Sealando causas, introduccin a la planeacin del estudio

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Señalando causas, introducción a la planeación
del estudio

• Principios de Epidemiología
• Conferencia 4
• Dona Schneider, PhD, MPH, FACE

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Teorías de la causalidad de enfermedad

• Teorías supernaturales
• Teoría Hipocrática
• Miasma
• Teoría del contagio
• Teoría de los gérmenes (causa mostrada por via de
  los postulados de Henle-Koch)
• Teoría epidemiológica clásica
• Multicausalidad y causal de Web ( causa mostrada
  via los postulados de Hill)

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Postulados de Henle-Koch

• Algunas veces llamado determinismo puro
• El agente está presente en cada caso de la
  enfermedad
• No ocurre en cualquier otra enfermedad al azar o
  parásito no patogénico (un agente una enfermedad)
• Puede ser aislado y si se expone a sujetos sanos
  causará la enfermedad

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Triada epidemiológica
Enfermedad es el resultado de fuerzas dentro de
una sistema dinámico, consistiendo en

• Agente de la infección
• Huésped
• Ambiente

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Teoría epidemiológica clásica

• Agentes
• Organismos vivos
• Químicos exógenos
• Características genéticas
• Stress y factores psicológicos
• Elementos nutritivos
• Químicos endógenos
• Fuerzas físicas
• Agentes tienen características como infectividad,
  patogenicidad y virulencia (habilidad para causar
  serias enfermedades)
• Pueden ser transmitidos al huésped a través de
  vectores

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Teoría epidemiológica clásica (cont.)

• Factores del huésped
• Inmunidad y respuesta inmunológica
• Conducta del huésped
• Factores ambientales
• Ambiente físico (calor, frío, humedad)
• Ambiente biológico (flora, fauna)
• Ambiente social (económico, político, cultural)

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Postulados de Hill

• Fuerza de asociación entre más fuerte la
  asociación, menos probable que la asociación sea
  debido al azar o por variables confusoras
  
  Consistencia de la
  asociación observada la asociación ha sido
  observada por diferentes personas, en diferentes
  lugares, circunstancias y tiempos? (similar a la
  replicación en experimentos de laboratorio)
  
  Especificidad
  si una asociación es limitada a personas
  específicas, sitios o tipos de enfermedad, y si
  no hay asociación entre la exposición y otros
  modos de morir, entones la relación apoya
  causalidad

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Postulados de Hill (cont.)

• Plausibilidad biológica hay un conocido o
  mecanismo postulado por el cual la exposición
  podría razonablemente alterar el riesgo de
  desarrollar la enfermedad.
  
  Coherencia los datos observados no estarán en
  conflicto con hechos conocidos acerca de la
  historia natural y de la biología de la
  enfermedad
  
  Experimento más fuerte apoyo para causalidad
  puede ser obtenido a través de experimentos
  controlados (estudios clínicos, estudios
  intervencinales y experimentos animales)

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Red de causalidad para las enfermedades
cardiovasculares principales
10
(No Transcript)
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Relaciones causales

• Un camino causal puede ser directo o indirecto
• En causalidad directa, A causa B sin efectos
  intermedios
• En causalidad indirecta, A causa B, pero con
  efectos intermedios
• En biología humana, pasos intermedios están
  virtualmente presentes en todos los procesos
  causales

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Tipos de relaciones causales

• Necesaria y suficiente sin el factor, la
  enfermedad nunca se desarrolla
• Con el factor, la enfermedad siempre se
  desarrolla (esta situación rara vez ocurre)
• Necesaria pero no suficiente el factor por sí
  mismo no es suficiente causa de enfermedad
• Múltiples factores son requeridos, usualmente en
  una secuencia específica temporal (tal como
  carcinogénesis)

