Lactante febril sin foco' Bacteriemia oculta

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Lactante febril sin foco. Bacteriemia oculta

• Dr José Marcó del Pont
• Infectología Pediátrica
• Dpto de Pediatría. Hospital Italiano de Buenos
  Aires
• Simposio Internacional de Actualización
  Pediátrica Dr Carlos Gianantonio. Junio 2004

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Introducción

• Motivo de consulta frecuente 20
• La mayoría ocurren en niños menores de 3 años.
• El gran porcentaje de los diagnósticos se
  realizan con una buena historia clínica y el
  examen físico.
• La mayoría de las causas están relacionadas a
  agentes virales.
• Poco frecuente la enfermedad invasiva grave.

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Lactante febrilde acuerdo a la edad

• 0 - 4 semanas. Se interna. Cultiva. Tratamiento
  ATB
• 4 semanas a 3 meses de acuerdo a factor de riesgo
• 3 a 36 meses de acuerdo a factor de riesgo

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Escala de observación para niños menores de 8
semanas

• Nivel de actividad
• Nivel de alerta
• Esfuerzo respiratorio
• Tono muscular
• Perfusión periférica
• Afecto. Irritabilidad
• Patrón de alimentación

Bonadio WA et al. Pediatr Infect Dis J 1993
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Escala de observación de Mc. Carthy et al (Yale)

• 1 Normal.
  2 Moderado. 3 Grave
• Calidad del llanto.
• Reacción a la estimulación
• Variación en el estado
• Color
• Hidratación
• Respuesta a propuestas sociales

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Aspecto del lactante febril
Mc Carthy 1982
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Lactante febrilElementos de importancia

• Epidemiología (sexo, contactos, vacunas,
  guardería, antecedentes maternos, factores de
  riesgo, factores inmunológicos, etc)
• Examen físico completo
• Laboratorio (química, bacteriología)

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Fiebre como predictor de bacteriemia oculta 3 a
36 meses
Kuppermann and Lee 1998
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Recuento de glóbulos blancos 3 a 36 meses.

• lt 15.000 blancos riesgo de bacteriemia 3 - 4
• gt 20.000 blancos riesgo de bacteriemia 8 a 10
• El porcentaje de neutrofilos tiene mayor
  sensibilidad. Neutrofilos gt 10.000 /mm3 o gt 1500/
  mm3 de cayados predice en un 80 IBS
• Vacuolas o granulaciones tóxicas. Liu y col
  encontraron una sensibilidad y especificidad 75
  IBS

Kuperman Lee 1998
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Exclusiones

• Foco claro o evidente
• Paciente de aspecto tóxico
• Presencia de petequias
• Inmunodeficientes
• Enfermedad crónica
• Con antibióticos
• Vacunación reciente
• Presencia de convulsiones

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Lactante febril bajo riesgo

• Huésped normal
• No impresiona tóxico
• No evidencia de foco infeccioso
• Laboratorio normal

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Lactante febril bajo riesgoLaboratorio inicial

• Globulos blancos 5-15.000 mm3
• Neutrofilos en banda lt 1500 mm3
• Orina completa normal
• Materia fecal lt 5 leucocitos por campo
• Rx torax normal
• Punción lumbar de acuerdo a criterio

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Lactante febril lt 90 días

• 1298 pac (2-90 d)
• Menos de 2 días 2 .
• Enfermedad seria 8
• Germenes 79 gram (-) de los cuales 61 E coli
  y el 19 otros.
• Gram () St aureus 8 . GBS 6 .
• 105 cultivos el 53 resistente ampicilina

Pediatrics. May 2003
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Focos Relacionados
Pediatrics . May 2003
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Foco en 422 episodios de fiebre en niños entre 1
a 3 meses

• Virus 228 (54).
• Gastroenteritis no bacteriana 60 (16).
• Meningitis aséptica 50 (12).
• Infección bacteriana seria 43 (10).
• Bronquiolitis 20 ( 5).
• Neumonia 8 (2).
• OMA 2 ( 0.5).
• Varicela 1 (0.2).
• Conjuntivitis 1 ( 0.2).

Pediatrics vol 103 No 3 March 1999.
16
Bacteriología en Neonatología. Período 7 meses.
Enero a Julio 01.
Dto de Pediatría .Hospital Italiano
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Lactante febril de 0 a 36 meses.Estudio
Multicéntrico.

