FALTA DE ADHESIN AL TRATAMIENTO Una mirada reflexiva sobre la relacin profesional paciente

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FALTA DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO Una mirada
reflexiva sobre la relación profesional -
paciente

Dra. Marina Torresani Docente Investigadora
Carrera de Nutrición - UBA Coordinadora
Consultorios Asociados de Endocrinología e
Investigación Clínica Aplicada
2
El acto de comer es cotidiano y repetido en la
vida de todo ser humano, pero no por eso pierde
relevancia.
Por el contrario, se torna trascendente cuando es
necesario realizar intervenciones sobre él.
3
Este acto ha ido variando a través de los
tiempos, instalándose modas alimentarias
influenciadas por- factores culturales-
factores sociales- factores psicológicos
4
POR QUE COMEMOS ? . . .
5
No existe sociedad humana que organice sus
comidas teniendo en cuenta sólo el valor
nutricional de los alimentos o la disponibilidad
de los mismos. . .
6
NO SE COME SOLO PORQUE HAY UN CUERPO QUE LO
NECESITA . . .
7
FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
NECESIDAD FISIOLOGICA
SOCIABILIZAR
PLACER
TERAPEUTICO
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FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER
SOCIABILIZAR
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FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER
SOCIABILIZAR

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FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER

11
Y es en esta interacciónnecesidad /
deseohambre / apetitodonde se desarrolla la
problemática psicológica de la alimentación.
12
La obtención del placer a través de la comida
está ligada a la primera relación con el pecho
materno.
13
El displacer producido por el hambre en el recién
nacido, es transformado a través de la lactancia,
en una sensación placentera.
14
Las experiencias sucesivas de alimentación,
tendrán una notable influencia en el
establecimiento de los hábitos y conductas
alimentarias.
15
Sin embargo, una vez que se ha instalado el
sistema de alimentación, el cambio de hábitos
alimentarios resulta difícil a nivel individual.
No obstante como este sistema fue aprendido, con
una buena tarea de educación alimentaria puede
ser re-aprendido y modificado.
16
La acción más difícil y trascendente de la
terapéutica nutricional del paciente obeso, está
dada por la falta de adhesión al plan
alimentario propuesto.
17
La mayoría de los obesos no continuarán el
tratamiento para la obesidad.Entre los que
sigan el tratamiento, la mayoría no perderá peso
y aquellos que lo pierdan, lo recuperarán.

Stunkard y Reader (1958)
18
La mayoría de los estudios a largo plazo
muestranA los 5 años de una reducción del
sobrepeso con planes hipocalóricos, sólo el 14
de los pacientes han mantenido la reducción
ponderal. . .
19

• Sociedad Obesa
  Problemas de salud
• y Estados de ánimo
  

Obstáculos para alcanzar las metas
20
Estados de Animo y Anormalidades de la Conducta
Alimentaria

• ? ANSIEDAD
• AUTOESTIMA
• Pellizcar entre comidas
• Comedor nocturno
• Trastorno compulsivo de comer (TCC)
• Compulsión Glucídica

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CRITERIOS PREDICTIVOS DE FRACASO

• Bajo grado de cumplimiento del tratamiento
  pautado.
• Alto de ausentismo a los controles.
• Falta de motivación.
• Presencia de atracones frecuentes.
• Varios intentos de tratamientos anteriores sin
  buenos resultados.
• Intensa presión familiar o social para
  adelgazar.

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Aumento paralelo prevalencia de Obesidad y
número de Profesionales en Nutrición
23
Nos estaremos equivocando como
profesionales?

• Cuánto hay de incurable y cuánto de iatrogenia
  en este replanteo del fracaso ? . . .

24

Replanteo del fracaso de los
tratamientos. . . .
25
Replanteo del Fracaso del Tratamiento

• El paciente no está cumpliendo el tratamiento
  impuesto por el profesional
• El paciente no está cumpliendo el tratamiento
  elegido juntamente con el profesional
• El paciente no está suficientemente motivado ni
  con voluntad para cumplirlo
• El paciente no ha sido suficientemente motivado
  para cumplirlo
• Al paciente no se le ha explicado correctamente
  el tratamiento
• El paciente no ha sido considerado como persona,
  con sus limitaciones, sus necesidades y
  sus sentimientos

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Se deben buscar cambios verdaderos y
definitivos...
27
Etapas de cambio
Fuente Prochaska y col. 1986
28
ESTRATEGIAS PARA TRANSFORMAR
TENGO
QUIERO
HAGO
BUSCAR EL ROL PROTAGONICO
29

Replanteo de la validez del
tratamiento actual. . . .
30
Cuáles son los verdaderos objetivos?