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Factores en causalidad

• Todos pueden ser necesarios pero raramente
  suficientes para causar una enfermedad o estado
• Predisponiendo edad, sexo o enfermedades
  previas pueden crear un estado de susceptibilidad
  al agente de la enfermedad
• Habilitando bajo ingreso, pobre nutrición, casa
  en malas condiciones o atención médica inadecuada
  pueden favorecer el desarrollo de la enfermedad
• Por lo contrario, circunstancias que ayudan en la
  recuperación o en mantener la salud pueden ser
  habilitantes
• Precipitando exposición a una enfermedad o a un
  agente nocivo
• Reforzando repetidas exposiciones o trabajo
  indebido o stress puede agravar un enfermedad
  establecida o estado

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Comparando roles de evidenciae
Causalidad
Leyes criminales
Agente presente en la enfermedad
Presencia criminal en la escena del crimen
Eventos causales preceden al ataque de la
enfermedad
Premeditación
Cofactores y/o causalidad múlriple, involucrados
Accesorios involucrados en el crimen
Susceptibilidad y respuesta del huésped determina
severidad
Severidad del crimen relacionado al estado de la
víctima
El rol del a gente en la enfermedad deberá tener
sentido común y biológico
Motivación deberá ganarle al criminal
Ningún otro agente podría haber causado la
enfermedad bajo las circunstancias dadas
Ningúno ootro sospechos podría haber cometido el
crimen
La causalidad debrá ser establecida sin duda
razonable y sin intervención del azar
La culpabilidad deberá ser establecida sin dudas
razonables
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Tipos de estudio

• Medio para evaluar posibles causas por la reunión
  y análisis de la evidencia

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Tipos de estudios

• Estudios descriptivos (para generar hipótesis)
• Reporte de casos
• Estudios transversales (estudios de prevalencia)
  miden la exposición y la enfermedad al mismo
  tiempo
• Estudios ecológicos (estudios correlacionales)
  usan datos de grupos más que datos de individuos
• Esos datos no pueden ser usados para evaluar
  riesgos individuales
• Haciendo esto se comete falacia ecológica

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Tipos de estudios (cont.)

• Estudios analíticos (para probar hipótesis)
• Estudios experimentales
• Ensayos clínicos
• Estudios de campo
• Estudios de intervención
• Estudios observacionales
• Estudios casos-controles
• Estudios cohorte

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La clave para el tipo de estudio

• La clave en cualquier estudio epidemiológico es
  la definición de lo que constituye un caso y qué
  constituye una exposición
• Definiciones deberán ser exclusivas categóricas
• Fracaso para definir efectivamente una caso puede
  dar lugar a sesgo de misclasificación

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Fuentes de error en estudios epidemiológicos

• Misclasificación clasificación errónea del
  estatus de la enfermedad o de la exposición
• Variación aleatoria - azar

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Fuentes de error en estudios epidemiológicos

• Sesgo preferncias sistemáticas contruídas en la
  planeación del estudio
• Confusión ocurre cuando una variable es
  incluída en la planeación del estudio que está
  relacionada a la exposición y al resultado,
  conduciendo a falsas conclusiones
• Ejemplo juego y cáncer de pulmón
• Interacción o modificador de efecto ocurre
  cuando la magnitud de la asociación entre el
  resultado y la exposición difieren de acuerdo al
  nivel de una tercera variable
• El efecto puede ser nulificar o aumentar la
  asociación
• Ejemplo género y fractura de cadera modificado
  por edad

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Tablas de contingencia
Los hallazgos de muchos estudios epidemiológicos
pueden ser presentados en tablas 2 x 2
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Medidas de asociación de una tabla 2x2

• Estudio cohorte la medición del resultado es el
  riesgo relativo (o razón de riesgos o razón de
  tasas)
• En estudios cohorte se inicia con la exposición
  de interés y luego se dtermina la tasa de
  desarrollo de la enfermedad
• RR mide la probabilidad de tener la enfermedad si
  estás expuesto en relación a aquellos no
  expuestos.
• RR incidencia entre los expuestos/incidencia
  entre los no expuestos

RR a/(ab) c/(cd)
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Medidas de asociación de una tabla 2x2
Estudio caso-control el resultado medido es una
estimación del riesgo relativo o de la razón de
momios (probabilidad relativa)

