Diapositiva 1

1
MAYO 19 DIA MUNDIAL DE LA HEPATITIS
Programa Integral de Atención al paciente con
Cirrosis Hepática
Dr. Yoan Sánchez Rodríguez Instituto Nacional de
Gastroenterología La Habana Cuba
2
CIRROSIS HEPATICA (Atención primaria secundaria
y otros centros)
Hospital Hermanos Ameijeiras
Instituto de Gastroenterología
CIMEQ
Hospital Carlos J. Finlay
Hospital Luis Díaz Soto
Objetivo General Implementación de las guías
prácticas para la estandarización del manejo
del paciente con Cirrosis Hepática en Cuba.
3
Objetivos específicos
1- Pesquisar activamente la Cirrosis Hepática en
los niveles de atención primaria y
secundaria con especial énfasis en los grupos de
riesgo politransfundidos obesos
alcohólicos hemodializados portadores de
hepatopatías crónicas (víricas metabólicas
autoinmunes etc..)
2- Diagnosticar correctamente tanto la entidad
como sus complicaciones las que en no pocas
ocasiones constituyen el debut de la enfermedad.
3- Realizar un oportuno y certero abordaje
terapéutico teniendo en cuenta los más
recientes adelantos disponibles en el país.
4- Fortalecer el Programa Nacional de Trasplante
Hepático con el trabajo mancomunado de todos
los servicios que laboran con pacientes afectos
de cirrosis hepática de cualquier etiología.
4
Pincipales complicaciones del paciente con
Cirrosis Hepática
5
Ascitis
Ginés P. Tratamiento de las complicaciones de la
cirrosis hepática I Ascitis. Protocolos
asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital
Clinic de Barcelona. España. 2007
6
Evaluación de los pacientes con cirrosis hepática
y ascitis
7

• Medidas generales
• Dieta baja en sodio (60-90 mEq/día equivalen
  aproximadamente a 15-2 g de
• sal/día) facilita la eliminación de la
  ascitis y retrasa su reacumulación en especial
• en los enfermos que responden con
  dificultad o no responden a los diuréticos.
• Cuidado con la restricción severa de sodio
  Mala tolerancia por los enfermos y
• 
  empeoramiento de su
  calidad de vida.

• Restringir la ingesta de líquidos en aquellos
  enfermos con cirrosis y ascitis
• que tienen hiponatremia dilucional (Na sérico
  lt130 mEq/l) con el objetivo de evitar
• una disminución progresiva de la concentración
  sérica de sodio.
• Aunque no existe un consenso absoluto sobre el
  volumen de líquidos a ingerir por
• estos enfermos se aconseja que sea como
  máximo de 1500ml/día.
• (Tener en cuenta los líquidos administrados
  por vía EV)

8
Recomendaciones para el tratamiento de los
enfermos con cirrosis y ascitis Grado 2

• Comenzar con dosis bajas de Espironolactona
  (50-100mg/día) y esperar 7 días
• para evaluar la respuesta.

NEGATIVA
POSITIVA (Pérdida de un mínimo de 200g/día
como promedio a partir del 4to
día de tratamiento)

• Aumentar la dosis de 100 en
• 100mg/día cada 7 días hasta
• un máximo de 400mg/día

- Continuar con la misma dosis hasta que
prácticamente hayan desaparecido la ascitis y
los edemas

• Asociar dosis bajas de Furosemida (20-40mg/día)
  en los enfermos con edemas periféricos
• importantes.
• Pérdida de peso máxima recomendada 300-500g/día
  en enfermos sin edemas periféricos
• y de 800-1000g/día en enfermos con edemas
  periféricos.
• -Utilizar la Furosemida con mucha precausión para
  evitar una respuesta diurética muy
• intensa que pueda provocar Insuficiencia Renal e
  Hiponatremia Vera.
• -No es aconsejable que los enfermos
  hospitalizados que presenten buena respuesta
• egresen de la institución con tratamiento con
  Furosemida.

9
Recomendaciones para el tratamiento de los
enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3
-Restricción de Na de la dieta (aproximadamente
60-90mEq/día)

• Paracentesis total con albúmina EV (8g/litro de
  ascitis extraída).
• Atención ambulatoria excepto si complicaciones
  que requieren ingreso
• (encefalopatía PBE hemorragia
  gastrointestinal etc..)

