CONTROVERSIAS EN TUMORES UROLOGICOS ESTADO ACTUAL DE LA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL Y CIRUGIA DE

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CONTROVERSIAS EN TUMORES UROLOGICOSESTADO
ACTUAL DE LA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL Y
CIRUGIA DE LAS METASTASIS5to. Congreso
Uruguayo de Oncología26 - 29 Noviembre de
1998Montevideo - Uruguay
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TUMORES TESTICULARES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

• ES UNO DE LOS TUMORES SOLIDOS MAS CURABLES
• TUMORES BAJO ESTADIO I - II ñ 95 SOBREVIDA
• TUMORES AVANZADOS III - IV ñ 80 SOBREVIDA
• IMPORTANCIA
• MARCADORES TUMORALES
• IMAGENOLOGIA
• FACTORES PREDICTIVOS
• POLIQUIMIOTERAPIA
• CIRUGIA MAS RACIONALIZADA Y TECNICAMENTE MEJORADA
• PRECISION EN LOS SEGUIMIENTOS

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T.T.G.N.S.

• DESAFIOS ACTUALES
• CURACION 100
• REDUCIR TERAPIAS INNECESARIAS
• MINIMIZAR MORBILIDAD Y SECUELAS A LARGO PLAZO
• REDUCIR COSTOS

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• EL TRATAMIENTO DEL CANCER GERMINAL ES EL
  PARADIGMA DE LA TERAPIA MULTI E
  INTERDISCIPLINARIA DEL CANCER
• Christopher J. Logothetis 1998

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CONTROVERSIAS EN LOS TUMORES TESTICULARES
GERMINALES

• CUAL ES LA MEJOR CLASIFICACION DEL ESTADIO?
• CUESTIONAMENTO A LA RADIOTERAPIA EN LOS SEMINOMAS
  ESTADIO I y II
• COMO TRATAR LA RECAIDA DE SEMINOMAS BAJO
  VIGILANCIA?
• CUAL ES LA MEJOR CONDUCTA ADYUVANTE, POST
  ORQUIECTOMIA EN LOS T.T.G.N.S. ESTADIO I y IIA
  - IIB ?
• COMO TRATAR LOS T.T.G.N.S. ESTADIOS p II A ?

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• QUE PLAN DE Q.T. CONVENCIONAL USAR EN PACIENTES
  DE RIESGO ELEVADO?
• QUE UTILIZAR EN REGIMEN DE RESCATE LUEGO DE UNA
  Q.T. PRIMARIA BIEN CONDUCIDA?
• SE PUEDE PRESCINDIR DE LA BLEOMICINA?
• QUE ES MASA RESIDUAL SIGNIFICATIVA?
• SE PUEDE EXCLUIR LA L.R.P. LUEGO DE LA Q.T.?
• HAY FACTORES PREDICTIVOS SEGUROS DE NECROSIS -
  FIBROSIS?
• SE PUEDE EVITAR LA TORACOTOMIA CON NECROSIS -
  FIBROSIS R.P.?
• QUE HACER CON MASAS RESIDUALES POSITIVAS PARA
  TUMOR?
• QUE HACER EN RECAIDAS TARDIAS ( ñ 2 años) ?

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T.T.N.G.S.

• LIMITACIONES DE LA ESTADIFICACION CLINICA
• 65 - 85 DE DIAGNOSTICOS CORRECTOS
• MARCADORES TUMORALES
• FALSOS NEGATIVOS IIA 50
• IIB 36
• T.A.C. FALSOS NEGATIVOS 23 - 48
• U.HARVARD 44
• U.INDIANA 37
• M.S.K.C.C. 47
• J.HOPKINS 40
• AUN CON TOMOGRAFOS ESPIRALES DE 3ª o 4ª
  GENERACION
• Moul J.W. Tec in Urol.19951126

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TUMORES TESTICULARES GERMINALES NO SEMINOMATOSOS

• BAJO ESTADIO ESTADIOS I II A y II B
• ALTO ESTADIO ESTADIOS IIC , III , IV
• IIA1 o IM

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TUMORES TESTICULARES GERMINALES

