TERAPIA CON MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE ANCIANO

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• TERAPIA CON MEDICAMENTOS EN EL PACIENTE ANCIANO

Prof. QF. Alejandro Martínez C Pontificia
Universidad Católica de Chile
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Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos

• Los pacientes sobre 65 años reciben excesivas
  cantidades de medicamentos de venta directa y
  prescritos
• Muchos componentes de la función GI son alteradas
  en el proceso de envejecimiento
• Se conoce poco aún acerca de los cambios
  específicos relacionados con la edad en la
  absorción de medicamentos

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Antecedentes Generales

• En USA los pacientes de la tercera edad
  representan el 14 de la población y consumen el
  40 de los medicamentos dispensados en Farmacias
• Muchos problemas de visión y audición de estos
  pacientes sumados a problemas cognitivos son
  frecuentemente la causa del no cumplimiento de
  sus terapias

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Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos

• Los cambios sobre la función hepática y renal
  relacionados con la edad pueden alterarse con
  las dosis comúnmente utilizadas en el anciano
• La distribución de medicamentos en pacientes
  ancianos puede alterarse como resultado de un
  cambio en la masa muscular unión a proteínas y
  metabolismo de los medicamentos

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Alteraciones relacionadas con la edad en la
farmacocinética de medicamentos

• La función renal en pacientes ancianos disminuye
  con la edad requiriendo muchos de ellos un
  ajuste de dosis de los medicamentos filtrados a
  nivel renal

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Factores a considerar

• Aumento de las expectativa de vida
• Cantidad desproporcionada de medicamentos que
  recibe el paciente de la tercera edad
• Un paciente sobre 65 años recibe una o dos
  prescripciones de medicamentos por visita a la
  consulta de un médico
• El paciente anciano ambulatorio es mantenido con
  4 a 6 medicamentos en su domicilio
• Alta susceptibilidad y sensibilidad a los
  efectos de reacciones adversas y a interacciones
  de medicamentos

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Cambio en la situación demográfica Chile
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Programa de Medicamentos de pacientes gt de 65 años

• Medicamento para controlar hipertensión (2 al
  día)
• Medicamento para controlar el colesterol
• Vitaminas y minerales
• Ansiolítico
• Aumento de la irrigación cerebral
• Hipnótico y sedante
• Antiagregante plaquetario
• Control de la próstata
• Control de la gota

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Factores a considerar

• A pesar del continuo debate si la edad biológica
  es más importante que la cronológica los
  investigadores han reconocido que la
  farmacodinamia en personas sobre 65 años esta
  alterada y que ellos pueden responder de una
  forma diferente a como lo hacen los pacientes más
  jóvenes

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CASO 1

• La Sra. Gonzalez tiene 82 años es cliente
  frecuente de su farmacia y ha estado tomando
  clorazepato y otros medicamentos por muchos años
  .
• Ella padece de aclorhidria por 10 años .
  Recientemente su condición ha empeorado
• La Sra. Gonzalez dice que el Clorazepato ya no
  logra hacerla dormir

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CASO 1

• Ella le consulta si este cambio está relacionado
  con su edad
• Ella también desea saber si el empeoramiento de
  la aclorhidria ha contribuido a este efecto
• Los pacientes de edad pueden llegar a hacerse
  tolerante a los efectos sedantes de medicamentos
  tales como el Clorazepato

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CASO 1

• Debido a que la Sra. Gonzalez es aclorhídrica y
  de la tercera edad una hipótesis pudiera ser que
  la absorción de clorazepato está disminuida

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CASO 1

• El Clorazepato es una prodroga requiriendo de
  una hidrólisis ácida para convertirse en la
  molécula activa el N-desmetildiazepam
• A causa de su prolongada y/o disminuida absorción
  el efecto terapéutico del Clorazepato puede ser
  el mismo a traves del curso del día sin embargo
  el peak de absorción en la noche puede estar
  disminuido no alcanzando los niveles plasmáticos
  requeridos para producir hipnosis

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ABSORCION DE MEDICAMENTOS

• Factores más comunes que se alteran con el
  proceso de envejecimiento

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Factores que afectan la absorción de Medicamentos
que pueden cambiar con la edad

• Ph gástrico
• Tiempo de vaciamiento gástrico
• Motilidad Intestinal
• Secreción de fluidos gastrointestinales
• Flujo sanguíneo gastrointestinal
• Permeabilidad gastrointestinal
• Enfermedades gastrointestinales o sistémicas
• Terapia concomitante con medicamentos