• Iniciar tratamiento diurético después de la
  paracentesis.
• Diurético de elección Espironolactona
  (100-400mg/día) sola o asociada a la
• Furosemida (20-160mg/día).

-Si diuréticos antes del desarrollo de la
ascitis Grado 3 Valorar
cumplimiento de la dieta hiposódica y

adherencia al tratamiento diurético
-Si pacientes cumplidores
Aumentar de 50-100 la dosis de diuréticos que
tomaban
-Si pacientes no cumplidores
Cabe insistir en el cumplimiento de la dieta
hiposódica y del tratamiento diurético indicado.
-Si el cumplimiento de la dieta hiposódica es
imposible
Aumentar la dosis diurética
10
Recomendaciones para el tratamiento de los
enfermos con cirrosis y ascitis Grado 3
(Continuación)
- En los pacientes que no tomaban diuréticos
antes de desarrollar la ascitis grado 3 Dosis
inicial de Espironolactona
200 mg/día para enfermos con excreción de
Nalt10mEq/día
Dosis inicial de Espironolactona
100 mg/día para enfermos con excreción de Na
gt10mEq/día

• En todos los casos es posible agregar Furosemida
  en especial si el enfermo
• tiene edemas periféricos importantes.

• La dosis de diuréticos se ajustará posteriormente
  en función de la respuesta
• diurética obtenida.

CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO
11
Recomendaciones para el tratamiento de los
enfermos con cirrosis y ascitis refractaria
- Restricción del Na de la dieta (60-90mEq/día)

• Paracentesis total con albúmina EV (8 g/litro de
  líquido ascítico extraído)
• Repetir la paracentesis siempre que el enfermo
  presente recidiva de la ascitis
• Atención ambulatoria

• Administración de la dosis máxima tolerable de
  diuréticos (hasta 400mg/día
• de Espironolactona y 160 mg/día de Furosemida).
• Analizar Na en orina
• Si Na gt 30mEq/día

Mantener el tratamiento diurético porque tiene un
efecto significativo en la prevención de la
recidiva de la ascitis
Si Na lt 30mEq/día o debutan complicaciones
relacionadas con el diurético
Retirada definitiva de los diuréticos

• Considerar la realización de un Shunt
  Portosistémico IntrahepáticoTransyugular
• (TIPS) en aquellos pacientes con paracentesis
  poco efectivas por la existencia de
• de adherencias peritoneales

CONSIDERAR EL TRASPLANTE HEPATICO
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Hemorragia Digestiva
Roberto de Franchis Evolving Consensus in Portal
Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005)
167176
García Pagán JC Bosh J. Tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis hepática
IIhemorragia digestiva. Protocolos
asistenciales. Servicio de Hepatología. Hospital
Clinic de Barcelona. España. 2007
13
PROFILAXIS
S E C U N D A R I A
P R I M A R I A
RECOMENDACIONES
Pacientes con Várices pequeñas
Pacientes con Várices Grandes
-En todo paciente que debuta con CH se deben
buscar las várices al momento del diagnóstico
(5D) -No existe indicación de tratar al
paciente cirrótico con el objetivo de prevenir
la formación variceal (1bA)
- Pudieran ser tratados con beta-bloqueadores
no selectivos para prevenir la progresión de
las várices y el sangrado (5D)

• Los B-B no selectivos
• reducen el riesgo del 1er
• sangrado variceal
• en pacientes con várices
• esofágicas medianas y
• grandes. (1aA)

• Várices esofágicas
• pequeñas con puntos
• rubíes o CHILD C
• presentan un riesgo
• incrementado de
• sangrado y pudieran
• beneficiarse del tratamiento
• con B-B (5D)

• El mononitrato de isosorbide
• no se debe administrar en
• monoterapia (1aA)

- Medición del HVPG
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Endoscopía (en la Profilaxis Primaria)
La ligadura con bandas elásticas (LBE) es más
efectiva que los B-B no selectivos en la
prevención del 1er sangrado variceal pero
no mejora supervivencia. No obstante los
beneficios a largo plazo son aún inciertos debido
a la corta duración de los estudios
de seguimiento (1aA)

• La ligadura endoscópica profiláctica
• con bandas elásticas es útil en la
• prevención del sangrado variceal de
• pacientes esofágicas medianas y
• grandes (1aA).