• En un estudio de casos y controles, se inicia con
  el estatus de la enfermedad y luego se estima la
  exposición
• RR es estimado debido a que los pacientes son
  seleccionados sobre el estatus de la enfermedad y
  no podemos calcular la incidencia basada en
  exposición
• El estimado es la razón de momios (OR) o la
  probabilidad de tener la exposición si se tiene
  la enfermedad relacionado a aquellos que no
  tienen la enfermedad

RR OR a/c ad b/d
bc
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Riesgo atribuible o diferencia de riesgo

• En un estudio cohorte, podemos querer conocer el
  riesgo de enfermedad atribuible a la exposición
  en el grupo expuesto, esto es , la diferencia
  entre la incidencia de la enfermedad en el grupo
  expuesto y el grupo no expuesto (exceso de riesgo)

AR a/(ab) c/(cd)
AR 0 No hay asociación entre la exposición y
la enfermedad AR gt 0 Exceso de riesgo atribuible
a la exposición AR lt 0 La exposición lleva un
efecto protector
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Porcentaje del riesgo atribuible

• En un estudio cohorte, podemos querer conocer la
  proporción de la enfermedad que podría ser
  prevenida por eliminar la exposición en el grupo
  expuesto (fracción atribuible o fracción
  etiológica)

AR AR/a/(ab) x 100
Si la exposición es preventiva, calcule la
fracción preventiva
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Riesgo atribuible a la población

• En un estudio cohorte, podemos querer conocer el
  riesgo de la enfermedad atribuible a la
  exposición en la población en estudio completa o
  la diferencia entre la incidencia de la
  enfermedad en la población del estudio completa y
  la del grupo no expuesto

PAR (ac)/(abcd) c/(cd)
Para estimar PAR para una población más allá del
grupo en estudio, debemos conocer la prevalencia
de la enfermedad en la población total.
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Porcentaje del riesgo atribuible a la población

• En un estudio cohorte, podemos querer conocer la
  proporción de la enfermedad que podría ser
  prevenida eliminando la exposición en la
  población en estudio completa

PAR PAR/(ac)/(abcd) x 100
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Resúmen de cálculos del riesgo atribuible
29
Comparando riesgo relativos
Tasas de muerte ajustadas por edad por 100,000
Médicos Masculinos Británicos
Riesgo relativo (riesgo relativo, razón de
riesgo) Ie/In CaP 14.0 Enf.
Coronaria 1.6 Fumadores son 14 veces más
probable que desarrollen CaP que los no
fumadoresFumadores son 1.6 veces más probable
que desarrollen Enf. Coronaria que los no
fumadores
Tabaquismo es un más fuerte factor de riesgo para
Cáncer de pulmón que para enfermedad coronaria
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Comparando riesgos atribuibles
Tasas de muerte ajustadas por edad por 100,000
para Médicos Masculinos Británicos
Riesgo atribuible diferencia de riesgos, fracción
etiólógica) Ie- In CP 130 CHD 256 El
exceso de cáncer de pulmón atribuible a
tabaquismo es 130 per 100,000

El exceso de EC
atribuible a tabaquismo es 256 per 100,000
Si tabaquismo es causal, eliminar los cigarros
deberá salvar más fumadores de enfermedad
coronaria que de cáncer de pulmón
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Comparando porcentajes del riesgo atribuible
Tasa de muerte ajustada por edad por 100,000 para
médicos masculinos británicos
Riesgo atribuible(Ie-In)/Ie x 100 Ca pulmón
92 Enf. coronaria 38 Casi el 92 de los ca
de pulmón podrían ser eliminados si los fumadores
en este estudio, no fumaran Casi 38 de enf.
Coronaria podría ser eliminada si los fumadores
en este estudio, no fumaran
Si tabaquismo es causal, eliminado el uso de
cigarros se evitarían el doble de la proporción
de fumadores del ca de pulmón que de enfermedad
coronaria