Title: FALTA DE ADHESIN AL TRATAMIENTO Una mirada reflexiva sobre la relacin profesional paciente
1FALTA DE ADHESIÓN AL TRATAMIENTO Una mirada
reflexiva sobre la relación profesional -
paciente
Dra. Marina Torresani Docente Investigadora
Carrera de Nutrición - UBA Coordinadora
Consultorios Asociados de Endocrinología e
Investigación Clínica Aplicada
2El acto de comer es cotidiano y repetido en la
vida de todo ser humano, pero no por eso pierde
relevancia.
Por el contrario, se torna trascendente cuando es
necesario realizar intervenciones sobre él.
3Este acto ha ido variando a través de los
tiempos, instalándose modas alimentarias
influenciadas por- factores culturales-
factores sociales- factores psicológicos
4POR QUE COMEMOS ? . . .
5No existe sociedad humana que organice sus
comidas teniendo en cuenta sólo el valor
nutricional de los alimentos o la disponibilidad
de los mismos. . .
6NO SE COME SOLO PORQUE HAY UN CUERPO QUE LO
NECESITA . . .
7FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
NECESIDAD FISIOLOGICA
SOCIABILIZAR
PLACER
TERAPEUTICO
8FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER
SOCIABILIZAR
9FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER
SOCIABILIZAR
10FUNCIONES DE LOS ALIMENTOS
PLACER
11Y es en esta interacciónnecesidad /
deseohambre / apetitodonde se desarrolla la
problemática psicológica de la alimentación.
12La obtención del placer a través de la comida
está ligada a la primera relación con el pecho
materno.
13El displacer producido por el hambre en el recién
nacido, es transformado a través de la lactancia,
en una sensación placentera.
14Las experiencias sucesivas de alimentación,
tendrán una notable influencia en el
establecimiento de los hábitos y conductas
alimentarias.
15Sin embargo, una vez que se ha instalado el
sistema de alimentación, el cambio de hábitos
alimentarios resulta difícil a nivel individual.
No obstante como este sistema fue aprendido, con
una buena tarea de educación alimentaria puede
ser re-aprendido y modificado.
16La acción más difícil y trascendente de la
terapéutica nutricional del paciente obeso, está
dada por la falta de adhesión al plan
alimentario propuesto.
17La mayoría de los obesos no continuarán el
tratamiento para la obesidad.Entre los que
sigan el tratamiento, la mayoría no perderá peso
y aquellos que lo pierdan, lo recuperarán.
Stunkard y Reader (1958)
18La mayoría de los estudios a largo plazo
muestranA los 5 años de una reducción del
sobrepeso con planes hipocalóricos, sólo el 14
de los pacientes han mantenido la reducción
ponderal. . .
19- Sociedad Obesa
Problemas de salud - y Estados de ánimo
Obstáculos para alcanzar las metas
20Estados de Animo y Anormalidades de la Conducta
Alimentaria
- ? ANSIEDAD
- AUTOESTIMA
- Pellizcar entre comidas
- Comedor nocturno
- Trastorno compulsivo de comer (TCC)
- Compulsión Glucídica
21 CRITERIOS PREDICTIVOS DE FRACASO
- Bajo grado de cumplimiento del tratamiento
pautado. - Alto de ausentismo a los controles.
- Falta de motivación.
- Presencia de atracones frecuentes.
- Varios intentos de tratamientos anteriores sin
buenos resultados. - Intensa presión familiar o social para
adelgazar. -
22Aumento paralelo prevalencia de Obesidad y
número de Profesionales en Nutrición
23 Nos estaremos equivocando como
profesionales?
- Cuánto hay de incurable y cuánto de iatrogenia
en este replanteo del fracaso ? . . .
24 Replanteo del fracaso de los
tratamientos. . . .
25Replanteo del Fracaso del Tratamiento
- El paciente no está cumpliendo el tratamiento
impuesto por el profesional - El paciente no está cumpliendo el tratamiento
elegido juntamente con el profesional - El paciente no está suficientemente motivado ni
con voluntad para cumplirlo -
- El paciente no ha sido suficientemente motivado
para cumplirlo - Al paciente no se le ha explicado correctamente
el tratamiento -
- El paciente no ha sido considerado como persona,
con sus limitaciones, sus necesidades y
sus sentimientos -
26 Se deben buscar cambios verdaderos y
definitivos...