La LBE debe ser indicada a los pacientes con
várices esofágicas medianas o grandes y con
contraindicaciones o intolerancia a los B-B (5D)
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SANGRADO AGUDO VARICEAL

• Restitución de la volemia - cautelosa y
  conservadora
• 
  - Conservar la estabilidad hemodinámica
• 
  con expansores de plasma
• 
  - Aporte adecuado de sangre para estabilizar la
  HB
• 
  alrededor de 80g/l. (1bA)
• 
  - Recomendaciones sobre el manejo de la
• 
  coagulopatía y la trombocitopenia aún no
  pueden
• 
  ser realizadas sobre la base de la información
  
• 
  disponible hasta el momento (5D).

B. Uso de antibióticos - Forma parte integral de
la terapia del paciente con
sangrado digestivo variceal
y debe indicarse desde
que se recibe el caso. (1ªA)
C. Prevención de la Encefalopatía Hepática - No
existen estudios suficientes
que evalúen el uso de la
Lactulosa/Lactitol en la prevención
de la encefalopatía (5D)
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SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)
D. Evaluación del pronóstico -No se han
desarrollado adecuados modelos pronósticos

para predecir futuras evoluciones. (2bB)

- Clasificación de CHILD constatación
endoscópica de
sangrado activo HVPG
infecciones insuficiencia renal

severidad del sangrado inicial trombosis de la
vena porta
o presencia de HCC han
sido identificados como
indicadores de
peor pronóstico (2bB)
E. Periodicidad de la endoscopía - Debe
realizarse en las primeras 12h de admisión

del paciente al centro. (5D)
F. Uso del taponamiento con balones (Sonda de
Sengstaken-Blackmore) Debe usarse solamente en
los sangramiento masivos como puente temporal
hasta que se realice tratamiento definitivo para
yugular el sangrado (por un máximo de 24h y de
preferencia en una unidad de cuidados
especiales). (5D)
G. Tratamiento farmacológico Debe comenzar tan
pronto como sea posible en el
sangrado
variceal sospechado incluso antes de la

confirmación endoscópica. (1bA) y deben
mantenerse
en el sangrado variceal
esofágico durante 2-5 días
(1ªA)
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SANGRADO AGUDO VARICEAL (Continuación)

• H. Principales aspectos a tener en cuenta desde
  el punto de vista endoscópico.
• La terapia endoscópica está recomendada en
  cualquier paciente que acuda con sangrado
• digestivo alto confirmado y en el cual las
  várices esofágicas sean la causa del sangrado.
  (1aA)
• La LBE es la opción terapéutica endoscópica
  recomendada para el sangrado variceal
• esofágico agudo aunque la escleroterapia
  pudiera emplearse en las situación clínica en
• que la LBE es técnicamente difícil. (1bA).
• La terapia endoscópica con adhesivos tisulares
  (N-butylcyanoacrylate) es la opción terapéutica
• recomendada para el sangrado variceal gástrico
  agudo. (1bA).
• Los tratamientos endoscópicos son mejor empleados
  en asociación con terapia farmacológica
• la que se recomienda comenzar antes de la
  endoscopía. (1aA).

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Sangramiento Digestivo Variceal Profilaxis
Secundaria Aspectos más relevantes
DEBE COMENZAR LO ANTES POSIBLE A PARTIR DEL DIA 6
DEL EPISODIO DE SANGRADO VARICEAL INDICE (5D)

• Pacientes con CH que no han recibido profilaxis
  primaria B-B (1aA) LBE(1aA)
• 
  o
  ambos (1bA)