• Lograr un real cambio en el estilo de vida
• Modificar malos hábitos de alimentación
• Estimular cambios en el ritmo de vida y en la
  actividad física programada

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Para un correcto Tratamiento

• Se deben contemplar dos abordajes
• Cambios en la alimentación
• Cambios en la conducta

Regularización del peso corporal
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Terapia Conductual en el Obeso

• Pensar de forma diferente frente a las
  situaciones
• Comportarse de otro modo en diversas
  circunstancias
• Mayor adhesión al tratamiento
• Cambio de actitud ante el problema

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Terapia Conductual

• Se centra en la resolución de problemas
• Utiliza planes de tratamiento específicos para
  cada problema
• Propone continuidad temática entre las sesiones
• Trabaja con la participación activa del paciente.

34
Ayudar al paciente a enfrentarlo con su
realidad...
Entrevista Motivacional
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DEBE BUSCARSE EL PESO IDEAL?
Pareciera que sin un número y la balanza
no hay tratamiento posible......

Objetivos antropométricosDisminución entre 5 a
10 del peso total.Disminución del IMC lt
27Disminución del perímetro de la
cintura.Alcanzar un peso posible
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PARA LOGRAR MAYOR ADHESION AL TRATAMIENTO

• Buscar un peso razonable
• Plantear objetivos concretos
• Elegir correctamente el tratamiento
• Lograr buena motivación
• Controlar los estímulos externos
• Buscar una red social

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Enfoque general en el tratamiento
Tratamiento Inicial
Mantenimiento
Alimentación Actividad Física Modificación
de la conducta
Alimentación Actividad Física Consolidación
de los cambios
Adhesión
Comprensión Aceptación Realización
Niño obeso
Niño no obeso
Adulto no obeso
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Adherencia Terapéutica

• Es el grado en que el comportamiento de una
• persona (tomar el medicamento, seguir un
• plan alimentario y ejecutar cambios en el
• estilo de vida) se corresponde con las
• recomendaciones acordadas por un prestador
• de asistencia sanitaria.
• Haynes RB
  (1979) y Rand CS (1993).

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Adherencia al Tratamiento

• Se necesita un enfoque reflexivo que incluya el
  abordaje
• sistemático de las diversas barreras que
  encuentran los
• pacientes y sus familiares en sus esfuerzos
  diarios para
• mantener la salud óptima.
• Incluyen la capacidad del paciente para
• Asistir a las consultas programadas
  (consultorio/hospital)
• Tomar los medicamentos como se prescribieron
• Realizar los cambios de estilo de vida
  recomendados
• Completar los análisis o pruebas solicitadas

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Adherencia al Tratamiento

• La adherencia al tratamiento a largo plazo de las
  enfermedades crónicas en los países desarrollados
  promedia 50, siendo los valores menores en los
  países en desarrollo.
• La repercusión de la adherencia terapéutica
  deficiente crece a medida que se incrementa la
  carga de la enfermedad crónica a escala mundial.
• La mejora de la adherencia terapéutica repercute
  directamente sobre los resultados de la salud y
  la seguridad de los pacientes e indirectamente
  sobre los costos sanitarios.

Fuente Informe de Adherencia OMS 2004.
41
Adherencia Terapéutica

• Fenómeno multidimensional determinado por la
  acción recíproca de
• cinco conjuntos de factores, denominados
  dimensiones.

proceso dinámico
Fuente Informe de Adherencia OMS 2004.
42
No adherencia al tratamiento

• La falta de adherencia al tratamiento de la
  mayoría de
• las enfermedades crónica resulta problemático a
  nivel
• de salud pública
• Por no permitir revertir las cifras epidémicas
  registradas en las estadísticas mundiales.
• Pero además, conlleva insatisfacción a los
  profesionales que se dedican a esta área de la
  salud.

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No adherencia al tratamiento

• Es un problema que se presenta en todas las
  edades, desde los niños hasta los ancianos.
• Se observa en casi todas los estados de las
  enfermedades crónicas.
• Tiende a empeorar a medida que el paciente lleva
  más tiempo con la terapia.

