EL SISTEMA DE NOTIFICACIN DE SUCESOS SNS DE LA DGAC

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EL SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS(SNS)DE LA
DGAC

• Antonio Pino (AESA)
• Antonio Peláez (SENASA)
• V Seminario Seguridad COPAC
• 23 Octubre de 2008

Servicios y Estudios para la Navegación Aérea y
la Seguridad Aeronáutica, S.A.
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INDICE

• Introducción
• Situación del SNS Presente y Futuro
• Actividad en 2007
• Notificaciones
• Gestión de Sucesos
• Interfaz con DGAC
• Futuras Actuaciones
• Tratamiento de Datos
• Procesos del Regulador
• Divulgación / Feedback
• Estadísticas
• Resultados 2007
• Cultura de Notificación
• Tasas de Sucesos
• Top 10
• Áreas de Riesgo
• Conclusión

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INTRODUCCIÓN

• El Sistema de Notificación de Sucesos de la DGAC
• Tiene por objeto contribuir a la mejora de la
  seguridad mediante el tratamiento de las
  notificaciones, sin ánimo de determinar faltas o
  responsabilidades
• Se alinea con los principios de la política de la
  UE en materia de seguridad en la aviación
  cumpliendo los requisitos de la Directiva
  2003/42/CE y reglamentos asociados
• Aplica medidas de protección de la información
  recibida, garantizando la confidencialidad de los
  notificantes

Artículo Revista Aviador Nº 47 julio-agosto 08
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INTRODUCCIÓN
Confidencialidad / Protección Información

• CONFIDENCIALIDAD
• Desidentificación de la información personal
  cargada en base de datos
• Destrucción de las notificaciones, una vez
  introducidas en BD.
• No se divulga información que contenga datos que
  puedan llevar a identificar al notificador o a
  terceros (ej matrículas de aeronave, indicativo
  de vuelo, etc.).
• Tratamiento de las notificaciones realizado por
  organización externa a la DGAC (SENASA)
• Separación física de las dependencias del SNS
  (los formularios se reciben, tratan y destruyen
  en las oficinas del SNS)
• INMUNIDAD
• La DGAC no iniciará procedimientos por
  infracciones culposas o negligencia simple.

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INTRODUCCIÓN
Notificación Obligatoria y Voluntaria
http//www.fomento.es/aviacioncivil/

• El RD 1334/2005 distingue dos tipos de
  notificación
• Obligatoria para personas y/u organizaciones (ej
  Comandante / Operador)
• Voluntaria por parte de cualquier profesional del
  transporte aéreo (ej FOs, TCPs, etc.)

Cómo se notifica?
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
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ACTIVIDAD DEL SNS
Notificaciones Registradas
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Gestión de Sucesos
ACTIVIDAD DEL SNS

• Comunicación inmediata a DG / SGs
• Puede ir acompañada de propuesta de medidas
• Convocatoria de responsables de la organización
  afectada
• Realización de una inspección a efectos de
  comprobación

3er NIVEL

• Análisis de sucesos específicos por parte de
  Grupo de Trabajo o SNS
• Todo el proceso se documenta para permitir la
  trazabilidad de sus actuaciones (Informes
  Técnicos)

2O NIVEL
ACTUACIONES

• Carga en ECCAIRS para
• Análisis estadístico
• Predicción de tendencias
• En caso de que sea necesario recabar más
  información, el SNS contacta directamente con el
  notificante
• Seguimiento general de sucesos abiertos

1ER NIVEL
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Gestión de Sucesos
ACTIVIDAD DEL SNS
2007
2006
3er NIVEL
40,2
60,6
MECANISMO DE ALERTA
SEGUIMIENTO ESPECÍFICO
25 2
46 2
2O NIVEL
ACTUACIONES
240 10
64 6
SOLICITUD INFORMACIÓN
2.413 Sucesos 100
1.015 Sucesos 100
SUCESOS ? ECCAIRS
1ER NIVEL
3.354 Notificaciones
1.269 Notificaciones
NOTIFICACIONES
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ACTIVIDAD DEL SNS
Otras Actuaciones
REUNIONES CELEBRADAS

• INFORMES 2007

INFORMES SEMANALES (52)
INFORMES TRIMESTRALES (4)
INFORMES TÉCNICOS (20)
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ACTIVIDAD DEL SNS

• INFORMES TÉCNICOS 2007

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ACTIVIDAD DEL SNS
Interfaz con Procesos de DGAC

• Informe semanal a unidades de la DGAC de los
  sucesos recibidos, incluyendo valoración,
  observaciones y propuesta de acciones
• Informes ad hoc para la preparación de
  auditorías (compañías aéreas y Aena-DNA)
• Grupo de Trabajo para el análisis y seguimiento
  de sucesos aeronavegabilidad y de operaciones de
  compañías aéreas
• Memoria Anual, incluyendo análisis de la
  información registrada y propuesta de
  recomendaciones a la Dirección