B. Pacientes que estaban en terapia con B-B y
sangran Adicionar LBE (5D)
C. Pacientes con contraindicaciones o
intolerancia a los B-B Realizar LBE (5D)
D. Pacientes en los que fallan las terapias
endoscópica y farmacológica para la
prevención del resangrado- TIPS o shunt
quirúrgicos pueden beneficiar a los
pacientes
con CH CHILD A-B y deben ser usados (2bB)
- En
candidatos no quirúrgicos TIPS son la única
opción (5D)
- El Trasplante de Hígado provee de
buenos resultados a
largo plazo en los
pacientes con CH CHILD B-C y debe
ser
considerado (2bB) Los TIPS pudieran servir de
puente
para el trasplante.
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Sangramiento Digestivo Variceal Profilaxis
Secundaria Aspectos más relevantes (Continuación)
E. Pacientes que sangraron por várices gástricas
aisladas (tipo 1) o várices esofagofástricas
(tipo 2) N-butyl-cyanoacrylate (1bA) TIPS
(2bB) o B-B (2bB)
son las opciones recomendadas.
F. Pacientes que sangraron por su gastropatía
portal hipertensiva B-B (1bA)
G. Pacientes en los que los B-B están
contraindicados o fallan y que no pueden ser
manejados por ninguna terapia con shunt TIPS
(4C) u otros shunt quirúrgicos(4C) deben
ser considerados.
Roberto de Franchis Evolving Consensus in Portal
Hypertension Journal of Hepatology 43 (2005)
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20
ENCEFALOPATIA HEPATICA
Antoni Mas. Tratamiento de las complicaciones de
la cirrosis hepática III encefalopatía hepática.
Protocolos asistenciales. Servicio de
Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona.
España. 2007
21
Medidas diagnósticas ante un paciente cirrótico
con alteraciones neurológicas

• Clínica compatible
• Exclusión de otras causas con una exploración
• neurológica adecuada
• Con carácter excepcional otras pruebas
• complementarias (de acuerdo a situaciones muy
  concretas)
• que pueden incluir EEG Neuroimagen PL etc..

Confirmar que los trastornos que presenta son
debidos a EH
Pruebas de función hepática estandard

• Indicar examen de la Función Renal e Ionograma
• (Trastornos hidroelectrolíticos insuficiencia
  renal)
• -Control de la aspiración gástrica y tacto rectal
  
• (detección de una hemorragia digestiva)
• -Hemograma
• -Rx de Tórax
• -Cituria
• -Paracentesis si ascitis (infecciones)
• -Interrogatorio en busca de la ingesta de
  fármacos depresores
• del SNC de una ingesta proteica exagerada o de
  una constipación

Búsqueda intencionada de Factores Precipitantes
22

• MEDIDAS GENERALES
• Variables de acuerdo a cada situación clínica
• Control de la agitación
• Prevención de las caídas
• Intubación orotraqueal en caso de coma
• Si EH igual o superior a II pasar sonda
• nasogástrica para medicación y/o alimentación
• -Papel clave de enfermería

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE
ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A
CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS
RELEVANTES TRATAMIENTO
ACTITUTD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO
DE ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA

• TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE
• - Se desconoce en el 25-30 de todos los casos
• - Variable de acuerdo al factor de que se trate
• - La corrección del factor es tan o más
  importante
• que las medidas específicas
• Se debe suspender el tratamiento con diuréticos
• aunque se trate de EH desencadenadas por otros
• factores.
• - Antibioticoterapia empírica. Cuando

23

• Antibióticos poco o no absorbibles
• Su eficacia deriva de la inhibición de la
• flora proteolítica del colon.
• - Helicobacter Pillory
• Neomicina 1g cada 6h
• Rifaximina 400mg c/8h
• Otros Metronidazol Paromomicina

• Reducción del aporte
• nitrogenado de la dieta
• La restricción de la ingesta proteica
• puede contribuir a la malnutrición que
• implica peor pronóstico.
• El amonio puede ser eliminado al músculo
• y por tanto una malnutrición puede empeorar
• la capacidad muscular de metabolizar amonio
• Ingesta recomendada 1.2g / Kg / día en EH
• grado I-II

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS
DE ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A
CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS

• OTRAS MEDIDAS EN ESTUDIO
• Manipulación de la producción intestinal
• de amonio
• Inoculación de bacterias ureasa-negativa
• (Lactobacillus acidophilus Enterococus f. SF 68
• Fármacos que actúan en el ciclo de la urea
• Antagonistas de las benzodiacepinas
• MARS