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pH gástrico

• La aclorhidria es un signo prevalente en el
  anciano
• Debido a que la absorción de la mayoría de los
  medicamentos se basa en la ionización y
  solubilidad lipídica se estima que alteraciones
  en el ph gástrico produce una alteración en el
  grado de ionización del medicamento

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pH gástrico

• La absorción de medicamentos que son ácidos o
  bases débiles será afectado si el pH gástrico se
  incrementa sustancialmente con la edad
• La absorción de bases débiles se incrementará y
  la absorción de ácidos débiles se reducirá

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pH gástrico

• Cambios profundos en el pH gástrico podrían
  influenciar el vaciamiento gástrico
• Por este efecto medicamentos tales como L-Dopa
  pueden permanecer en el tracto GI. Por periodos
  prolongados aumentando un contacto indeseable
  con enzimas intestinales destructivas tales como
  la decarboxilasa

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pH gástrico

• La alteración del pH puede afectar la estabilidad
  y activación de medicamentos y prodrogas tales
  como derivados sintéticos de la penicilina

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Flujo Sanguíneo

• Los cambios asociados al flujo sanguíneo en
  personas de edad podría afectar la absorción de
  medicamentos
• El tracto GI recibe aproximadamente el 28 del
  rendimiento cardiaco total
• Después de los 30 años el rendimiento cardiaco
  comienza a disminuir a razón del 1 anual
• Así puede preverse una disminución de un 35 del
  rendimiento cardiaco en una persona de 65 años
  lo que influirá en un menor flujo sanguíneo GI

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Flujo Sanguíneo

• Afortunadamente el cambio anterior es lento y
  progresivo
• Por lo tanto si es necesario un ajuste de dosis
  este debe ser realizado gradualmente
• Una disminución de la absorción de digoxina
  quinidina procainamida y otros medicamentos
  secundario a una falla cardiaca congestiva es una
  analogía de la influencia de la reducción del
  flujo sanguíneo gastrointestinal en la velocidad
  y extensión de la absorción de medicamentos

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Permeabilidad

• Poco se sabe de las alteraciones asociadas a la
  edad sobre la permeabilidad de las membranas
  GI motilidad y secreciones

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Caso 2

• El Sr. Fuentes un hombre de 79 años cliente
  frecuente de su farmacia toma diazepam 5 mg
  tres veces al día y flurazepam 15 mg al acostarse
  para dormir
• El ha estado tomando un vaso de whisky o dos
  (aunque probablemente sean más) temprano al
  atardecer y ahora se queja de estar muy cansado y
  con sueño durante el día

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Caso 2

• Está bien establecido que las benzodiazepinas y
  el alcohol constituyen una combinación
  peligrosa para cualquier tipo de paciente
• Existe una reducción en el volumen de
  distribución del etanol relacionado con la edad
  produciendo niveles de etanol más altos una
  extensión de la vida media y una reducción del
  clearence de benzodiazepinas en pacientes de edad
  
• Estos cambios farmacocinéticos pueden
  colectivamente contribuir al problema del Sr.
  Fuentes

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Distribución de medicamentos

• Factores que afectan la distribución de
  medicamentos relacionados con la edad
• Flujo Sanguíneo
• Composición corporal
• pH de los fluidos corporales
• Unión a proteínas del plasma
• Unión a tejidos

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Distribución de medicamentos

• La disminución del rendimiento cardiaco en el
  paciente anciano es la causa de la disminución en
  la perfusión de muchos tejidos y órganos vitales
• Con la edad el porcentaje de grasa se incrementa
  de 18 a 36 en los hombres y de un 33 a un 44 en
  la mujeres
• Mientras que el peso la altura y el agua
  corporal disminuyen

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Distribución de medicamentos

• La masa magra disminuye en el hombre a una
  velocidad de 05 kg por año después de los 50 y
  en la mujer a una velocidad de 02 Kg por año
  después de los 40
• No existe claridad respecto a que tipo de
  medicamentos se van a ver más afectados

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Distribución de medicamentos

• Los medicamentos liposolubles tales como diazepam
  se distribuirán más extensamente mientras que
  drogas tales como el etanol disminuirá su
  distribución
• Es difícil aspirar a reglas generales para prever
  que ocurrirá con los diferentes tipos de
  medicamentos

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Distribución de medicamentos

