CANCER DE PROSTATA SCREENING

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CANCER DE PROSTATA(SCREENING)
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FACTORES PRONOSTICOS PARA CA ? UTILIDAD
PSA ? QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10 ?
SCREENING ? TTOS ?
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EPIDEMIOLOGIA

• Es el cancer no cutáneo mas frecuente en USA
  en varones. Luego del cancer de pulmón, es el
  responsable de la mayor cantidad de muertes. El
  riesgo de muerte a lo largo de la vida de un
  americano es de 3,4. Es mas frecuente en el
  mundo occidental que en el mundo oriental.La
  prevalencia de ADC en las autopsias es
• 15
• 30
• 40
• 50

a los 60 años
a los 70 años
a los 80 años
a los 90 años
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CLASIFICACION

• SEGUN EL TIPO CELULAR DE ORIGEN
• I. Epitelial
• Adenocarcinoma (90)
• Patron cribiforme, papilar,
  indiferenciado, endometroide
• Carcinoma del epitelio de transicion
• Carcinoma neuroendócrino
• II. Del estroma
• II. Secundarios
• Invasion desde la vejiga, colon
• Metastasis ( raro)

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• Presencia de tumor (T)
• TX Tumor no evaluable
• T0 Tumor no factible de ser descubierto
• TA Tumor no palpable
• TA1 lt del 5 biopsia tomada Gleason lt 7
• TA2 gt del 5 biopsia, Gleason lt 7
• TB Tumor palpable
• TC Tumor que compromete cápsula
• Ganglios linfáticos (N)
• NX Ganglios no evaluables
• N0 Sin ganglios invadidos
• N1 Invasion de ganglio regional lt 2 cm
• N2 N3 Ganglios gt 2 cm
• Metástasis a distancia (M)
• MX Metástasis no evaluables
• M0 Sin metástasis
• M1 Marcadores elevados
• M2 Metástasis viscerales, óseas o ambas

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SEGÚN ESTADIFICACION PRONOSTICA

• SISTEMA DE GRADACION DE GLEASON
• Es un sistema basado en criterios
  arquitectónicos
• El valor predictivo clinico ha sido
  establecido en la serie con mayor número de
  ptes ( 2911 )
• Consiste en darle un puntaje (de 1 a 5) a el
  patrón primario ( el de mayor volúmen ) y al
  secundario
• Gradacion Gleason Invasion Supervivencia
• ganglionar a 10 años
• 2 a 4
• 5 a 7
• 8 a 10

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97
39
78
60
30
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LIMITACIONES DEL SCORE GLEASON

• A menudo el grado del tumor no permite predecir
  con exactitud el comportamiento clínico
  individual.
• En primer lugar, dada la gran diversidad
  histológica del cancer, la mayoría de las
  veces la muestra no es suficiente.
• En segundo lugar, la diferenciación
  celular puede que no sea el determinante
  biológico dominante del comportamiento
  del cancer.
• Por lo tanto, se sugiere evaluar parámetros
  independientes adicionales
• Volumen y estadificación
  clínica

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VOLUMEN METASTASIS

• La penetración de la cápsula es un fenómeno
  frecuente en los carcinomas localizados fuera de
  la zona de transición y tanto la frecuencia como
  la magnitud se correlacionan con el pronóstico
  clínico agresivo del tumor. La penetración de la
  cápsula es relativamente rara en tumores de menos
  de 4 ml y es más frecuente cuando su volúmen es
  mayor de 4 ml . Además siempre existe cuando son
  mayores de 12 ml. La invasión de la cápsula es
  sinónimo de compromiso perineural.

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UTILIDAD PSA ?
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• El rango normal del PSA está entre 0-4 ng/ml.
• Puede estar elevado en cancer, HPB, prostatitis
• e infarto prostático. Tienen PSA aumentado
  aproximadamente el 80 de los pte con Ca
  demostradoy el 30 de los HPB.
• Los falsos positivos pueden darse por
  eyaculación, biopsia, y manipulación.
• El VPP para Ca con PSA lt 4 es del 10
• El VPP para Ca con PSA gt 20 es de 80

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QUE HACER CON PSA ENTRE 4 Y 10?
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DIAGNOSTICO

• BIOPSIA
• Deben realizarse guidas con eco y tacto
  rectal, se toman por consenso 6 muestras
• TACTO RECTAL
• Moderada variabilidad entre urólogos
• VPP es del 15-30 para Ca próstata
• 1.5-2 odds ratio para intracapsulares
• 3-9 odds ratio para extracapsulares
• Su utilidad como herramienta para el dg de
  Ca está siendo revisada (VPN bajo)

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ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO

• EDAD PSA (ng/ml)
• 40-49 0.0-2.5
• 50-59 0.0-3.5
• 60-69 0.0-4.5 70-79 0.0-6.5
• Por consenso se ha establecido 4 ng/ml como valor
  máximo para todas las edades
• PSA Probabilidad de Ca
• 0-2.4 desconocido
• 2.5-4 12-23
• 4.1-10 25
• gt 10 gt 50

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TECNICAS PARA MEJORAR UTILIDAD PSA

• PSA LIBRE
• Uso del porcentaje del PSA libre para
  diferenciar Ca próstata de HPB
• Participantes 773 ptes (379 Ca, 394 con HPB)
• 50-79 a con TR normal y PSA 4 a 10
  ng/ml
• Características demográficas
• Benigna Cancer Total
• Edad media 64(50-75) 64(50-75) 64(50-75)
• PSA total medio 5.6(4-10) 5.9(4-10) 5.8(4-10)
• PSA libre 18(4-52) 12(2-42) 15(2-52)

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RESULTADOS PSA libre lt 25 OR 3.2 ( IC,
2.5-4.1 P lt 0.001) para Ca Tuvo una
sensibilidad del 95 y E del 15OTROS
TRABAJOS Han determinado cortes
menores entre 14 al 28 En CEMIC el valor
consensuado es lt 18VELOCIDAD DE AUMENTO Se
ha visto que una velocidad de aumento de 0.75
ng/ml por año estuvo fué predictor de Ca a
largo plazo
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SCREENING ?
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CRITERIOS DE FRAME Y CARLSON

• Ser una causa frecuente de morbimortalidad
• (además de prevalente, debe tener impacto
  clínico)
• Ser detectable y tratable en etapa presintomática
• (debe ser prolongada)
• Tener pruebas Dg eficaces (precisas,seguras y
  aceptables)
• Tener un tto temprano superior a la del dg actual
• El daño que pueda generar la intervención que sea
  menor que el tto previo

H. 50 años tiene un riesgo del 42 Ca micros./
9.5 clínica / 2.9 de morir
SI
SI
NO hay evidencia
NO se cumple
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EVIDENCIA EN TRATAMIENTOS

• Cancer no metastásico
• Conducta expectante
• Prostatectomía radical
• Radiacion externa
• Braquiterapia
• Deprivación androgénica
• Ttos combinados
• (Deprivac. androg RxPm radical)

ERC sobrevida otros ttos
1 ERC sobrevida, lt tasa MTS locales
ERC gt riesgo de MTS
No hay evidencia directa de gt cal. y sobrev.
NO evidencia si tto temprano gt cal.y sobrev.
Posiblemente sea beneficioso
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CANCER METASTASICO

• Deprivación con andrógenos
• Bloqueo antiandrógenico combinado
• (deprivación antiandrog. antiandrogenos)
• Quimioterapia

NO hay evidencia clara de su beneficio en
sobrevida y calidad de vida
Existe un beneficio adicional el uso de
antiandrógenos (ciproterona) en
sobrevida Reducción significativa de la mortalidad
Disminuye el dolor y prolonga la sobrevida
(MitoxantronaPrednisona)
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Frecuencia de complicaciones relacionada a los
ttos ?

• Prostatectomía radical
• Complicaciones fatales 0.5-1
• Cardiopulmonares a los 30 dias, el 8
• Incidencia de disfunción sexual, 80
• Incontinencia urinaria, 30
• Incontinencia fecal 5
• Braquiterapia
• Retención urnaria 6-8, incontinencia 13-18,
  impotencia 6-50.
• Deprivación androgénica
• Sofocones 10-60, ginecomastia
  5-10,impotencia 10-30

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RECOMENDACIONES

• A FAVOR
• American Cancer Society, Urology Association,
  American College of Radiology
• Recomiendan TR (gt de 40 años) PSA (gt 40 años
  s/ factores de riesgo, gt 50 años anual)
• EN CONTRA
• American Task Force
• (recomendación tipo C para TR y PSA)
• Canadian Task Force

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POR LO TANTO

• No existen en la actualidad trabajos de
  suficiente poder de evidencia, que demuestren que
  la detección precoz tiene un efecto claramente
  beneficioso o nocivo.
• Entonces, a los ptes entre 50-79 años se les
  debería informar de los pro y los contras de su
  detección.
• Actualmente se están llevando a cabo grandes
  estudios de screening con PSA en USA ( the
  Prostate,Lung, Colon, and Ovary screening trial)
  que finaliza en el 2009, y en Europa (the
  European Randomized Study of screening for
  Prostate Cancer) que finalizará entre el 2004 y
  el 2009.