Disacáridos no absorbibles -Lactulosa y Lactitol
por vía oral y/o con enemas son el tratamiento
más empleado en la EH a pesar de las pocas
evidencias que existen de su eficacia. -Se
comienza con 20ml de Lactitol c/8h evitando
producir una diarrea intensa en cuyo caso se
suspende. - Los enemas han de contener 300ml de
Lactulosa en 700ml de agua o 200g de Lactitol en
1L de agua -Administrar hasta conseguir 2-3
deposiciones/día
Mas A. Hepatic Encephalopathy From
Pathophisiology to treatment. Digestion 200673
(suppl1)78-85
24

• MEDIDAS GENERALES
• Variables de acuerdo a cada situación clínica
• Control de la agitación
• Prevención de las caídas
• Intubación orotraqueal en caso de coma
• Si EH igual o superior a II pasar sonda
• nasogástrica para medicación y/o alimentación
• -Papel clave de enfermería

REDUCCION DE LAS SUSTANCIAS NITROGENADAS DE
ORIGEN INTESTINAL Y MEDIDAS DESTINADAS A
CORREGIR OTROS TRASTORNOS FISIOPATOLOGICOS
ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA ASPECTOS MAS
RELEVANTES TRATAMIENTO
ACTITUD A ASUMIR UNA VEZ SUPERADO EL EPISODIO
DE ENCEFALOPATIA HEPATICA AGUDA

• TRATAMIENTO DEL FACTOR PRECIPITANTE
• - Se desconoce en el 25-30 de todos los casos
• - Variable de acuerdo al factor de que se trate
• - La corrección del factor es tan o más
  importante
• que las medidas específicas
• Se debe suspender el tratamiento con diuréticos
• aunque se trate de EH desencadenadas por otros
• factores.
• - Antibioticoterapia empírica. Cuando

25
MEDIDAS TERAPEUTICAS RECOMENDADAS EN
ENCEFALOPATIA HEPATICA CRONICA
- Profilaxis de posibles factores precipitantes

• Dieta en caso de intolerancia a proteína animal
  utilizar dieta rica en proteína vegetal
• lácteos suplementos orales de
  aminoácidos ramificados

• Disacáridos no absorbibles lactulosa o lactitola
  dosis suficientes como para provocar
• dos
  deposiciones diarias. Entrenar a los pacientes en
  el empleo
• de
  los enemas.
• Si
  no respuesta considerar administración de
  antibióticos no
• 
  absorbibles (Neomicina 1g c/12h Rifaximina 400mg
  c/8h) durante
• 1
  semana como máximo.
• Si
  respuesta favorable valorar Rifaximina 1 semana
  cada mes.

• Si no respuesta a las medidas antes comentadas
• A. 220mg de Acetato de Zinc 2 veces/día por vía
  oral
• B. Evaluación para trasplante hepático

26
Infecciones del Tracto Urinario 12-29
Neumonías 6-14
Infecciones Bacterianas
Peritonitis Bacteriana Espontánea 7-24
Bacteriemias 4-13
Navasa M. Tratamiento de las complicaciones del
Cirrosis Hepática IV Infecciones bacterianas.
Protocolos asistenciales. Servicio de
Hepatología. Hospital Clinic de Barcelona.
España. 2007
27
PERITONITIS BACTERIANA ESPONTANEA
Medidas generales -Abordaje de la vía
parenteral -Fluidoterapia -En caso de shock
(fármacos vasoactivos y vigilancia
heodinámica) -Evitar la administración de
fármacos potencialmente nefrotóxicos

• Tratamiento antibiótico empírico
• Ceftriaxone 2g/día al diagnóstico y 1g/día
  posteriormente.
• Dicho tratamiento se mantiene hasta 48h después
  de confirmada la curación de la
• infección por paracentesis (lt250 PMN x mm3)
• -La tasa de resolución de la PBE con este
  antibiótico supera el 95

• Expansión plasmática
• Albúmina1.5 y 1/Kg de peso corporal en las
  primeras 24h y a los 3 días del
• diagnóstico (respectivamente)