• Para muchos medicamentos ha habido
  recomendaciones para cambios en las dosis de
  ataque pero no han sido establecidos cambios
  para las dosis de mantención a causa de los
  cambios en el volumen de distribución
• Los cambios en la dosis de mantención son
  usualmente hechos cuando existen cambios
  relacionados con la edad sobre parámetros
  farmacocinéticos y sensibilidad alterada de
  receptores

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UNIÓN A PROTEINAS

• Con la edad las concentraciones de albúmina
  sérica disminuyen . Sin embargo la proteína total
  sérica permanecen igual debido al incremento de
  la fracción globulina

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UNIÓN A PROTEINAS

• Debido a que la albúmina es la proteína que se
  une en mayor proporción a los medicamentos los
  cambios relacionados con la edad en la
  concentración de albúmina puede alterar la
  cantidad de medicamentos libres (no unidos a
  proteínas) especialmente aquellos que se unen en
  gran proporción a proteínas

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UNIÓN A PROTEINAS

• Estas alteraciones tiene una influencia variable
  sobre el volumen de distribución y reducen las
  concentraciones séricas en el steady state de
  medicamentos que se unen fuertemente a proteínas
• Meperidina Warfarina Quinidina Fenitoína y
  Tolbutamida son susceptibles de experimentar
  cambios relacionados con la edad en la unión a
  proteínas

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UNIÓN A PROTEINAS

• Es razonable pensar por lo tanto que aquellos
  medicamentos que se unen en forma importante a
  proteínas (especialmente albúmina) la reducción
  relacionada con la edad en la unión a proteínas
  podría dar como resultado un aumento del fármaco
  circulante y disponible. Esta situación podría
  llevar a un aumento de la actividad farmacológica
  del fármaco

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UNIÓN A PROTEINAS

• Las alteraciones que se producen en la unión a
  proteínas provocadas por la edad afectan las
  interpretaciones de las concentraciones séricas
  de medicamentos medidos en los laboratorios que
  normalmente dan cuenta del medicamento total (
  unido y libre ) más que diferenciar la cantidad
  de medicamento libre

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CASO 4

• La Sra. García paciente de 89 años tiene una
  hipotensión severa y bradicardia después de un
  tratamiento con propranol 10 mg. Para el manejo
  del tremor esencial.
• Su familia consulta al Farmacéutico si la edad
  avanzada del paciente se relaciona con el cuadro
  que presenta

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CASO 4

• Algunos investigadores han informado de una
  disminución de la sensibilidad al propranolol por
  pacientes de edad
• Otros datos demuestran que la concentración de
  propranolol en el steady state son más altas en
  pacientes de edad comparados con las mismas dosis
  de medicamentos dados a pacientes más jóvenes

37
CASO 4

• Estos altos niveles de propranolol son atribuidos
  a una reducción del clearence hepático lo cual
  podría explicar la aparente sensibilidad de la
  Sra. García al propranolol

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Clearence Hepático y Metabolismo

• La masa celular hepática comienza a disminuir
  lentamente después de los 50 años
• El flujo Sanguíneo hepático también disminuye
  marcadamente a una velocidad ligeramente mayor
  que el rendimiento cardiaco

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Clearence Hepático y Metabolismo

• Pacientes sobre 65 años de edad tienen una
  reducción de alrededor del 45 en el flujo
  sanguíneo hepático
• El clearence hepático depende en forma importante
  del flujo sanguíneo hepático y en una proporción
  menor de la masa celular hepática la cual provee
  de enzimas metabólicas

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Clearence Hepático y Metabolismo

• Adicionalmente debido al efecto del primer paso
  el propranolol queda susceptible a una reducción
  en su biodisponibilidad
• En pacientes de edad el clearence de propranolol
  está mucho más disminuido que en pacientes
  jóvenes debido a la reducción en el flujo
  sanguíneo hepático

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Clearence Hepático y Metabolismo

• Las reducciones asociadas con la edad en la
  biotransformación hepática enzimática empeora el
  clearence hepático de medicamentos

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Clearence Hepático y Metabolismo

• Las simples reacciones de oxidación tales como la
  hidroxilación n-dealquilaciónsulfoxidación y
  las reacciones de reducción son afectadas de una
  forma más importante que las más complejas
  reacciones de biotransformación tales como las
  reacciones de conjugación (glucouronización)

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Clearence Hepático y Metabolismo