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ACTIVIDAD DEL SNS
GT Sucesos Aeronave (Aeronavegabilidad Ops )
GRUPO DE TRABAJO
REUNIONES CELEBRADAS (4)

• 5 de Marzo 2007
• 18 de Mayo 2007
• 6 de Julio 2007
• 22 de Noviembre 2007

COORDINADOR CALIDAD Y VIGILANCIA
ACCIONES (42)
OSV Nº1
ÁREA TÉCNICA DE CERTIFICACIÓN
SERVICIO INGENIERÍA OPERACIONES
SERVICIO OPERACIONES EN VUELO
SERVICIO NOTIFICACIÓN SUCESOS
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ACTIVIDAD DEL SNS

• Recomendaciones a DGAC
• OSVs Actualización de licencias de estación de
  aeronave
• OPS Mayor disciplina en procedimientos de
  despacho de vuelo flotas mixtas PRNAV/BRNAV
• SANA/SAFA Planificación de combustible
• SANA/SAFA Formatos de hoja de carga y su
  cumplimentación
• Comunicaciones a EASA
• Fiabilidad de APU en flotas MD y posible
  modificación MMEL
• Rotura de ventanillas en flotas BOEING
• Otros
• Flight Safety Foundation Modificaciones en
  Cursos Simulador Dassault Falcon20/50 200
• Aena AIC sobre demoras en aeropuertos con alto
  nivel de tráfico estacional y planificación de
  combustible de los operadores

Algunos Resultados (2007)
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
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FUTURAS ACTUACIONES
Procesos del Regulador
INSPECCIONES
NOTIFICACIONES
COMUNICACIONES
OTROS
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FUTURAS ACTUACIONES
Interfaz Regulador-SNS
REGULADOR
ORIENTACIÓN RECURSOS SUPERVISIÓN
ESTIMACIÓN NIVELES DE SEGURIDAD
REGLAMENTACIÓN
INSPECCIÓN
INFORMACIÓN
DIVULGACIÓN FEEDBACK
AEROPUERTOS
ATM/CNS
OPERADORES
OTROS
NOTIFICACIONES
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FUTURAS ACTUACIONES
Tratamiento Datos SNS
CAPTURA /VALIDACIÓN
EXPLOTACIÓN
MONITORIZACIÓN

• SISTEMA DE INDICADORES
• IDENTIFICACIÓN TENDENCIAS
• CUADROS DE MANDOS DE
• COMPAÑÍAS AÉREAS
• SERVICIOS ATM/CNS
• AEROPUERTOS

• CLASIFICACIÓN DE SUCESOS
• GRUPO
• CATEGORIA
• TIPO
• INFORMES PERIODICOS SEMANALES, TRIMESTRALES Y
  ANUAL
• INFORMES TÉCNICOS DE SEGURIDAD

CULTURA DE NOTIFICACIÓN CRECIENTE CODIFICACIÓN
ESTANDARIZADA (ECCAIRS)
REVISIONES CODIFICACIÓN TESTS CONSISTENCIA
ÁREAS DE REPORTE INSUFICIENTE
NECESIDADES DATOS DE EXPOSICIÓN VALIDACIÓN Y
APRENDIZAJE APLICACIÓN DE NUEVAS TÉCNICAS
NECESIDADES DE EXPLOTACIÓN REVISIÓN CONSISTENCIA
Y AJUSTE DE DATOS
ENTRADAS EXTERNAS (UE, JRC, EASA, OPERADORES,
ASOCIACIONES PROFESIONALES, ETC.)
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FUTURAS ACTUACIONES
Interfaz con Procesos del Regulador

• Uso de información SNS en la preparación de todos
  los procesos de auditoría / inspección de la DGAC
• Identificación de tendencias y niveles de
  seguridad mediante Cuadros de Mandos
• Agilizar mecanismos de aviso/advertencia hacia la
  industria

Captura de Datos

• Estandarización, mediante material de guía/medios
  aceptables de cumplimiento, de los Sistemas de
  Notificación de los Operadores
• Programa de notificación confidencial

Divulgación / Feedback

• Potenciar el uso de internet como medio de
  notificación y distribución de información del
  SNS
• Suministro de información a petición de
  interesados (Reglamento 1330/2007)
• Elaboración de material divulgativo de
  distribución periódica

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FUTURAS ACTUACIONES

• Prevención
• Establecimiento de mecanismo de alerta para la
  industria
• Estandarización SNS Operadores Aéreos

Reglamento 1321/1330
RD 1334/05
RD 1334/05
Dic 07
Nov 05

• Monitorización
• Análisis de tendencias
• Cuadro de mandos
• Memoria Anual

Inicio SNS
Instrucción DGAC
Mar 06
Julio 07

• Divulgación
• Reuniones en Oficinas de Seguridad en Vuelo con
  operadores

• Divulgación
• Aeropuertos y Navegación Aérea
• Notificación Confidencial / Voluntaria
• Boletín Divulgativo