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Medición de la adherencia terapéutica

• Permite la planificación de tratamientos
  efectivos y eficientes.
• Representa un cálculo del comportamiento real del
  paciente.
• No existe patrón de oro para medir el
  comportamiento de adherencia terapéutica.
• Existen diferentes estrategias para lograrlo,
  siendo la mayoría de ellas de carácter subjetivo.
  

45
Medición de la adherencia terapéutica

• Calificaciones subjetivas sobre el comportamiento
  de adherencia
• Cuestionarios estandarizados administrados por
  los pacientes
• El control del peso corporal
• La medición de parámetros bioquímicos

La combinación de varias medidas representarán la
manera más
avanzada de obtener el comportamiento de
adherencia terapéutica.
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Proceso continuo de acciones- respuestas

• Debido a este dinamismo es difícil construir
  curvas acciones-respuesta.
• Se dificulta establecer umbrales que definan la
  buena y mala adherencia terapéutica.
• Se dispone de una amplia gama de tests de
  valoración indirecta del cumplimiento
  terapéutico, susceptibles de ser utilizados por
  parte de los profesionales de la salud
• - Test de cumplimiento autocomunicado o test de
  Haynes-Sackett
• - Test de Morisky-Green
• - Test de Prochasca-Diclemente.

Fuente Rodríguez Chamorro MA et al. Revisión de
tests de medición del cumplimiento terapéutico
utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria.
200840(8)413-7.
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Test de cumplimiento autocomunicado o test de
Haynes-Sackett

• Se basa en preguntar al paciente sobre su nivel
  de cumplimiento del tratamiento.
• Consta de 2 partes
• En la primera, se evita interrogar de forma
  directa al paciente sobre la toma de medicación.
• Se intenta crear un ambiente adecuado de
  conversación, y se le comenta al paciente la
  dificultad de los enfermos para tomar la
  medicación mediante la siguiente frase
• La mayoría de pacientes tienen dificultades en
  tomar todos sus comprimidos.

48
Test de cumplimiento autocomunicado o test de
Haynes-Sackett

• En la segunda parte del test se realiza la
  siguiente pregunta
• tiene usted dificultades en tomar los suyos?.
  Si la respuesta es afirmativa, el paciente es
  incumplidor.
• Será un método fiable y podrán utilizarse las
  medidas o intervenciones que se consideren
  necesarias.
• Si responde que no, es posible que no diga la
  verdad por diversas causas.
• Se insistirá preguntando cómo los toma?
  todos los días, muchos días, algunos días, pocos
  días o rara vez.
• Finalmente, se realiza una tercera pregunta y se
  recoge lo que el paciente mencione sobre la
  siguiente reflexión Muchas personas tienen
  dificultad en seguir los tratamientos, por qué
  no me comenta cómo le va a usted?

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Test de Morisky-Green

• Este método, validado para diversas enfermedades
  crónicas, fue desarrollado originalmente por
  Morisky, Green y Levine para valorar el
  cumplimiento de la medicación en pacientes con
  hipertensión arterial (HTA).
• Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste
  con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la
  conducta del enfermo respecto al cumplimiento.
• Se pretende valorar si el enfermo adopta
  actitudes correctas con relación con el
  tratamiento para su enfermedad, asumiendo que si
  las actitudes son incorrectas el paciente es
  incumplidor.

50
Test de Morisky-Green

• Las preguntas, se deben realizar entremezcladas
• con la conversación y de forma cordial
• 1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos para
  tratar su enfermedad?
• 2. Toma los medicamentos a las horas indicadas?
• 3. Cuando se encuentra bien, deja de tomar la
  medicación?
• 4. Si alguna vez le sienta mal, deja usted de
  tomarla?
• Paciente cumplidor si responde de forma correcta
  a las
• 4 preguntas No/Sí/No/No.
• Val Jiménez (1992) modifica la pregunta 2 para
  permitir que la respuesta
• correcta sea no, y de esta forma se consigue
  que para ser cumplidor
• haya que responder a las 4 preguntas de la misma
  forma No/No/No/No.
• Olvida tomar los medicamentos a las horas
  indicadas?

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Test de Prochasca-Di Clemente

• En este test se consideran incumplidores aquellos
  individuos que se encuentran en las fases de
  precontemplación, contemplación y preparación.
• Mientras que son cumplidores quienes se
  encuentran en las fases de acción y mantenimiento.