• La dealquilación e hidroxilación de
  benzodiazepinas quinidina teofilinapropranolol
  y nortriptilina tienen cambios en el clearence
  hepático relacionados con la edad
• Los cambios relacionados con la edad en el
  clearence de Warfarina lidocaínaisoniazidaprazo
  cina y etanol y la glucouronización de
  benzodiazepinas (oxazepamlorazepam temazepam)
  son pequeños o despreciables

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CASO 5

• El Dr. Caceres ha estado usando digoxina para
  controlar una enfermedad cardiaca reumática
  relacionada con una fibrilación en el Sr.
  Ramirez por muchos años .
• Durante los pasado 15 años el ha disminuído su
  dosis diaria de 0375 a 025 mg.hasta llegar
  ahora a 0125 mg.
• El Sr. Ramirez tiene 85 años y sus niveles
  séricos de digoxina y creatinina han permanecido
  constante a pesar de la reducción de la dosis
  .Existe alguna explicación farmacocinética para
  este efecto

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Clearence Renal en el Anciano

• La velocidad de filtración glomerular disminuye
  con la edad. La masa renal decrece entre un 10 a
  20 a los 80 años y existen pocos nefrones
  intactos .
• La velocidad de filtración glomerular se reduce
  en un 35 en el anciano

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Clearence Renal en el Anciano

• Entre los medicamentos que tienen un clearence
  total en el cuerpo dependiendo en forma
  importante de la filtración glomerular se
  incluyen
• Digoxina
• Aminoácidos
• Cimetidina
• Litio
• Procainamida
• Clorpropamida

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Clearence Renal en el Anciano

• Es importante individualizar (usualmente reducir)
  la dosis de estos agentes en pacientes ancianos
• La interpretación de los niveles séricos de
  creatinina en pacientes ancianos es importante
  para individualizar las dosis de medicamentos
  excretados renalmente

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Clearence Renal en el Anciano

• En pacientes jóvenes la creatinina sérica es un
  predictor útil de la función glomerular y entrega
  un estimado del clearence de creatinina en 24
  horas
• Con la edad la masa muscular disminuye y la
  producción del cuerpo es menor
• La reducción en la función renal a causa del
  envejecimiento produce una reducción del
  clearence de creatinina

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Clearence Renal en el Anciano

• Estas reducciones en el clearence y producción
  de creatinina producen valores séricos de
  creatinina dentro de lo normal incluso si la
  función renal está disminuída
• Midiendo la concentracion de creatinina excretada
  en la orina en 24 constituye una mejor técnica
  que medir las concentraciones plasmáticas

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CONCLUSIONES

• Los parámetros farmacocinéticos se encuentran
  alterados por el proceso de envejecimiento
• Se sabe muy poco acerca de los cambios
  relacionados con la edad sobre ls procesos de
  absorción
• Los cambios relacionados con la edad en la unión
  a proteínas

51
CONCLUSIONES

• Si es necesario dispensar un medicamento OTC este
  no debiera interferir con los medicamentos que el
  paciente ya está tomando. Medicamentos tales como
  aspirina antibióticos aminoglicosidos algunas
  benzodiazepinas digoxina y alcohol deberían ser
  usados con mucho cuidado en el anciano

52
CONCLUSIONES

• La seguridad y efectividad de la mayoría de los
  medicamentos puede ser determinada por su
  efectividad clínica y monitoreo de
  concentraciones séricas
• El clearence hepático y renal de medicamentos
  está afectado sustancialmente por el proceso de
  envejecimiento

53
CONCLUSIONES

• La seguridad y efectividad de la mayoría de los
  medicamentos puede ser determinada por su
  efectividad clínica y monitoreo de
  concentraciones séricas
• El clearence hepático y renal de medicamentos
  está afectado sustancialmente por el proceso de
  envejecimiento

54
CONCLUSIONES

• En cada terapia cada medicamento deberá ser
  evaluado para determinar si los cambios
  relacionados con la edad especialmente aquellos
  que tienen alguna acción a nivel hepático o renal
  predispondrán al paciente a la toxicidad

55
CONCLUSIONES

• Circunstancias especiales deberían alertar al
  farmacéutico que el monitoreo del medicamento
  debiera ser intensificado usualmente cuando el
  paciente está con medicamentos potentes tales
  como warfarinateofilina y digoxina

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CONCLUSIONES

• Cambios del comportamiento consideraciones
  económicas y problemas familiares y sociales
  afectan directamente el cumplimiento o
  acatamiento de la terapia y necesitan ser
  evaluados rutinariamente para asegurar que el
  paciente está recibiendo una terapia óptima