• FACTORES VINCULADOS AL FRACASO
• VOLUMEN TUMORAL CRITICO AL DIAGNOSTICO
• VARIEDADES HISTOLOGICAS
• CORIOCARCINOMAS
• CARCINOMA EMBRIONARIO
• SUBTIPOS NO GERMINALES SARCOMAS
• METASTASIS VISCERALES NO PULMONARES
• L.R.P. MAL CONDUCIDAS O FUERA DE OPORTUNIDAD
• QUIMIOTERAPIAS INCORRECTAS
• ESQUEMAS
• DOSIS
• CICLOS
• INTERVALOS

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T.T.G.N.S. FACTORES PREDICTIVOS DE DISEMINACION
GANGLIONAR O RECAIDA

• PARAMETROS HISTOPATOLOGICOS
• INVASION VASCULAR 50 - 84
• PORCENTAJE DE CARCINOMA EMBRIONARIO
• ESTADIO LOCAL
• PATRONES DE PLOIDIA
• INDICE PROLIFERATIVO CITOMETRICO
• ANTIGENO P.C.N.A.
• ANTIGENO KI - 67
• ANALISIS CITOGENETICO
• ONCOGENES
• GENES SUPRESORES p 53
• NO OFRECEN INFORMACION ADICIONAL SOBRE LOS
• PARAMETROS HISTOLOGICOS

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T.T.G.N.S.

• SELECCIÓN DE LA OPCION TERAPEUTICA
• ESTADIO
• PORCENTAJES DE RIESGOS
• MORBILIDAD
• ESTATUS SOCIAL, ECONOMICO, PSICOLOGICO, AREA
  GEOGRAFICA
• PREFERENCIAS
• SEGURIDAD INDIVIDUAL
• CONTROL
• COSTOS

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T.T.G.N.SESTADIO CLINICO I

• OPCIONES
• OBSERVACION Y VIGILANCIA
• LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
• QUIMIOTERAPIA
• COMBINACION TERAPEUTICA

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T.T.G.N.S.

• ESTADIO I
• RIESGO DE AFECTACION GANGLIONAR O RECURRENCIA
• BAJO RIESGO ALTO RIESGO
• - INVASION VASCULAR
  
• - CARCINOMA EMBRIONARIO ñ 40
  
• - ESTADIO LOCAL ñ T1
  

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T.T.G.N.S. ESTADIO I

• QUE HACER EN EL 30 DE ESTADIOS p II?
• OBSERVACION Y Q.T. ADYUVANTE DIFERIDA?
• Q.T. ADYUVANTE INMEDIATA?
• OBSERVACION
• SE EVITAN 70 DE Q.T. INNECESARIAS
• - RECAIDAS EXIGEN Q.T. MAS INTENSA
• Q.T. INMEDIATA
• SON SUFICIENTES 2 CICLOS DE QUIMIOTERAPIA
• - MORBILIDAD A LARGO PLAZO DESCONOCIDA

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T.T.G.N.S. ESTADIO I

• VIGILANCIA
• EXIGE ACEPTACION Y CUMPLIMIENTO
• MORBILIDAD ECONOMICA
• PSICOLOGICA Stress de las visitas
• Inseguridad permanente
• RIESGOS
• DESERCION 1er.año 69 2 años 35
• PRESENTACION TARDIA DE LA RECAIDA 10/15
  metástasis R.P. ñ 5 cm.D
• Hao, D.Proc.Am.Soc.Clin.Oncol. 1997 16323a
• Pizzocaro, G. J.Clin. Oncol. 1986 435

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T.T.G.N.S. ESTADIO I

• VIGILANCIA
• SEGUIMIENTO PERIODICO CLINICO - HUMORAL E
  IMAGENOLOGICO 2 - 5 años
• DETECCION PRECOZ DE LAS METASTASIS
• PODER DE RESCATE DE LA QUIMIOTERAPIA EN LAS
  RECAIDAS
• REDUCE 70 DE L.R.P. INNECESARIAS
• Peckham, M.J. Lancet 1982 2 678

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T.T.G.N.S. ESTADIO I

• LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
• PRECISA RAPIDA Y DEFINITIVAMENTE LA
  ESTADIFICACION
• CURA EL 80 DE PACIENTES CON METASTASIS R.P. DE
  BAJO VOLUMEN
• DEFINE RAPIDAMENTE LOS PACIENTES PARA Q.T.
  ADYUVANTE ADICIONAL
• FACILITA Y ABARATA EL SEGUIMIENTO

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• MODIFICA EL PATRON DE RECAIDA (pulmon)
• VENTAJA PSICOLOGICA POR CONOCIMIENTO INMEDIATO
  DEL ESTADIO
• INDICADA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO DE
  METASTASIS RETROPERITONEAL, NO MOTIVADOS A
  SEGUIMIENTO INTENSO
• 1998 PRESERVA LA EYACULACION EN 98 - 100

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T.T.G.N.S.