27 Etapas de cambio
Fuente Prochaska y col. 1986
28ESTRATEGIAS PARA TRANSFORMAR
TENGO
QUIERO
HAGO
BUSCAR EL ROL PROTAGONICO
29 Replanteo de la validez del
tratamiento actual. . . .
30Cuáles son los verdaderos objetivos?
- Lograr un real cambio en el estilo de vida
- Modificar malos hábitos de alimentación
- Estimular cambios en el ritmo de vida y en la
actividad física programada
31Para un correcto Tratamiento
- Se deben contemplar dos abordajes
- Cambios en la alimentación
- Cambios en la conducta
Regularización del peso corporal
32Terapia Conductual en el Obeso
- Pensar de forma diferente frente a las
situaciones - Comportarse de otro modo en diversas
circunstancias - Mayor adhesión al tratamiento
- Cambio de actitud ante el problema
33Terapia Conductual
- Se centra en la resolución de problemas
- Utiliza planes de tratamiento específicos para
cada problema - Propone continuidad temática entre las sesiones
- Trabaja con la participación activa del paciente.
34Ayudar al paciente a enfrentarlo con su
realidad...
Entrevista Motivacional
35DEBE BUSCARSE EL PESO IDEAL?
Pareciera que sin un número y la balanza
no hay tratamiento posible......
Objetivos antropométricosDisminución entre 5 a
10 del peso total.Disminución del IMC lt
27Disminución del perímetro de la
cintura.Alcanzar un peso posible
36PARA LOGRAR MAYOR ADHESION AL TRATAMIENTO
- Buscar un peso razonable
- Plantear objetivos concretos
- Elegir correctamente el tratamiento
- Lograr buena motivación
- Controlar los estímulos externos
- Buscar una red social
37Enfoque general en el tratamiento
Tratamiento Inicial
Mantenimiento
Alimentación Actividad Física Modificación
de la conducta
Alimentación Actividad Física Consolidación
de los cambios
Adhesión
Comprensión Aceptación Realización
Niño obeso
Niño no obeso
Adulto no obeso
38Adherencia Terapéutica
- Es el grado en que el comportamiento de una
- persona (tomar el medicamento, seguir un
- plan alimentario y ejecutar cambios en el
- estilo de vida) se corresponde con las
- recomendaciones acordadas por un prestador
- de asistencia sanitaria.
-
- Haynes RB
(1979) y Rand CS (1993).
39Adherencia al Tratamiento
- Se necesita un enfoque reflexivo que incluya el
abordaje - sistemático de las diversas barreras que
encuentran los - pacientes y sus familiares en sus esfuerzos
diarios para - mantener la salud óptima.
- Incluyen la capacidad del paciente para
- Asistir a las consultas programadas
(consultorio/hospital) - Tomar los medicamentos como se prescribieron
- Realizar los cambios de estilo de vida
recomendados - Completar los análisis o pruebas solicitadas
40Adherencia al Tratamiento
- La adherencia al tratamiento a largo plazo de las
enfermedades crónicas en los países desarrollados
promedia 50, siendo los valores menores en los
países en desarrollo. - La repercusión de la adherencia terapéutica
deficiente crece a medida que se incrementa la
carga de la enfermedad crónica a escala mundial. - La mejora de la adherencia terapéutica repercute
directamente sobre los resultados de la salud y
la seguridad de los pacientes e indirectamente
sobre los costos sanitarios.
Fuente Informe de Adherencia OMS 2004.
41Adherencia Terapéutica
- Fenómeno multidimensional determinado por la
acción recíproca de - cinco conjuntos de factores, denominados
dimensiones.
proceso dinámico
Fuente Informe de Adherencia OMS 2004.
42No adherencia al tratamiento
- La falta de adherencia al tratamiento de la
mayoría de - las enfermedades crónica resulta problemático a
nivel - de salud pública
- Por no permitir revertir las cifras epidémicas
registradas en las estadísticas mundiales. - Pero además, conlleva insatisfacción a los
profesionales que se dedican a esta área de la
salud.
43No adherencia al tratamiento
- Es un problema que se presenta en todas las
edades, desde los niños hasta los ancianos. - Se observa en casi todas los estados de las
enfermedades crónicas. - Tiende a empeorar a medida que el paciente lleva
más tiempo con la terapia.