• 743 niños de 0 a 36 meses
• HC positivo 81 (11). N.meningitidis 28.
  neumococo 25. coli 8. Strp agalactiae 5. St
  aureus 2 . Hib 2. Morg. morgagni 1
• Foco urinario 8,3. Sepsis 5,6. Meningitis 2.
  Bacteriemia 3,2. Neumopatía 0,3. GE 0,6.
  Celulitis 0,1
• Conclusión experiencia del observador,
  parámetros clínicos y analíticos son los
  argumentos más sólidos para detectar enfermedad
  bacteriana potencialmente grave.

Sociedad Española de Urgencias de Pediatría An
Esp Pediatr. Jul 2001
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Lactante febril.3 a 36 meses.

• Riesgo bacteriemia 3 a 11 (media 4.3)
• Germenes frecuencia neumococo 85, Hib 10,
  meningococo 3
• Otros salmonella, St. aureus, streptococo,
  enterobacterias

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Lactante FebrilEvolución.

• 
  Bacteriemia 0,74
• Bajo (1068 casos) Meningitis 0
  
• 
  Infecc secundaria 1,30
• Riesgo
• 
  Bacteriemia 9,6
• Alto (635 casos) Meningitis 2,3
• 
  Infecc secundaria 20

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Bacteriemia oculta en niños febriles de 3 a 36
meses. Kuppermann N. Pediatr Clin North Am. Dec
1999

• Aspecto no tóxico.
• Bacteriemia 2-3
• 90 neumococo. La mayoría de resolución
  espontanea. 25 de los no tratados presentaron
  foco. 3-6 meningitis.
• 5 salmonella.
• 1 N meningitidis. 40 meningitis. 6 mortalidad.
• Importancia buena evaluación y seguimiento.
  Laboratorio. Rol del ATB. Costos. Vacunas.

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Lactante febrilConducta

• Internación para observación
• Internación tratamiento ATB
• Control ambulatorio observación cercana
• Manejo ambulatorio tratamiento ATB

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Lactante febril
gt 4 semanas
4 a 3 meses
3 a 36 meses
Internación Laboratorio Cultivos Punción
lumbar Trat ATB
Escala de riesgo Antecedentes
Laboratorio
Normal
Alterado
Cultivos HC. UC Tratamiento
Control clínico Conducta expectante
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Lactante febril lt 4 semanasTratamiento

• Prenatal - perinatal - post natal
• Gérmenes más frecuentes enterobacterias
• St epidermidis y aureus, SGB, listeria
• Cultivado medicación empírica ampicilina
  aminoglucosido. cefalosporina 3 ampicilina
• Factor de riesgo glucopeptidos. cefalosporina 3

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Lactante febril 3 a 36 mesesTratamiento

• Bajo riesgo observación. Internado - ambulatorio
• Alto riesgo internar Hemocultivo x 2
• ATB ceftriaxona 50 - 100 mg/kg/día (si hay
  meningitis). Hasta tener resultado de los
  cultivos
• ATB por vía oral. Desaconsejado
• HC () ajustar de acuerdo a germen

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Focos posibles

• Infección urinaria
• Neumopatía
• Bacteriemia
• Meningitis
• Gastroenteritis
• Foco ostearticular

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Punción Lumbar

• Todos los pacientes lt 4 semanas
• Aquellos que tengan síntomas compatibles o
  sospechosos de meningitis
• Factor de riesgo ejemplo derivación
  ventriculoperitoneal sin foco
• Convulsión febril atípica

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Hemocultivos positivos en pacientes no tratados

• Neumococo revalorar clinicamente al paciente. Si
  esta asintomático conducta expectante
• Hib internar al paciente, realizar punción lumbar
  y tratamiento correspondiente. 15 de tener
  meningitis.
• Meningococo internar y tratar al paciente.
  Evaluar punción lumbar 50 pueden tener
  meningitis.
• Otros gérmenes de acuerdo a evolución clínica

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Desafío

• Score de riesgo clínicos y de laboratorio.
• Métodos de detección microbiológicos.
• Nuevos ATB.
• Vacunas Hib. Neumococo. N meningitidis

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Impacto de estudiar Influenza en una sala de
emergencias
Bonner 2003. Sharma 2002
30
Impacto de la vacuna heptavalente
Finkelstein 2000. Kuppermann 1999