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Estrategias diagnósticas del cumplimiento
terapéutico
Fuente adaptado de Orueta Sánchez R. Estrategias
para mejorar la adherencia terapéutica en
patologías crónicas. Información Terapéutica del
Sistema Nacional de Salud. Vol. 29N.º 2-2005.
53
CARACTERÍSTICAS que deberían estar presentes en
toda intervención

• No culpabilizar
• Individualización de la intervención
• Fortalecimiento de la relación
• Integración en la practica diaria
• Participación de distintos profesionales

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ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

• Intervenciones simplificadoras del tratamiento
• Intervenciones informativas / educativas
• Intervenciones de apoyo familiar/social
• Intervenciones con dinámica de grupos
• Intervenciones de refuerzo conductual
• Combinación de intervenciones

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Calidad de la relación del tratamiento

• Se ha identificado como un determinante
  importante de la adherencia terapéutica.
• Los pacientes deben ser socios activos con los
  profesionales de la salud en su propia atención.
• La buena comunicación entre ambos es un requisito
  esencial para una práctica clínica efectiva.

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ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA
CONSULTA NUTRICIONAL
Autores Torresani ME, Urrutia SJ, Vainer MJ,
Vallote MM, Vanco RC, Videla L.
Carrera de Nutrición Facultad de Medicina -
UBA. Trabajo presentado en el X Congreso
Argentino de Nutrición. Posadas Mayo 2009

• Objetivos Conocer en un grupo de mujeres mayores
  de 20 años, la asociación entre la percepción del
  éxito del tratamiento nutricional y la calidad de
  la consulta brindada por el Licenciado en
  Nutrición.
• Metodología Diseño descriptivo transversal.
  Muestra al azar de 151 mujeres mayores de 20 años
  concurrentes a distintos supermercados de Capital
  Federal y Gran Buenos Aires (Año 2007).
• Variable dependiente percepción del éxito del
  tratamiento nutricional
• Variables independientes calidad de la consulta
  nutricional medida a través del nivel de escucha
  del profesional, indicaciones adecuadas a gustos,
  hábitos y tolerancias digestivas y tipo de
  material entregado.
• El análisis estadístico se realizó con SPSS 11.5,
  aplicando diferencia de proporciones con valor
  plt0,05.

57
ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA
CONSULTA NUTRICIONAL
Fuente Torresani ME y col. 2009
58
Percepción de éxito de el/ los tratamientos
realizados según calidad de la Consulta
Nutricional
Fuente Torresani ME y col. 2009
59
Asociación Factores de Riesgo de la Consulta
Nutricional y Fracaso del Tratamiento
Fuente Torresani ME y col. 2009
60
Conclusiones

• Se observó una adecuada relación
  profesional-paciente, no influyendo el tiempo
  dedicado a la consulta en el éxito de los
  tratamientos realizados. (calidad y no cantidad
  del mismo?).
• Se observó que existe una fuerte relación entre
  la buena escucha del profesional y el éxito de
  los tratamientos.
• Aunque la mayoría percibe que los tratamientos
  fueron exitosos, un gran numero de casos
  consultaron más de una vez. (Concepto
  contradictorio?)
• El resultado de un tratamiento exitoso
  consistiría en lograr cambios de hábitos
  alimentarios, no siendo necesario consultar
  nuevamente a otro Licenciado en Nutrición.

61
La educación del paciente requiere un tiempo
considerable.Los educadores de la salud debemos
invertir este tiempo en busca del éxito del
tratamiento.
62
Todo profesional del equipo de salud debe ser

• Educador
• Factor de orientación
• Elemento de apoyo

Conductas educativas del profesional

• EXPLICAR
• ESCUCHAR
• REFORMULAR

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EXPLICARSe observaron y analizaron las
explicaciones de los médicos durante el proceso
de enseñanza a 4 niveles

• A Estudiantes de Medicina
• A colegas en Cursos de Postgrados
• A población en general como difusión masiva
• A pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento

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ESCUCHAR

• Es suficiente callar para escuchar?
• Escuchar supone una actitud receptiva y
  perceptiva

Entender la palabra y captar el contenido
intelectual y emocional
65
REFORMULAR

• Se debe significar al otro que se ha oído
• REFORMULAR NO SIGNIFICA REPRODUCIR
• Es una estrategia apropiada para una situación DE
  RELACION DE AYUDA