Tratamiento antibiótico en caso de fracaso de la
pauta inicial -Evaluación clínica periódica con
paracentesis c/48h hasta demostrar la resolución
de la infección por recuento celular.
28
CONDUCTA EN CASO DE FRACASO DE LA PAUTA
ANTIBIOTICA INICIAL
Evaluación clínica periódica con paracentesis
c/48h Hasta demostrar la resolución de la
infección por recuento celular
Sí a las 48h del diagnóstico

• Deterioro clínico del paciente
• Inestabilidad hemodinámica
• Fiebre
• escalofríos

Paracentesis de control demuestra un descenso
del conteo de PMN en LA lt25 con respecto al
Valor Basal.
MODIFICAR TRATAMIENTO ANTIBIOTICO EMPIRICO DE
ACUERDO A LOS RESULTADOS MICROBIOLOGICOS DE QUE
SE DISPONGA
29
PROFILAXIS
PRIMARIA
SECUNDARIA
Grupos de riesgo (Proteína en LAlt10 g/l)
Probabilidad de recurrencia en el 1er año 70
NORFLOXACINO CIPROFLOXACINO
NORFLOXACINO 400 mg/día
30
ENFERMEDADES RENALES INTRINSECAS
HIPOVOLEMIA
Insuficiencia Renal
VASODILATACION ARTERIAL
NEFROTOXICIDAD
Arroyo V Ginés P. Tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis hepática V
Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de
Barcelona. España. 2007
31
INSUFICIENCIA RENAL EN EL PACIENTE CON CIRROSIS
HEPATICA
MEDIDAS GENERALES
CONDUCTA
MEDIDAS ESPECIFICAS
Arroyo V Ginés P. Tratamiento de las
complicaciones de la cirrosis hepática V
Insuficiencia Renal. Protocolos asistenciales.
Servicio de Hepatología. Hospital Clinic de
Barcelona. España. 2007
32

• MEDIDAS GENERALES
• -Control clínico frecuente (médico y de
  enfermería) parámetros vitales (TA) control de
  la
• diuresis (que pudiera ameritar sonda vesical si
  insuficiencia renal o inestabilidad hemodinámica
• y de los parámetros bioquímicos.
• -Las determinaciones de creatinina sérica
  ionograma y equilibrio ácido-básico se han de
• realizar inicialmente con una periodicidad
  diaria que después se pudiera modificar.
• -Pesquisa de los signos precoces de encefalopatía
  hepática y los indicativos de infección
• bacteriana.
• -Reducir la ingesta de sodio y la administración
  endovenosa de líquidos que contengan sodio.
• -Se ha de limitar tanto la administración de
  líquidos por vía oral como la de soluciones
  hipotónicas

33
SITUACIONES ESPECIALES RELACIONADAS CON LA
ADMINISTRACION DE LIQUIDOS EN PACIENTES CON
CIRROSIS HEPATICA E INSUFICIENCIA RENAL
Administración inicial de expansores artificiales
de plasma seguido de concentrados de
hematíes en función de la severidad de la
hemorragia.
HIPOVOLEMIA POR HEMORRAGIA DIGESTIVA
SHOCK SEPTICO
Administración inicial de expansores artificales
de plasma Vasoconstrictores para recuperar TA
Administrar líquidos en función de la diuresis
para evitar un balance negativo
NECROSIS TUBULAR AGUDA
34
MEDIDAS ESPECIFICAS
INSUFICIENCIA RENAL POR FARMACO NEFROTOXICO
Supresión del fármaco responsable
Si hemorragia digestiva -expansores de
volumen -concentrados de hematíes -diagnóstico y
tratamiento de la causa Si hipovolemia por
diuresis excesiva o pérdidas gastrointestinales -
Administración parenteral de líquidos
INSUFICIENCIA RENAL POR HIPOVOLEMIA
INSUFICIENCIA RENAL POR INFECCIONES BACTERIANAS
Si PBE al momento del diagnóstico de la
Insuficiencia Renal -Albúmina a 15 g/Kg al
diagnóstico y 1g/Kg a las 48h -Antibioticoterapia
.
INSUFICIENCIA RENAL POR ENFERMEDADES RENALES
INTRINSECAS
No tratamiento específico
SINDROME HEPATORRENAL
Vasoconstrictores y albúmina
35
GRACIAS