44Medición de la adherencia terapéutica
- Permite la planificación de tratamientos
efectivos y eficientes. - Representa un cálculo del comportamiento real del
paciente. - No existe patrón de oro para medir el
comportamiento de adherencia terapéutica. - Existen diferentes estrategias para lograrlo,
siendo la mayoría de ellas de carácter subjetivo.
45Medición de la adherencia terapéutica
- Calificaciones subjetivas sobre el comportamiento
de adherencia - Cuestionarios estandarizados administrados por
los pacientes - El control del peso corporal
- La medición de parámetros bioquímicos
La combinación de varias medidas representarán la
manera más
avanzada de obtener el comportamiento de
adherencia terapéutica.
46Proceso continuo de acciones- respuestas
- Debido a este dinamismo es difícil construir
curvas acciones-respuesta. - Se dificulta establecer umbrales que definan la
buena y mala adherencia terapéutica. - Se dispone de una amplia gama de tests de
valoración indirecta del cumplimiento
terapéutico, susceptibles de ser utilizados por
parte de los profesionales de la salud - - Test de cumplimiento autocomunicado o test de
Haynes-Sackett - - Test de Morisky-Green
- - Test de Prochasca-Diclemente.
Fuente Rodríguez Chamorro MA et al. Revisión de
tests de medición del cumplimiento terapéutico
utilizados en la práctica clínica. Aten Primaria.
200840(8)413-7.
47Test de cumplimiento autocomunicado o test de
Haynes-Sackett
- Se basa en preguntar al paciente sobre su nivel
de cumplimiento del tratamiento. - Consta de 2 partes
- En la primera, se evita interrogar de forma
directa al paciente sobre la toma de medicación. - Se intenta crear un ambiente adecuado de
conversación, y se le comenta al paciente la
dificultad de los enfermos para tomar la
medicación mediante la siguiente frase - La mayoría de pacientes tienen dificultades en
tomar todos sus comprimidos.
48Test de cumplimiento autocomunicado o test de
Haynes-Sackett
- En la segunda parte del test se realiza la
siguiente pregunta - tiene usted dificultades en tomar los suyos?.
Si la respuesta es afirmativa, el paciente es
incumplidor. - Será un método fiable y podrán utilizarse las
medidas o intervenciones que se consideren
necesarias. - Si responde que no, es posible que no diga la
verdad por diversas causas. - Se insistirá preguntando cómo los toma?
todos los días, muchos días, algunos días, pocos
días o rara vez. - Finalmente, se realiza una tercera pregunta y se
recoge lo que el paciente mencione sobre la
siguiente reflexión Muchas personas tienen
dificultad en seguir los tratamientos, por qué
no me comenta cómo le va a usted?
49Test de Morisky-Green
- Este método, validado para diversas enfermedades
crónicas, fue desarrollado originalmente por
Morisky, Green y Levine para valorar el
cumplimiento de la medicación en pacientes con
hipertensión arterial (HTA). - Consiste en una serie de 4 preguntas de contraste
con respuesta dicotómica sí/no, que refleja la
conducta del enfermo respecto al cumplimiento. - Se pretende valorar si el enfermo adopta
actitudes correctas con relación con el
tratamiento para su enfermedad, asumiendo que si
las actitudes son incorrectas el paciente es
incumplidor.
50Test de Morisky-Green
- Las preguntas, se deben realizar entremezcladas
- con la conversación y de forma cordial
- 1. Olvida alguna vez tomar los medicamentos para
tratar su enfermedad? - 2. Toma los medicamentos a las horas indicadas?
- 3. Cuando se encuentra bien, deja de tomar la
medicación? - 4. Si alguna vez le sienta mal, deja usted de
tomarla? - Paciente cumplidor si responde de forma correcta
a las - 4 preguntas No/Sí/No/No.
- Val Jiménez (1992) modifica la pregunta 2 para
permitir que la respuesta - correcta sea no, y de esta forma se consigue
que para ser cumplidor - haya que responder a las 4 preguntas de la misma
forma No/No/No/No. - Olvida tomar los medicamentos a las horas
indicadas?
51Test de Prochasca-Di Clemente
- En este test se consideran incumplidores aquellos
individuos que se encuentran en las fases de
precontemplación, contemplación y preparación. - Mientras que son cumplidores quienes se
encuentran en las fases de acción y mantenimiento.