• Revisión procedimientos de trabajo con unidades
  de la DGAC
• Instrucción SNS (julio 07)
• GT Incidentes

• Uso Avanzado ECCAIRS
• Criterios codificacion EASA
• Calidad en Base de Datos

• Integración / Difusión
• Suministro datos a BD de la UE
• Suministro de datos a 3as partes

• 1as notificaciones
• Aprendizaje ECCAIRS

MONITORIZACIÓN / FEEDBACK
EXPLOTACIÓN/ ANÁLISIS DE DATOS
APRENDIZAJE
DIVULGACIÓN
2006
2008
2007
2009
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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Cultura de Notificación (2007)
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Cultura de Notificación (2007)
PLAZOS PARA EL REPORTE SEGÚN NORMATIVAS
RD 1334/2005 (SNS) 30 DÍAS
IC 37/01 7 DÍAS
JAR/EU OPS/PARTE M/145 72 H
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Clasificación de Sucesos (2007)
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Tasas de Sucesos ( 2007)
TASA ANUAL 896 Sucesos / 106 Ops
Operaciones de la Red de Aeropuertos de Aena
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Top Ten
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ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Áreas de Riesgo

• Implantación desigual de la cultura de
  notificación pérdida de información
• Interferencias VFR en espacios aéreos Clase A
• Golpes en Rampa (Handling)
• Cumplimentación incorrecta de planes de vuelo
  P-RNAV aeronaves no aprobadas
• Confusión idiomática en TMAs de alta densidad
• Operación pistas paralelas (salidas y
  aproximación)
• Incursiones en pista

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SISTEMA DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
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CONCLUSIÓN
Análisis Estadístico

• Incremento generalizado en todas las categorías
  de sucesos como consecuencia de la mayor cultura
  de notificación
• Necesidad de fomentar la notificación en aquellas
  áreas con menor madurez (Operaciones)
• Aportaciones más significativas en número de
  sucesos (88 del total)
• Servicio Navegación Aérea (856, 35)
• Aeronavegabilidad (717, 30)
• Impactos de Ave (343, 14)
• Handling (215, 9)
• El tamaño de muestra de algunas áreas permite
  realizar análisis estadísticos orientados a la
  determinación de tendencias
• Tasa media de 1 suceso por cada 1.000 operaciones
  con indicios de estacionalidad y picos en meses
  con mayor tráfico
• 1 Suceso grave cada 100.000 operaciones
• 1 Suceso mayor cada 10.000 operaciones

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CONCLUSIÓN
Actividad del SNS

• La gestión de las notificaciones de sucesos
  persigue la mejora de la seguridad sin ánimo de
  determinar faltas o responsabilidades.
• El SNS aplica procedimientos que garantizan
  inmunidad y confidencialidad de la identidad de
  los notificantes
• Pese al escaso tiempo transcurrido desde su
  entrada en servicio, el SNS dispone de un volumen
  creciente de información que le permite
• Mejorar su capacidad de análisis y explotación de
  datos
• Suministrar a la DGAC/AESA (y a 3as partes)
  aquellos elementos de interés que contribuyan a
  mejorar y orientar sus actuaciones
• Las futuras actividades del SNS contemplan
• Fomento de la notificación voluntaria
• Mejora de la divulgación y feedback con los
  notificantes
• Utilización de la información del SNS en procesos
  DGAC/AESA

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CONCLUSIÓN
Referencias

• Sistema de Notificación de Sucesos de la DGAC.
  (Artículo Revista Aviador Nº 47 julio-agosto
  2008)
• Web MFOM/DGAC ? SNS (http//www.fomento.es/aviaci
  oncivil )
• DIRECTIVA 2003/42/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO Y DEL
  CONSEJO de 13 de junio de 2003 relativa a la
  notificación de sucesos en la aviación civil
• REAL DECRETO 1334/2005, de 14 de noviembre, por
  el que se establece el sistema de notificación
  obligatoria de sucesos en la aviación civil
• Reglamento (CE) no 1321/2007 de la Comisión, de
  12 de noviembre de 2007, por el que se establecen
  disposiciones de aplicación para la integración
  en un depósito central de la información sobre
  sucesos de la aviación civil intercambiada de
  conformidad con la Directiva 2003/42/CE
• Reglamento (CE) no 1330/2007 de la Comisión, de
  24 de septiembre de 2007, por el que se
  establecen disposiciones de aplicación para la
  difusión a las partes interesadas de la
  información sobre sucesos de la aviación civil a
  la que se refiere el artículo 7, apartado 2, de
  la Directiva 2003/42/CE

32
CONCLUSIÓN
Gracias por su atención