• LA LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL ADYUVANTE A LA
  ORQUIECTOMIA RADICAL, HA SIDO EL TRATAMIENTO
  ESTÁNDAR PARA ESTADIO I y II DE BAJO VOLUMEN (
  5 cm de diámetro).-
• ES EL METODO MAS PRECISO DE ESTADIFICACION
• COMO MONOTERAPIA ADYUVANTE CURA EL 80 DE LOS
  ESTADIOS pII.
• OTRAS VENTAJAS

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T.T.G.N.S.

• LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
• ESTADIFICADORA 1998
• REDUCIDA
• UNILATERAL
• IGUALMENTE EFECTIVA
• PRESERVADORA

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T.T.G.N.S. ESTADIO I CONCLUSIONES

• OBSERVACION - VIGILANCIA
• IMPORTANCIA DE LA SELECCIÓN DE PACIENTES
• TUMORES DE BAJO RIESGO DE METASTASIS
• .AUSENCIA INVASION VASCULAR
• .BAJO ESTADIO LOCAL
• .HISTOLOGIA FAVORABLE TERATOMAS
• CONFIABLES Y RESPONSABLES PARA EL SEGUIMIENTO
• PAGAN ALTO COSTO MONETARIO Y PSICOLOGICO
• RIESGO DE DESERCION Y PRESENTACION EN ESTADIOS
  METASTASICOS AVANZADOS (R.P.ñ 5 cm pulmónñ
  2cm)

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T.T.G.N.S. ESTADIO I CONCLUSIONES

• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
• TUMORES DE ALTO RIESGO DE RECAIDA
• - INVASION VASCULAR
• - CARCINOMA EMBRIONARIO ñ 40
• - ñ p T2
• BENEFICION TERAPEUTICO EN UN 40 - 50
• ALTERNATIVA TERAPEUTICA A LA L.R.P.
• LA MORBILIDAD A LARGO PLAZO NO SE HA PRECISADO
  DADO LA RELATIVA CORTA DURACION DE LOS ENSAYOS

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• EN EL FUTURO, LA PRECISION DE FACTORES
  PREDICTIVOS DE DISEMINACION, PERMITIRA UNA MEJOR
  SELECCION DE PACIENTES, PARA CONDUCTAS MAS
  INDIVIDUALIZADAS.-
• LOGRAREMOS MEJORAR LAS TASAS DE SOBREVIDA Y
  DISMINUIREMOS LA MORBILIDAD TERAPEUTICA.-

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T.T.G.N.S. ESTADIO I CONCLUSIONES

• LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
• VALOR ESTADIFICADOR, TERAPEUTICO Y PRONOSTICO
• INDICADA EN PACIENTES DE ALTO RIESGO DE
  METASTASIS
• VENTAJAS
• - EN ESTADIFICACION PRECISA
• - PSICOLOGICA
• - TERAPEUTICA 90 JUNTO A LA ORQUIECTOMIA
  RADICAL
• PRESERVA LA EYACULACION

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T.T.G.N.S. OPCIONES TERAPEUTICAS EN ESTADIO II
IIA y IIB

• L.R.P. Vs. QUIMIOTERAPIA PRIMARIA
• TASAS SIMILARES DE CURACION ñ 95
• AMBAS OPCIONES SE COMPLEMENTAN.
• L.R.P.
• OBSERVACION Y Q.T. DIFERIDA(4 ciclos)50
• Q.T. INMEDIATA 2 ciclos p II A - p II B
• Q.T. CIRUGIA ENFERMEDAD RESIDUAL 17 - 33

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T.T.G.N.S. ESTADIO IIA - IIBQUIMIOTERAPIA
PRIMARIA

• c II MASAS ñ 3 cm. Diametro
• MASA BILATERALES
• INNECESARIAS EN 23 - 28
• SEGUIMIENTO MAS COMPLEJO
• RIESGOS
• TOXICIDAD FERTILIDAD
• 2da MALIGNIDAD 1,7 -- 8,8