52Estrategias diagnósticas del cumplimiento
terapéutico
Fuente adaptado de Orueta Sánchez R. Estrategias
para mejorar la adherencia terapéutica en
patologías crónicas. Información Terapéutica del
Sistema Nacional de Salud. Vol. 29N.º 2-2005.
53CARACTERÍSTICAS que deberían estar presentes en
toda intervención
- No culpabilizar
- Individualización de la intervención
- Fortalecimiento de la relación
- Integración en la practica diaria
- Participación de distintos profesionales
54ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN
- Intervenciones simplificadoras del tratamiento
- Intervenciones informativas / educativas
- Intervenciones de apoyo familiar/social
- Intervenciones con dinámica de grupos
- Intervenciones de refuerzo conductual
- Combinación de intervenciones
55Calidad de la relación del tratamiento
- Se ha identificado como un determinante
importante de la adherencia terapéutica. - Los pacientes deben ser socios activos con los
profesionales de la salud en su propia atención. - La buena comunicación entre ambos es un requisito
esencial para una práctica clínica efectiva.
56ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA
CONSULTA NUTRICIONAL
Autores Torresani ME, Urrutia SJ, Vainer MJ,
Vallote MM, Vanco RC, Videla L.
Carrera de Nutrición Facultad de Medicina -
UBA. Trabajo presentado en el X Congreso
Argentino de Nutrición. Posadas Mayo 2009
- Objetivos Conocer en un grupo de mujeres mayores
de 20 años, la asociación entre la percepción del
éxito del tratamiento nutricional y la calidad de
la consulta brindada por el Licenciado en
Nutrición. - Metodología Diseño descriptivo transversal.
Muestra al azar de 151 mujeres mayores de 20 años
concurrentes a distintos supermercados de Capital
Federal y Gran Buenos Aires (Año 2007). - Variable dependiente percepción del éxito del
tratamiento nutricional - Variables independientes calidad de la consulta
nutricional medida a través del nivel de escucha
del profesional, indicaciones adecuadas a gustos,
hábitos y tolerancias digestivas y tipo de
material entregado. - El análisis estadístico se realizó con SPSS 11.5,
aplicando diferencia de proporciones con valor
plt0,05.
57ASOCIACIÓN ENTRE LA PERCEPCIÓN DEL ÉXITO DEL
TRATAMIENTO NUTRICIONAL Y LA CALIDAD DE LA
CONSULTA NUTRICIONAL
Fuente Torresani ME y col. 2009
58Percepción de éxito de el/ los tratamientos
realizados según calidad de la Consulta
Nutricional
Fuente Torresani ME y col. 2009
59Asociación Factores de Riesgo de la Consulta
Nutricional y Fracaso del Tratamiento
Fuente Torresani ME y col. 2009
60Conclusiones
- Se observó una adecuada relación
profesional-paciente, no influyendo el tiempo
dedicado a la consulta en el éxito de los
tratamientos realizados. (calidad y no cantidad
del mismo?). - Se observó que existe una fuerte relación entre
la buena escucha del profesional y el éxito de
los tratamientos. - Aunque la mayoría percibe que los tratamientos
fueron exitosos, un gran numero de casos
consultaron más de una vez. (Concepto
contradictorio?) - El resultado de un tratamiento exitoso
consistiría en lograr cambios de hábitos
alimentarios, no siendo necesario consultar
nuevamente a otro Licenciado en Nutrición.
61La educación del paciente requiere un tiempo
considerable.Los educadores de la salud debemos
invertir este tiempo en busca del éxito del
tratamiento.
62Todo profesional del equipo de salud debe ser
- Educador
- Factor de orientación
- Elemento de apoyo
Conductas educativas del profesional
- EXPLICAR
- ESCUCHAR
- REFORMULAR
63EXPLICARSe observaron y analizaron las
explicaciones de los médicos durante el proceso
de enseñanza a 4 niveles
- A Estudiantes de Medicina
- A colegas en Cursos de Postgrados
- A población en general como difusión masiva
- A pacientes sobre la enfermedad y su tratamiento
64ESCUCHAR
- Es suficiente callar para escuchar?