66
El lenguaje tiene un papel determinante en los
recursos terapéuticos del paciente
El Licenciado en Nutrición es identificado como
el miembro del equipo que representa la
alimentación y por ello es receptor de una
comunicación diferenciada.
67
Proceso de comunicación

• La comunicación que se establezca entre el
  profesional y el paciente es clave en varios
  aspectos de la relación interpersonal que se
  genere entre ambos.
• El profesional debe promover que el encuentro sea
  favorecedor de un clima de seguridad y confianza,
  que permita al paciente desplegar los motivos de
  su consulta.
• Esto le permitirá al profesional conducir el
  dialogo, graduando y orientando la entrevista.

68
Aspectos de la comunicación

• Es importante que el profesional mantenga una
  distancia óptima frente al entrevistado de forma
  tal que se coloque ni tan lejos afectivamente,
  que no pueda entenderlo, ni tan cerca que se
  confunda afectivamente con él.
• La ansiedad en la entrevista, es un fenómeno de
  presentación frecuente que se puede manifestar
  tanto en el entrevistado como en el entrevistador
  i.
• i Ibáñez Ana, Saravia Luisa. La entrevista una
  herramienta fundamental en la práctica del
  Nutricionista.
• Universidad de la República. Montevideo, Uruguay
  (1999).

69
Errores comunes que el profesional debe evitar

• Adquirir la responsabilidad del paciente.
• Que predominen los objetivos del profesional a
  los del paciente.
• Asumir posturas paternalistas y sobreprotectoras.
• Ver los resultados del tratamiento como un
  desafío personal.

70
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN

• Promover la relación médico-paciente.
• Simplificar el tratamiento lo más posible.
• Informar al paciente sobre la enfermedad y el
  tratamiento.
• Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico.
• Dar información escrita.
• Involucrar a la familia.

Fuente Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert
Panel on Compliance. The multilevel compliance
challenge recommendations for a call to action.
Circulation 1997 95 1085-1090.
71
RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN

• Utilizar métodos de recordatorio.
• Reforzar periódicamente.
• Fijar metas periódicas.
• Investigar periódicamente el grado de
  cumplimiento.
• Incentivar al paciente.
• Llamar al paciente si no acude a revisión.

Fuente Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert
Panel on Compliance. The multilevel compliance
challenge recommendations for a call to action.
Circulation 1997 95 1085-1090.
72
PARA EL EXITO TERAPEUTICO

• Actitud de COMPRENSION
• Espíritu AMPLIO
• Postura FIRME
• Máximo equilibrio ETICO

73
Para establecer una correcta relación
PROFESIONAL-PACIENTE

• Ser tolerante.
• Promover una actitud distendida.
• Ser comprensivo.
• Generar la confianza en el paciente.
• Ser flexible pero no permisivo.
• Ofrecer una atención incondicional.

74
Para preservar el prestigio y accionar
profesional en el Tratamiento

• Ser cautelosos al aconsejar sobre un peso meta
  imposible de alcanzar, restricciones calóricas
  muy estrictas y ejercicio físico desmedido.
• No trasladar al paciente las ambiciones
  personales no concretadas.
• Realizar periódicamente un autocontrol
  profesional.
• Trabajar en equipos interdisciplinarios.
• Derivar un caso que no progrese o donde no se ha
  establecido un buen vínculo profesional-paciente.
  

75
Como profesionales siempre debemos apostar
al éxito del tratamiento . . .
Nuestro desafío será replantearnos los motivos
del fracaso . . .
mtorresani_at_fmed.uba.ar
76
Reflexión Final

• No todos podemos ser médicos
• ( Léase para esta reflexión, profesionales de la
  salud)
• Pero sí todos seremos alguna vez pacientes en
  forma inevitable

Cuando los médicos nos enferman (Experiencias de
nosotros los pacientes) Juan Angel del Bono.
Altamira. 2001
77
Reflexión Final

• Doctor además de la enfermedad estoy yo, me
  permite contarle qué me pasa, para qué vengo?
• Aparte de la historia de la enfermedad, yo
  también tengo una historia, le interesa?
• Alguna vez fui sano, quisiera volver a serlo,
  me lo permite?

Cuando los médicos nos enferman (Experiencias de
nosotros los pacientes) Juan Angel del Bono.
Altamira. 2001