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T.T.G.N.S. LINFADENECTOMIA RETROPERITONEAL
ESTADIO IIA - IIB

• UNILATERAL Y PRESERVADORA
• c II A - II B 23 - 28 son p I
• c II PREFERENCIA EN MASAS lt 3 cm diámetro
• 50 SE CURAN
• IMPROBABLE RECURRENCIA RETROPERITONEAL
• SEGUIMIENTO FACIL
• Q.T. ADYUVANTE INMEDIATA?
• Richie, J.P. 93rd. Annual Meeting A.U.A.
  1998

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COSTO Y RIESGO - BENEFICIOT.T.G.N.S. BAJO
ESTADIO I) L.R.P. Vs. OBSERVACIONII) L.R.P.
Vs. Q.T. PRIMARIA

• COSTO ESTADIO I NO VENTAJAS ECONOMICAS A 5
  AÑOS
• PERDIDA PRODUCTIVIDAD NO DIFERENCIAS
  SIGNIFICATIVAS
• ESTADIO II GRUPO DE Q.T. FUE
  SIGNIFICATIVAMENTE MAS CARO ñ U 13.000
• MORBILIDAD ESTADIO I - ESTADIO II
• PREFERENCIA POR LA L.R.P. EN CUANTO A
  MORBILIDAD, TOXICIDAD, FERTILIDAD Y
  RECAIDA TARDIA.
• MORTALIDAD I Q.T.-- 1 - 2 L.R.P. --
  0
• II Q.T.-- 1 - 6 L.R.P. -- 0
• Baniel J. Y Donohue,J.P. A.U.A. Update Series
  1997XVI7
• Lashley D.B. Y Lowe B.A. Urol.Clin.N.Amer.
  199825405

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T.T.G.N.S. TUMOR RESIDUAL RETROPERITONEAL POST
Q.T. Y TUMOR TORAXICO

• SE PUEDE EVITAR LA TORACOTOMIA EN FIBROSIS /
• NECROSIS R.P.?
• ABORDAJE COMBINADO
• 70 - 90 PATOLOGIA SIMILAR R.P. Y TORAX
• NO SE PUEDE PREDECIR CON PRECISION LA PRESENCIA O
  AUSENCIA DE TUMOR
• Brenner P. Herr.H J. Clin. Oncol. 1996 141765
• Steyerberg.E. Cancer 1997 79 345
• Tognoni,P. J.Urol. 1997157179

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T.T.G.N.S.

• HAY UN VOLUMEN CRITICO DONDE PUEDE EVITARSE LA
  L.R.P.?
• TERATOMA EN TUMOR PRIMARIO L.R.P.
• PUEDE OMITIRSE CON MASAS RESIDUALES
• - 2 cm diametro (Fossa)
• - 1,5 cm diametro (Toner)
• - 1 cm diametro (Horwich)
• TUMORES CON REDUCCION 90 (Donohue)
  OBSERVACION
• Fossa, Q. J.Clin.Oncol. 1992 10 569
• Toner, G. J.Clin.Oncol. 1990 8 1683
• Donohue, J J.Urol. 1987 137 1176
• Horwich, A J.Urol. 1994 15172

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T.T.G.N.S. MASAS RESIDUALES POSTQUIMIOTERAPIA

• SE DEBEN RESECAR TODAS LAS MASAS RESIDUALES?
• SI !!!
• HAY FACTORES PREDICTIVOS SEGUROS DE NECROSIS?
• NO !!!
• Bosl,G.J. N.Eng.J.Med.1997337242

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T.T.G. SEMINOMATOSOS ESTADIO I

• RADIOTERAPIA
• DOSIS?
• IRRADIACION PELVIANA?
• IRRADIACION INGUINAL EN VIOLACION ESCROTAL?
• OBSERVACION
• 80 SON IRRADIADOS INUTILMENTE
• QUIMIOTERAPIA
• 1 - 2 CURSOS CARBOPLATINO

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T.T.G. SEMINOMATOSOS

• MASAS RESIDUALES POSTQUIMIOTERAPIA
• EXCEPCIONALES
• L.R.P. RARAMENTE NECESARIA
• MAYORITARIAMENTE NECROTICAS
• LENTA EVOLUCION REGRESIVA
• EXPLORACION MASAS ñ 3 cm. (Motzar)
• OBSERVACION (Schultz)
• L.R.P. EXTREMADAMENTE LABORIOSA
• Motzar.R.J.Clin.Oncol.198751064
• Schultz,S.J.Clin.Oncol.198971497