- Escuchar supone una actitud receptiva y
perceptiva
Entender la palabra y captar el contenido
intelectual y emocional
65REFORMULAR
- Se debe significar al otro que se ha oído
- REFORMULAR NO SIGNIFICA REPRODUCIR
- Es una estrategia apropiada para una situación DE
RELACION DE AYUDA
66El lenguaje tiene un papel determinante en los
recursos terapéuticos del paciente
El Licenciado en Nutrición es identificado como
el miembro del equipo que representa la
alimentación y por ello es receptor de una
comunicación diferenciada.
67Proceso de comunicación
- La comunicación que se establezca entre el
profesional y el paciente es clave en varios
aspectos de la relación interpersonal que se
genere entre ambos. - El profesional debe promover que el encuentro sea
favorecedor de un clima de seguridad y confianza,
que permita al paciente desplegar los motivos de
su consulta. - Esto le permitirá al profesional conducir el
dialogo, graduando y orientando la entrevista.
68Aspectos de la comunicación
- Es importante que el profesional mantenga una
distancia óptima frente al entrevistado de forma
tal que se coloque ni tan lejos afectivamente,
que no pueda entenderlo, ni tan cerca que se
confunda afectivamente con él. - La ansiedad en la entrevista, es un fenómeno de
presentación frecuente que se puede manifestar
tanto en el entrevistado como en el entrevistador
i. - i Ibáñez Ana, Saravia Luisa. La entrevista una
herramienta fundamental en la práctica del
Nutricionista. - Universidad de la República. Montevideo, Uruguay
(1999).
69Errores comunes que el profesional debe evitar
- Adquirir la responsabilidad del paciente.
- Que predominen los objetivos del profesional a
los del paciente. - Asumir posturas paternalistas y sobreprotectoras.
- Ver los resultados del tratamiento como un
desafío personal.
70RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN
- Promover la relación médico-paciente.
- Simplificar el tratamiento lo más posible.
- Informar al paciente sobre la enfermedad y el
tratamiento. - Hacer partícipe al paciente del plan terapéutico.
- Dar información escrita.
- Involucrar a la familia.
Fuente Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert
Panel on Compliance. The multilevel compliance
challenge recommendations for a call to action.
Circulation 1997 95 1085-1090.
71RECOMENDACIONES DE INTERVENCIÓN
- Utilizar métodos de recordatorio.
- Reforzar periódicamente.
- Fijar metas periódicas.
- Investigar periódicamente el grado de
cumplimiento. - Incentivar al paciente.
- Llamar al paciente si no acude a revisión.
Fuente Houston N, Hill M, Kottke T. and Expert
Panel on Compliance. The multilevel compliance
challenge recommendations for a call to action.
Circulation 1997 95 1085-1090.
72PARA EL EXITO TERAPEUTICO
- Actitud de COMPRENSION
- Espíritu AMPLIO
- Postura FIRME
- Máximo equilibrio ETICO
73Para establecer una correcta relación
PROFESIONAL-PACIENTE
- Ser tolerante.
- Promover una actitud distendida.
- Ser comprensivo.
- Generar la confianza en el paciente.
- Ser flexible pero no permisivo.
- Ofrecer una atención incondicional.
74 Para preservar el prestigio y accionar
profesional en el Tratamiento
- Ser cautelosos al aconsejar sobre un peso meta
imposible de alcanzar, restricciones calóricas
muy estrictas y ejercicio físico desmedido. - No trasladar al paciente las ambiciones
personales no concretadas. - Realizar periódicamente un autocontrol
profesional. - Trabajar en equipos interdisciplinarios.
- Derivar un caso que no progrese o donde no se ha
establecido un buen vínculo profesional-paciente.
75 Como profesionales siempre debemos apostar
al éxito del tratamiento . . .
Nuestro desafío será replantearnos los motivos
del fracaso . . .
mtorresani_at_fmed.uba.ar
76Reflexión Final
- No todos podemos ser médicos
- ( Léase para esta reflexión, profesionales de la
salud) - Pero sí todos seremos alguna vez pacientes en
forma inevitable
Cuando los médicos nos enferman (Experiencias de
nosotros los pacientes) Juan Angel del Bono.
Altamira. 2001
77Reflexión Final
- Doctor además de la enfermedad estoy yo, me
permite contarle qué me pasa, para qué vengo? - Aparte de la historia de la enfermedad, yo
también tengo una historia, le interesa? - Alguna vez fui sano, quisiera volver a serlo,
me lo permite?
Cuando los médicos nos enferman (Experiencias de
nosotros los pacientes) Juan Angel del Bono.
Altamira. 2001