
• Bellatio M Maggio M. Neri S., Via G. Fusilli N.,
  Olivie M. Iotti G., Braschi A Intensive Care Med
  2000 Vol

30
ASV does not adapt to patients? No, it adapts!
31
ASV is a unique way to ventilate
32
ASV has only theoretical benefits?

• Pilot studies on Clinical benefits (Vogelsang
  et.al. 2000, Sulzer 2001, Petter 2003). Different
  comparative studies in patients after cardiac
  surgery
• Measurements
• Number of ventilator manipulations
• Number of mode changes
• Number of high-pressure alarms

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ASV has real-world benefits
Vogelsang et.al. 2000, Sulzer 2001, Petter 2003.
34
Materials on ASV

• Do we understand the benefits and how do we sell
  it???

35
Materials on ASV

• Scientific studies
• White papers on ASV
• ASV Card
• ASV Guideline Card
• ASV User Guide
• ASV brochure
• www.hamilton-medical.com

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Scientific studies

• Author Type n
• Campbell 1998 USA Pro. C-over 19
• Crusack 1998 UK Pro. Descript. 11
• Parret 2000 CH Pro. C-over 13
• Vogelsang 2000 D RCT 56
• Brown 2000 USA Case study 1
• Sulzer 2001 CH RCT 36
• Tassaux 2002 CH Pro. C-over 10
• Belliato 2002 I Pro. 14
• Petter 2003 CH RCT 34
• Cassina 2003 CH Pro. Descript. 135
• Belliato 2004 I Pro. 21
• Arnal 2004 F Pro. Descript.
  231
• Iotti 2005 F,I,Sp RCT, MC around 100
• Sanderson 2005 USA AARC05

37
White papers on ASV
38
ASV Card
39
ASV Guidelines Card (new!)
40
ASV summary

• ASV reduces
• operator complexity, human errors, level of
  sedation, weaning time
• and therefore it is the perfect non-mode for
• superior performance in complex environments
• improved patient outcome
• reduced cost of ownership

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How to sell ASV

• Do we understand the benefits and how do we sell
  it???

42

• Sus pacientes son dinámicos - los ventiladores no
  lo son
• Usted no puede estar allí cada minuto, 24/7
• Usted necesita mejorar eficiencia del personal
  (en USApromed. 1 TR10 vents)
• Usted necesita reducir las posibilidades de
  lesiones cuasadas por el ventilador

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ASV ya cuenta con un expediente impresionante

• Verdadera Ventilacion Inteligente
• Probada tecnologia

• Verdadera
• Probada

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Selling ASV to a non-expert

• Generate discussion on ventilation strategies
• Ask them how they ventilate their patients today
• Ask them about their main problems with
  conventional ventilation
• Explain them the simplicity of ASV and the field
  of application
• Convince them to connect the ventilator to a
  patient and start ASV together with them

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Selling ASV to an expert

• Discuss with him / her our approach ventilation
• Explain that ASV is not just another ventilation
  mode. Its a non-mode
• At this point they should get curious.
• Refer to recently published studies, multicenter
  etc.
• Refer to reference centers.

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Conclusions

• ASV reduces
• operator complexity
• human errors
• level of sedation
• weaning time
• and therefore it is the perfect non-mode for
• superior performance in complex environments
• improved patient outcome
• reduced cost of ownership

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ASV a global concept to Assist the Specialist
in Ventilation

• Automatic detection of spontaneous activity
• Full pressure controlled mode (PCV, PCIMV, PSV)
• Automatic ventilation for a preset MinV.
• Optimal breath pattern for the least WOB
• Lung protection strategy

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Imagínese por un momento

• Un buen tecnico en la cabecera de cada cama que
  determine y realize constantemente cambios
  apropiados para su paciente
• No se distraíga
• Nunca tome un descanso
• Sigue siempre su protocolo